禤昭銀 鐘志冰 陳宗武 何玲君

廣東省羅定市中醫(yī)院藥劑科，廣東羅定 527200

本院是廣東省先進(jìn)的中醫(yī)院，是省中醫(yī)院的協(xié)作醫(yī)院，在粵西地區(qū)有很高的聲譽(yù)，特別是在中藥方面更是龍頭單位，每月的中藥飲片處方都在3500～4500張。為規(guī)范中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，本研究隨機(jī)抽取了本院2014年上半年1800張中藥飲片處方，對(duì)不合格的中藥飲片處方按照《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》和2010年11月頒發(fā)的《中藥飲片處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取本院2014年1～6月每月的中藥飲片處方各300張，共1800張。抽取的處方覆蓋了本院各科室，具有一定的代表性。

1.2 方法

根據(jù)2010年版《中國(guó)藥典》《中藥飲片處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求，對(duì)所抽查的不合格中藥飲片處方、不合理用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 1800張中藥飲片處方分析結(jié)果

合格的中藥飲片處方是1710張，合格率為95%，不合格的中藥飲片處方是90張，不合格率為5%，其中門(mén)診60張，病房30張（表1）。

表1 1800張中藥飲片處方分析結(jié)果[n（%）]

2.2 90張不合格處方原因分析結(jié)果

不合格的處方中不規(guī)范的處方是53張，占58.89%，用藥不適宜的處方是37張，占41.11%（表2）。

表2 90張不合格處方原因分析結(jié)果

3 討論

3.1 90 張不合格處方原因分析

3.1.1 處方前記或后記不完整 有些手寫(xiě)處方，年齡多數(shù)只寫(xiě)“成”，有些電子處方由于是電腦自動(dòng)生成，缺少項(xiàng)目，醫(yī)生沒(méi)有補(bǔ)充完整，這明顯與《處方管理辦法》規(guī)定不相符，這樣會(huì)給審方的調(diào)劑工作人員帶來(lái)不便，不能確定飲片的劑量，在發(fā)藥時(shí)不能準(zhǔn)確地囑咐服法，造成患者超量或攝入的藥量不足，影響療效。處方后記主要是醫(yī)生在給患者開(kāi)具電子處方后忘記簽名，有的雖有簽名但與在藥學(xué)部門(mén)留樣的不相符，還有的處方中醫(yī)診斷不具體、有的還寫(xiě)成了西醫(yī)診斷（主要是個(gè)別的西醫(yī)生開(kāi)中藥處方）。

3.1.2 字體書(shū)寫(xiě)不清 本院90%的處方者都是電子處方，僅有個(gè)別是老中醫(yī)年紀(jì)大，不會(huì)使用電腦，所以用手寫(xiě)處方，從而出現(xiàn)字體書(shū)寫(xiě)潦草，一時(shí)難辨認(rèn)，給調(diào)劑造成不便，如杏仁與棗仁，桂枝與桔梗。

3.1.3 修改處不簽名 在一張?zhí)幏街杏捎卺t(yī)生開(kāi)具處方后發(fā)現(xiàn)重復(fù)用藥或修改飲片的劑量沒(méi)有簽名，這違反了《處方管理辦法》規(guī)定，降低處方的嚴(yán)謹(jǐn)性，也存在一定的醫(yī)療安全隱患。

3.1.4 缺少腳注 腳注是指示中藥調(diào)劑人員對(duì)該中藥的特殊調(diào)劑處理的一種方法，也是患者對(duì)該味中藥的一種特殊的煎服方法。腳注的有無(wú)既可影響藥效，也可發(fā)生藥物不良反應(yīng)。如馮艷[1]研究表明，砂仁的破碎程度和煎煮時(shí)間對(duì)煎液中揮發(fā)油含量有顯著影響，砂仁煎煮至20 min，其揮發(fā)油并未增加，而打碎、后下煎10 min是最適宜的湯煎藥法。另外，梁振權(quán)等[2]對(duì)937例中藥不良反應(yīng)個(gè)案進(jìn)行總結(jié)分析，因中藥的品種混亂、炮制、煎煮不當(dāng)?shù)仍蛞矔?huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，如烏頭類(lèi)藥物具有毒性，其主要成分——雙酯型烏頭堿經(jīng)水解轉(zhuǎn)變?yōu)閱熙バ蜑躅^堿類(lèi)成分,毒性減為雙酯型烏頭堿的1/200，所以需注明先煎。

