巫桂兵++賈敘鋒++馮大雄

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.11.044

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）聯(lián)合小切口椎板開(kāi)窗減壓治療伴有脊髓或神經(jīng)根損傷癥狀的骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的臨床療效。方法 回顧性分析該院2013年9月—2015年1月收治的15例伴有脊髓或神經(jīng)根損傷癥狀的骨質(zhì)疏性壓縮骨折患者，先行小切口椎板開(kāi)窗解除脊髓及神經(jīng)根的壓迫，然后直視下經(jīng)椎弓根穿刺，完成PKP操作.術(shù)后以疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）及ASIS分級(jí)評(píng)定患者局部疼痛緩解及神經(jīng)功能的恢復(fù)情況。結(jié)果 15例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后患者腰背部疼痛緩解，神經(jīng)受壓及椎管狹窄癥狀消失，術(shù)中共2節(jié)椎體發(fā)生骨水泥滲漏，但未出現(xiàn)不適癥狀.15例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間9～24個(gè)月，平均（16±0.4）個(gè)月，術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低（P<0.05），末次隨訪時(shí)ASIS分級(jí)為：D級(jí)2例，E級(jí)13例。結(jié)論 PKP聯(lián)合小切口椎板減壓治療伴有脊髓或神經(jīng)根損傷癥狀的骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，能有效減輕局部疼痛癥狀，改善神經(jīng)功能.為該類患者提供了一種療效確切的選擇。

[關(guān)鍵詞] PKP，椎板開(kāi)窗；減壓；脊髓損傷；骨質(zhì)疏松性壓縮

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）04（b）-0044-03

Analysis of PKP and Lumbar Discherniation by Small Incision Discectomy in Treatment of Osteoporotic Vertebral Compression Fractures Patients with Spinal Cord or Nerve Root Injury

WU Gui-bing1， JIA Xu-feng2， FENG Da-xiong3

1.Department of Orthopedics， Hejiang Peoples Hospital， Hejiang， Sichuan Province， 646200 China；2.Department of Orthopedics， Jianyang Peoples Hospital， Jianyang， Sichuan Province， 641400 China；3.Department of Spine Surgery， Affiliated Hospital of Luzhou Medical College， Luzhou， Sichuan Province， 646000 China

[Abstract] Objective To study the clinical curative effect of lumbar discherniation by small incision discectomy in treatment of osteoporotic vertebral compression fractures patients with spinal cord or nerve root injury. Methods 15 cases of osteoporotic vertebral compression fractures patients with spinal cord or nerve root injury admitted and treated in our hospital from September 2013 to January 2015 were selected and were given the vertebral lamina fenestration with small incision and then finished the PKP operation， and the regional pain relief and recovery of nerve function of patients were evaluated by VAS and ASIS. Results 15 cases successfully finished the operation， and the pains in the back and waist of patients after operation were relieved and there were two cases with bone cement leakage but without discomfort symptoms， 15 cases were followed-up， and the follow time was between 9 months and 24 months，（16±0.4）months on average， and the VAS score in 1 week after operation and last follow-up obviously decreased compared with those before operation（P<0.05）， and the ASIS classification at final follow-up： 2 cases in D and 13 cases in E. Conclusion PKP and lumbar discherniation by small incision discectomy in treatment of osteoporotic vertebral compression fractures patients with spinal cord or nerve root injury can effectively relieve the regional pains symptoms and improve the nerve function， it provides the selection with definite curative effect for patients.

[Key words] PKP； Vertebral lamina fenestration； Decompression； Spinal cord injury； Osteoporotic vertebral compression

