張益民

深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院外二科，深圳 518115

重型顱腦損傷患者極容易發(fā)生呼吸功能障礙，死亡率因此大幅提高。機(jī)械通氣是搶救重型顱腦損傷患者的重要手段，但其應(yīng)用臨床一直存在爭(zhēng)議[1-2]。近年來更多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在患者未出現(xiàn)呼吸衰竭前進(jìn)行機(jī)械通氣，以改善其腦缺氧狀態(tài)、糾正低氧血癥，用最低能量消耗獲得最大呼吸功能支持，幫助患者度過危險(xiǎn)期，提高搶救率，同時(shí)改善預(yù)后[3-4]。本研究選擇本院收治的74例重型顱腦損傷患者展開研究，探析早期機(jī)械通氣在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果及對(duì)預(yù)后影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年5月～2013年10月收治的顱腦損傷患者74例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。觀察組39例，男24例，女15例，年齡29～62歲，平均（44.3±4.8）歲。24例為交通意外致傷，10例為高空墜落致傷，5例為打擊傷。損傷類型：18例為腦挫裂傷，14例為顱內(nèi)血腫，6例為原發(fā)性腦干損傷，1例為彌漫性軸索損傷。對(duì)照組35例，男23例，女12例，年齡31～60歲，平均（44.5±4.4）歲。20例為交通意外致傷，12例為高空墜落致傷，3例為打擊傷。損傷類型：15例為腦挫裂傷，10例為顱內(nèi)血腫，6例為原發(fā)性腦干損傷，3例為彌漫性軸索損傷，1例為開放性顱腦損傷。兩組患者的性別、年齡、致傷原因及損傷類型等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①頭部有明確外傷史，且經(jīng)MRI或者CT檢查確診為重型顱腦損傷；②傷后2 h內(nèi)入院；③無嚴(yán)重復(fù)合傷；④GCS評(píng)分為3～5分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重胸外傷、頜面?zhèn)虎趪?yán)重臟器功能障礙。

1.4 方法

首先給予患者相應(yīng)手術(shù)治療及抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、止血、降顱壓、脫水等常規(guī)治療。對(duì)照組經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧，在患者出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣，觀察組則于患者入院夠立即進(jìn)行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣應(yīng)用指征：呼吸頻率＜10/min 或＞30/min，PaO2＜50 mm Hg 或＞60 mm Hg，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜200 mm Hg。 機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置：采取CA模式或者SIMV模式，潮氣量（VT）在 6～10 ml/kg；氧濃度（FiO2）為 40%～50%；呼吸頻率（R）14～18/min；每分鐘通氣量（MV）在 100～120 ml/kg；呼吸時(shí)間比（I∶E）為 1∶（1.2～2.0）；呼氣末正壓（PEEP）在 2～3 cm H2O；壓力支持（PSV）在 10～15 cm H2O。 撤離指征：VT＞250 ml；PaCO2＜50 mmHg；PaO2＞60 mm Hg；FiO2≤0.4；呼吸頻率＜25/min。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、致殘率、病死率、治療前與1周后神經(jīng)功能缺損情況。神經(jīng)功能缺損應(yīng)用改良愛丁堡斯堪的那維亞評(píng)分（SSS）[5]進(jìn)行判定：分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能缺損情況越嚴(yán)重，＜15分為輕度缺損，16～30分為中度缺損，＞30分為重度缺損。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、致殘率、病死率的比較

觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間為（92.6±32.1）h，明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）；致殘率為 38.5%（15/39），低于對(duì)照組的 60.0%（21/35）（P＜0.05）； 病死率為 12.8%（5/39），與對(duì)照組的14.3%（5/39）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、致殘率、病死率的比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后SSS評(píng)分的比較

觀察組治療前的SSS評(píng)分為（37.6±5.2）分，與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組的SSS評(píng)分1周后降低至（24.6±4.1）分，與治療前、對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組治療前后SSS評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組治療前后SSS評(píng)分的比較（分，±s）

組別 治療前 治療1周后 t值 P值觀察組（n=39）對(duì)照組（n=35）12.260 3.826 0.000 0.000 t值 P值37.6±5.2 36.9±5.0 0.589 0.558 24.6±4.1 32.3±5.6 10.856 0.000

3 討論

重型顱腦損傷患者最明顯的癥狀為呼吸障礙，發(fā)生率為50%～80%[6]，且容易進(jìn)一步引發(fā)低氧血癥，這是致殘、致死的重要原因。有研究表明，低氧血癥會(huì)加重患者組織缺氧、缺血，與患者的預(yù)后不良有重要聯(lián)系[7-8]，因此，在重型顱腦損傷患者治療過程中，積極糾正低氧血癥對(duì)改善其預(yù)后極為關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，兩組的神經(jīng)功能缺損情況均得到改善，但觀察組的改善幅度更大，提示觀察組的應(yīng)用效果更佳。此外，觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間為（92.6±32.1）h，比對(duì)照組短，致殘率為38.5%，低于對(duì)照組，原因在于早期機(jī)械通氣可迅速緩解患者顱內(nèi)壓升高，糾正低氧血癥，打斷患者腦部缺氧、缺血持續(xù)時(shí)間[9-10]，為搶救爭(zhēng)取時(shí)間，因此致殘率與對(duì)照組相比明顯降低，預(yù)后得到顯著改善。需要注意的是，為確保早期機(jī)械通氣效果，治療過程中還需保持患者頭顱清潔并予以正確的藥物治療，且參數(shù)設(shè)置應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況確定，提高機(jī)械通氣的針對(duì)性[11-12]。機(jī)械通氣過程中應(yīng)密切留意患者的血?dú)庵笜?biāo)，以調(diào)整通氣參數(shù)，促進(jìn)患者缺氧、缺血狀態(tài)的緩解。

綜上所述，早期機(jī)械通氣應(yīng)用于重型顱腦損傷患者可顯著降低致殘率，減輕患者的神經(jīng)功能缺損情況，對(duì)于改善預(yù)后意義重大，是救治顱腦損傷患者的有效措施。

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