謝清珍

【摘要】 目的 探討根因分析法（RCA）在臨床給藥護(hù)理不良事件中的應(yīng)用效果。方法 對(duì)2014年1～12月的30例給藥相關(guān)不良事件運(yùn)用根因分析法進(jìn)行分析， 制訂防范對(duì)策， 并進(jìn)行效果追蹤。結(jié)果 2015年

1～12月臨床給藥護(hù)理不良事件發(fā)生10例， 其中身份識(shí)別錯(cuò)誤僅發(fā)生1例。結(jié)論 應(yīng)用根因分析法確定根本原因， 制訂相應(yīng)防范對(duì)策， 提高了臨床給藥安全性。

【關(guān)鍵詞】 根因分析法；臨床給藥；護(hù)理不良事件

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.05.099

根因分析法（root cause analysis ， RCA）作為一種質(zhì)量管理模式， 其核心是一種基于團(tuán)體的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析法， 找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)并加以改善， 通過與同行從錯(cuò)誤中反思、學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗(yàn)， 可以做到改善流程、事前防范、多角度、多層次提出針對(duì)性預(yù)防措施[1]。各類護(hù)理不良事件中用藥錯(cuò)誤的發(fā)生頻數(shù)占首位[2-4]， 而用藥錯(cuò)誤后果復(fù)雜， 法律風(fēng)險(xiǎn)大。本院根據(jù)各臨床科室上報(bào)的在給藥治療中發(fā)生的護(hù)理不良事件（包括及時(shí)發(fā)現(xiàn)未形成事實(shí)的護(hù)理不良事件）采用根因分析法分析， 效果明顯， 匯報(bào)如下。

1 臨床資料

收集本院2014年1～12月上報(bào)的護(hù)理不良事件96例， 其中給藥相關(guān)不良事件共30例， 占31.25%， 發(fā)生頻數(shù)占首位。

2 方法與結(jié)果

2. 1 組建RCA小組 RCA小組成員由護(hù)士長1名， 高年資護(hù)士2名， 給藥不良事件當(dāng)值護(hù)士6名， 護(hù)士長為組長， 由護(hù)士長對(duì)其她成員進(jìn)行RCA相關(guān)知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)。

2. 2 查找根本原因 RCA小組成員對(duì)30例給藥不良事件進(jìn)行分類：輸液未結(jié)束， 提前拔針10例， 占33.33%；輸液滲漏6例， 占20.00%；用藥時(shí)間錯(cuò)誤4例， 占13.33%；忘皮下注射藥物， 少輸一袋液體3例， 占10.00%；藥物用錯(cuò)， 患者身份識(shí)別錯(cuò)誤3例， 占10.00%；用藥劑量錯(cuò)誤2例， 占6.67%；溶液結(jié)晶2例， 占6.67%。30例給藥護(hù)理不良事件發(fā)生者層級(jí)：進(jìn)修、實(shí)習(xí)生8人次， 占26.67%；N0-1（1年內(nèi)護(hù)士）

12人次， 占40.00%；N1-2（工作1年以上護(hù)師職稱以下護(hù)士）

6人次， 占20.00%；N2（護(hù)師職稱護(hù)士）3人次， 占10.00%；N3（中級(jí)職稱護(hù)士） 1人次， 占3.34%。

2. 3 確定根本原因

2. 3. 1 未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 ①未核對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行單或核對(duì)不仔細(xì)：調(diào)查結(jié)果顯示， 6例輸液未結(jié)束， 提前拔針， 其中2例由于臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單未及時(shí)掛到患者床頭；2例為N0-1層級(jí)護(hù)士聽家屬說輸液已完而拔針；2例為實(shí)習(xí)生聽到呼叫鈴聲見筐內(nèi)無液體就拔針了。忘皮下注射藥物， 少輸一袋液體， 用藥時(shí)間錯(cuò)誤， 用藥劑量錯(cuò)誤均為醫(yī)囑查對(duì)不嚴(yán)。②未核對(duì)患者身份：主要是遷床后致患者身份識(shí)別有誤4例。③未核對(duì)溶液的質(zhì)量：1例甘露醇有結(jié)晶而給患者輸入。

2. 3. 2 未嚴(yán)格落實(shí)巡視制度：輸液滲漏造成患兒手臂腫脹， 護(hù)士未及時(shí)巡視， 事先亦未做好家屬的宣教工作。

2. 3. 3 年輕護(hù)士責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)：30例護(hù)理不良事件中， 有26例當(dāng)事人為N2層級(jí)以下護(hù)士（包括實(shí)習(xí)生）， 占86.67%。

2. 4 干預(yù)方法

2. 4. 1 強(qiáng)化護(hù)士安全責(zé)任意識(shí) 通過護(hù)理不良事件分析、安全知識(shí)培訓(xùn)， 科內(nèi)對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件當(dāng)值護(hù)士據(jù)實(shí)寫出發(fā)生經(jīng)過， 護(hù)士長組織RCA小組成員討論并用魚骨圖分析， 制定防范措施， 同時(shí)在科室質(zhì)控會(huì)上統(tǒng)一傳達(dá)要求。每個(gè)季度對(duì)發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析， 提出改進(jìn)措施， 傳達(dá)并下發(fā)各科室。另外， 各科護(hù)士長加強(qiáng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全知識(shí)教育， 增加法律法規(guī)、核心制度的學(xué)習(xí)，