骨水泥椎體成形術(shù)是目前臨床治療椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的主要手段之一[1]，當(dāng)患者合并有脊髓或者神經(jīng)根受壓存在神經(jīng)功能障礙時(shí)，如何通過(guò)微創(chuàng)的術(shù)式，緩解患者的臨床癥狀，成為尚待探索的問(wèn)題。該研究回顧性分析2013年9月—2015年1月采用PKP聯(lián)合小切口椎板減壓治療伴有脊髓或神經(jīng)根損傷癥狀的骨質(zhì)疏松性壓縮骨折15例，療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的15例伴有脊髓或神經(jīng)根損傷癥狀的骨質(zhì)疏性壓縮骨折患者，其中男性9例，女性6例；患者年齡為55～76歲，平均年齡為（62±2.3）歲。損傷椎體：T12椎體3例、L1椎體4例、L2椎體2例、L3椎體4例、L4椎體2例。椎體壓縮高度為40%～80%，平均壓縮高度為57%。椎管占位情況：25%～ 50%為 8例，50%～75%為7例，75%以上1例。神經(jīng)損傷（ASIS分級(jí)）：A級(jí)為1例、B級(jí)為2例、C級(jí)為3例、D級(jí)為9例。手術(shù)距受傷時(shí)間為2～10 d，平均時(shí)間為（2.9±0.2）d。臨床表現(xiàn)均為局部頑固性疼痛合并有典型的脊髓受壓神經(jīng)根壓迫或椎管狹窄癥狀，均為單個(gè)椎體節(jié)段需要減壓[2]。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)消毒及麻醉后，取俯臥位，采用C型臂透視定位，確定要減壓的椎體。以該椎體棘突為中心，作后正中縱形切口，長(zhǎng)約3 cm，顯露棘突和椎板。然后開(kāi)窗減壓，切除黃韌帶，牽開(kāi)硬膜后暴露并保護(hù)相應(yīng)神經(jīng)根。暴露上位椎板中下份，下位椎板上份，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。用三關(guān)節(jié)咬骨鉗及骨刀去除上位椎板中下份至黃韌帶止點(diǎn)處、椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)約1/3，下位椎板上份，擴(kuò)大側(cè)隱窩，以椎板咬骨鉗修整適當(dāng)擴(kuò)大骨窗。以止血鉗鉗夾黃韌帶，神經(jīng)剝離器分離黃韌帶與硬膜囊、神經(jīng)根后，，以尖刀切除黃韌帶。用自制“L”型神經(jīng)根拉鉤牽引硬膜囊、神經(jīng)根，將后凸的椎體后上緣骨塊向前打壓復(fù)位。必要時(shí)可切開(kāi)相應(yīng)椎間盤(pán)纖維環(huán)，取出部分髓核組織后再行骨塊打壓復(fù)位。亦可行突出骨塊切除，并擴(kuò)大雙側(cè)側(cè)隱窩、神經(jīng)根出口，完成減壓減壓操作。然后在C型臂監(jiān)視下經(jīng)行PKP術(shù)進(jìn)行椎體強(qiáng)化治療，骨水泥注入過(guò)程中持續(xù)監(jiān)視，如懷疑有骨水泥向后方椎管內(nèi)滲漏，可直視下探查椎管，去除可能向后方滲漏的骨水泥，保證減壓的徹底性及防止繼發(fā)性壓迫形成[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），了解疼痛緩解情況；末次隨訪時(shí)對(duì)患者進(jìn)行ASIS脊髓損傷等級(jí)評(píng)價(jià)，同時(shí)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、隨訪椎體高度恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，手術(shù)前后VAS評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，ASIS分級(jí)比較采用KruskalWallis檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)比較，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

所有患者均順利完成手術(shù)，通過(guò)有限的椎板切除達(dá)到了徹底的椎管減壓（包括中央椎管、側(cè)隱窩及椎間孔），術(shù)中共2節(jié)椎體發(fā)生骨水泥滲漏，但未出現(xiàn)不適癥狀，通過(guò)減壓處未發(fā)現(xiàn)骨水泥向椎管內(nèi)滲漏現(xiàn)象及復(fù)位骨塊再突出現(xiàn)象，該次手術(shù)時(shí)間為80～120 min，平均（105±4）min，術(shù)中出血量為，50～320 mL，平均（120±13）mL；每個(gè)椎體注射骨水泥1.5～3.0 mL，平均（2±0.5）mL。所有患者切口均一期愈合。15例均全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～22個(gè)月，平均（16±0.4）個(gè)月。所有患者手術(shù)后2周在支具保護(hù)下下床活動(dòng)，均繼續(xù)予以抗骨質(zhì)疏松治療。