3.1.5 藥味20味以上的 由于中藥處方講求組方嚴(yán)密，主次分明，配伍得法，藥少而精，療效確切；中藥配伍講求七情和合，方劑的組成則應(yīng)以符合“君、臣、佐、使”原則，合理配伍可以?xún)?yōu)化藥性和藥理，縮短療程，降低不良反應(yīng)的作用[3]，所以本院有8張的處方超過(guò)20味是不合理的，既增加了患者的負(fù)擔(dān)，又影響療效。

3.1.6 超劑量用藥 占不合理用藥的21.11%，有人認(rèn)為現(xiàn)在中藥飲片人工種植，生長(zhǎng)周期短，藥效不夠，只有超劑量才能達(dá)到療效[4]，如法半夏的標(biāo)準(zhǔn)用量是3～9 g[5]，但處方用了30 g；此外還有蒼術(shù)、黨參、黃芪等也超過(guò)了2010年版《中國(guó)藥典》的標(biāo)準(zhǔn)用量。

3.1.7 違反配伍禁忌 占不合格處方的3.33%，主要是違反了“十八反”中的半夏與烏頭、海藻與甘草。

3.1.8 用藥與診斷不符 占不合格處方的7.78%，主要是適應(yīng)證不適宜和遴選的藥物不適宜兩個(gè)方面，案例①：處方中醫(yī)診斷為骨痹（肝腎虧虛），處方開(kāi)具黨參、白術(shù)、茯苓、炙草、木香、砂仁、川楝子、元胡、厚樸可以健脾燥濕，理氣止痛，能治療脾胃不和引起的問(wèn)題，但與診斷“肝腎虧虛”不相符合；案例②：處方中醫(yī)診斷為痹證（氣滯血瘀），處方開(kāi)具生地黃、黃連、蒲公英、玄參、夏枯草、牡丹皮、黃芩、赤芍、大青葉、金銀花、浙貝母、細(xì)辛，從方中藥物的主要作用來(lái)說(shuō)只具有清熱解毒、涼血消癰、散結(jié)作用，可治療痰熱互結(jié)的瘰疬，而不是痹證（氣滯血瘀）的診斷；案例③：處方中醫(yī)診斷為中耳炎（肝膽濕熱），處方開(kāi)具扁豆、敗醬草、桑寄生、魚(yú)腥草、桑葉、田基黃、蓮葉，從方中藥物的主要作用來(lái)說(shuō)是以清解肺熱為主，故應(yīng)加清肝膽濕熱的中藥，如虎杖、溪黃草、梔子。

3.2 建議

藥劑科應(yīng)會(huì)同醫(yī)務(wù)科按照原衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[衛(wèi)醫(yī)管法（2010）28 號(hào)]的要求，制訂中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)具體細(xì)則[可參照北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）來(lái)制訂]。點(diǎn)評(píng)人員每月定期對(duì)醫(yī)院的中藥飲片的處方按細(xì)則認(rèn)真地點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)存在不合格的處方應(yīng)給予通報(bào)，各科主任務(wù)必反饋給當(dāng)事人，并責(zé)成督促當(dāng)事人及時(shí)糾正或改進(jìn)存在的問(wèn)題。