2. 4. 2 增加查對(duì)制度執(zhí)行情況的檢查頻度， 強(qiáng)化護(hù)士查對(duì)意識(shí) 護(hù)理部每月不定期下科室， 督導(dǎo)N2層級(jí)以下護(hù)士（包括實(shí)習(xí)生）在各個(gè)工作環(huán)節(jié)中查對(duì)制度的執(zhí)行情況， 護(hù)士長例會(huì)上通報(bào)督導(dǎo)結(jié)果， 并與個(gè)人績效掛鉤， 護(hù)士查對(duì)意識(shí)增強(qiáng)， 使查對(duì)成為一種習(xí)慣。

2. 4. 3 防止靜推藥物未注， 提前拔針 靜推藥物的瓶貼貼在輸液筐上， 在給患者輸液時(shí)， 告知患者和家屬今天有幾次推注藥物。修訂相關(guān)流程， 規(guī)范護(hù)理行為， 防止不良事件發(fā)生。

2. 4. 4 完善患者身份識(shí)別制度內(nèi)容和執(zhí)行流程 患者身份識(shí)別制度中， 增加了“至少兩種方法核對(duì)患者身份” [5]， 其中一定要核對(duì)患者床號(hào)和姓名。對(duì)于清醒患者， 護(hù)理人員核查其身份時(shí)采用反問式核對(duì)即一定要讓患者說出自己的床號(hào)和姓名， 護(hù)士再復(fù)述一遍， 防止患者未聽清而答應(yīng)護(hù)士， 造成錯(cuò)誤。住院患者全部佩戴腕帶， 護(hù)士通過核對(duì)腕帶信息來確認(rèn)患者身份。針對(duì)調(diào)床后發(fā)生的多起不良事件， 護(hù)士長制訂并完善了調(diào)床流程， 有效控制了患者身份搞錯(cuò)及其他不良事件的發(fā)生。

3 討論

3. 1 組織討論分析， 完善流程， 減少此類護(hù)理不良事件的發(fā)生 責(zé)成當(dāng)事人寫出不良事件發(fā)生的過程， 并采用魚骨圖進(jìn)行分析。護(hù)理部匯總后組織護(hù)士長和科室業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行討論分析， 從制度和執(zhí)行流程方面逐一排查， 找出制度是否可行、是否完善， 流程是否合理， 存在哪些缺點(diǎn)， 利用頭腦風(fēng)暴法解決問題， 制定有針對(duì)性的措施并組織落實(shí)。同時(shí)培養(yǎng)護(hù)理人員安全意識(shí)， 進(jìn)行安全知識(shí)教育， 加強(qiáng)護(hù)理核心制度的執(zhí)行， 尤其是護(hù)理查對(duì)制度， 養(yǎng)成查對(duì)習(xí)慣。對(duì)于分管患者責(zé)任護(hù)士認(rèn)真據(jù)實(shí)評(píng)估， 準(zhǔn)確懸掛各種警示標(biāo)識(shí)[6-9]。對(duì)于新修訂的相關(guān)規(guī)章制度、流程， 護(hù)理部不定期到科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查護(hù)士執(zhí)行情況并設(shè)置一定的獎(jiǎng)罰措施。匯總2015年1～12月共上報(bào)護(hù)理不良事件72例， 其中給藥不良事件10例， 遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于2014年同期內(nèi)護(hù)理給藥不良事件發(fā)生數(shù)30例。其中患者身份識(shí)別錯(cuò)誤， 2015年僅發(fā)生1例， 不良事件發(fā)生率明顯降低。

3. 2 護(hù)理糾紛和投訴減少， 患者滿意度提升 護(hù)理部加大對(duì)護(hù)理人員分層進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識(shí)、安全知識(shí)、藥物知識(shí)的培訓(xùn)， 邀請北京協(xié)和醫(yī)院的知名護(hù)理專家專門進(jìn)行醫(yī)患溝通技術(shù)的網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)， 護(hù)士安全防范意識(shí)增強(qiáng)了， 與患者進(jìn)行溝通注意了方法和技巧的運(yùn)用， 同時(shí)注意醫(yī)學(xué)術(shù)語的合理表述， 拉近了患者和護(hù)士的距離， 把一些護(hù)理不良事件消除在萌芽狀態(tài)[10-15]。

3. 3 購進(jìn)軟件， 打印醫(yī)囑執(zhí)行單并嚴(yán)格落實(shí) 護(hù)士站上醫(yī)囑打印系統(tǒng)， 隨時(shí)打印醫(yī)囑執(zhí)行單， 懸掛在患者床頭， 每執(zhí)行一項(xiàng)醫(yī)囑都要同患者或陪人說明白， 并簽名和時(shí)間， 患者起到監(jiān)督作用， 用藥錯(cuò)誤的不良事件明顯減少[16-18]。

臨床給藥護(hù)理不良事件中用根因分析法， 找出臨床給藥不良事件中的近端原因， 確定根本原因， 提出干預(yù)方法， 建立防范措施， 從而減少了護(hù)理不良事件的發(fā)生， 提高了臨床給藥的安全性。

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