2.2 手術(shù)前后VAS 評(píng)分比較

所有患者腰背部疼痛以及脊髓、神經(jīng)受損癥狀均有不同程度改善，VAS 評(píng)分由術(shù)前的（8.9±1.2）分，術(shù)后24 h為（6.1±1.5）分，術(shù)后1周時(shí)的（3.4±0.8）分，術(shù)后1個(gè)月（3.0±0.9）分及末次隨訪時(shí)的（ 2.9±1.1）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 術(shù)后神經(jīng)功能及椎體高度恢復(fù)情況

麻醉清醒后下肢疼痛、麻木癥狀均消失，根據(jù)ASIS分級(jí)方法，至末次隨訪時(shí)D級(jí)2例，E 級(jí)13例。手術(shù)后復(fù)查X線片，傷椎體得到強(qiáng)化，形態(tài)、高度均較術(shù)前明顯恢復(fù)，隨訪中未發(fā)現(xiàn)骨折以及椎體原有的后凸畸形加重及丟失現(xiàn)象。

3 討論

目前因低能量的損傷導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的患者在臨床上逐漸增多，該類骨折主要好發(fā)于胸腰段。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）能很好的治療這類疾病。能使骨折穩(wěn)定，椎體力學(xué)強(qiáng)度恢復(fù)，從而有效防止椎體進(jìn)一步塌陷，并能緩解疼痛，促進(jìn)患者早日恢復(fù)康復(fù)訓(xùn)練，提高臨床預(yù)后[4]。該方法具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等，逐漸在各級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。

對(duì)于椎體嚴(yán)重壓縮和椎體爆裂骨折，可造成椎體后上緣進(jìn)入到椎管內(nèi)，出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀或神經(jīng)根壓迫癥狀的患者，采用非手術(shù)治療，患者臨床效果較差，癥狀改善甚微[5]，傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法是采用前路或后路手術(shù)將椎管內(nèi)的骨塊摘除并同時(shí)做椎弓根系統(tǒng)螺釘固定，患者如果骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重，同時(shí)，高齡患者，存在基礎(chǔ)疾病多，體弱難以承受如此大的手術(shù)創(chuàng)傷，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；骨質(zhì)疏松嚴(yán)重內(nèi)固定安裝困難，并且術(shù)后易出現(xiàn)松動(dòng)、斷裂，導(dǎo)致手術(shù)失敗率[6]。該研究嘗試將PKP聯(lián)合小切口椎板減壓術(shù)相結(jié)合的方法來(lái)治療這類骨折，應(yīng)用單純的小切口椎板減壓僅將相應(yīng)的椎板切除，兩側(cè)的椎間關(guān)節(jié)要保留下來(lái)，有利于病變椎體后上緣凸入椎管內(nèi)的骨塊向前打壓復(fù)位，解除硬膜囊的壓迫癥狀，如果復(fù)位困難則行骨塊切除。側(cè)隱窩及神經(jīng)根出口擴(kuò)大，有利于徹底減壓神經(jīng)根[7]。

該次觀察中15例均全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～22個(gè)月，平均（16±0.4）個(gè)月，所有患者手術(shù)后2周在支具保護(hù)下下床活動(dòng)，均繼續(xù)予以抗骨質(zhì)疏松治療。所有患者臨床癥狀得到；了不同程度改善。進(jìn)一步分析顯示，VAS 評(píng)分在由術(shù)前的、術(shù)后的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；根據(jù)ASIS分級(jí)，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片，骨折椎體得到強(qiáng)化，形態(tài)和高度較術(shù)前明顯恢復(fù)。對(duì)患者隨訪期間，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)骨折椎體原有的后凸畸形及丟失現(xiàn)象加重，有效緩解椎管狹窄神經(jīng)癥狀，恢復(fù)了正常生活。該手術(shù)方法操作簡(jiǎn)單，可以在直視下經(jīng)椎弓根穿刺，探查椎管，提高了準(zhǔn)確性高，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)成功率。因此PKP聯(lián)合小切口椎板開(kāi)窗減壓治療伴有脊髓或神經(jīng)根損傷癥狀的骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的患者，最少創(chuàng)傷的改善了患者的臨床癥狀，促進(jìn)了患者的早日康復(fù)。

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（收稿日期：2017-01-16）