加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平。中藥處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范存在的原因大多由醫(yī)師的個(gè)人習(xí)慣、工作態(tài)度所致：醫(yī)師專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺，對(duì)相關(guān)中藥知識(shí)的學(xué)習(xí)不夠扎實(shí)，對(duì)中藥的性狀、用法不熟悉；醫(yī)院對(duì)處方書(shū)寫(xiě)不夠重視，考核力度不夠，沒(méi)有真正落實(shí)處方規(guī)范化書(shū)寫(xiě)管理[6]。因?yàn)樘幏绞怯勺?cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療診療過(guò)程中為患者開(kāi)具的醫(yī)療文書(shū)，并由藥師審核、核對(duì)和調(diào)配，可當(dāng)作患者的用藥憑證[7]，具有法律效力，關(guān)系到醫(yī)生和患者的切身利益。藥劑科應(yīng)會(huì)同醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期組織醫(yī)生和中藥調(diào)配人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《藥品管理法》《中國(guó)藥典》《中藥飲片處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》。中藥調(diào)制人員在工作中嚴(yán)格按“四查十對(duì)”和本院的《中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付規(guī)定》完成每一張?zhí)幏?，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及聯(lián)系處方醫(yī)生，確保處方用藥的合理和患者的用藥安全。

藥劑科可組織主管中藥師、中藥師參與處方點(diǎn)評(píng)和臨床處方用藥分析，因?yàn)樗帋熢谂R床醫(yī)學(xué)知識(shí)方面的局限性，導(dǎo)致在處方點(diǎn)評(píng)過(guò)程中出現(xiàn)藥師與醫(yī)師觀點(diǎn)不一致的現(xiàn)象，因此藥師只有不斷提高自身的專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平，充實(shí)臨床醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)，才能不斷提高處方點(diǎn)評(píng)的合理性及權(quán)威性，擴(kuò)大其效果[8]。增長(zhǎng)知識(shí)的同時(shí)加強(qiáng)審方的能力，更能及時(shí)判斷處方是否合格，確保處方的合理性和患者的安全用藥，既可充分發(fā)揮中藥的治療作用，又可解決群眾看病貴的問(wèn)題。

加強(qiáng)藥品自動(dòng)化信息服務(wù)。隨著電子處方的普及，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)把藥品信息與醫(yī)生處方聯(lián)系起來(lái)，當(dāng)醫(yī)生開(kāi)具處方時(shí)計(jì)算機(jī)會(huì)自動(dòng)提示相應(yīng)藥品配伍禁忌和藥物相互等信息，目前國(guó)內(nèi)已有此種軟件[9-11]。

[1]馮艷.不同煎藥煮條件對(duì)煎劑中砂仁揮發(fā)油含量的影響[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2008，6（6）：600-601.

[2]梁振權(quán)，王寧生.國(guó)內(nèi)醫(yī)藥學(xué)期刊報(bào)導(dǎo)的中藥不良反應(yīng)分析[J].中國(guó)中醫(yī)藥雜志，2000，25（1）：56.

[3]譚英.中藥處方合理用藥點(diǎn)評(píng)及方法探討[J].兵團(tuán)醫(yī)學(xué)，2008，18（4）：45-46.

[4]張有新.中藥劑量與療效的關(guān)系[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，9（4）：537-538.

[5]國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010：111.

[6]楊發(fā)成．1949張不合格中藥處方分析[J]．云南中醫(yī)中藥雜志，2009，30（7）：43-44.

[7]高強(qiáng)．處方管理辦法[Z]．衛(wèi)生部第53號(hào)部長(zhǎng)令.2007-02-14.

[8]池春茗，潘柳嬋.門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)工作中存在的問(wèn)題分析[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（21）：3598.

[9]盧榮志，肖若媚，黎穎然.門(mén)診處方不合理用藥分析及對(duì)策探討[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8（10）：784.

[10]王紅麗，劉現(xiàn)磊，馮彥.我院門(mén)診中草藥電子處方使用分析與評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（4）：161-163.

[11]李銳，李政.門(mén)診處方質(zhì)控3+3+3+1及三級(jí)質(zhì)控模式[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14（9）：91-93.