徐秀菊++王功朝++孫方圓

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.09.132

[摘要] 目的 探討方兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的護(hù)理配合。 方法 方便選擇2011年6月—2016年12月就診于該院的140例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者為研究對象，所有患者均有剖宮產(chǎn)史。隨機(jī)雙盲法平均分配為觀察組以及對照組。觀察組患者進(jìn)行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)治療，并給予系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，對照組患者給予常規(guī)治療護(hù)理，觀察患者的治療及護(hù)理效果。結(jié)果 觀察組70例患者均得到有效治療，其中術(shù)中出血量平均為（157.2±11.6）mL，術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為4.29%（3/70），均明顯優(yōu)于對照組患者（P<0.05）；觀察組護(hù)理后焦慮及抑郁評分平均分別為（21.5±3.3）分和（20.2±2.9）分，較對照組改善顯著（P<0.05）。結(jié)論 給予兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)患者系統(tǒng)性的護(hù)理干預(yù)，能夠有效減少患者的出血量，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)；兇險(xiǎn)性前置胎盤；胎盤植入

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）03（c）-0132-04

Nursing of Temporary Balloon of the Abdominal Aorta in the Dangerous Placenta Previa and Placental Implantation Caesarean Section

XU Xiu-ju1， WANG Gong-chao1， SUN Fang-yuan2

1.School of Nursing， Shandong University， Jinan， Shandong Province， 250012 China；2.Department of Obstetrics， Shandong Provincial Hospital， Jinan， Shandong Province， 250012 China

[Abstract] Objective To discuss the nursing cooperation of temporary balloon of the abdominal aorta in the dangerous placenta previa and placental implantation caesarean section. Methods Convenient selection 140 cases of patients with dangerous placenta previa diagnosed in our hospital from June 2011 to December 2016 were selected as the research objects and all patients had the caesarean section history and randomly divided into two groups， the observation group were treated with temporary balloon of the abdominal aorta and were given the systematic nursing intervention， while the control group were given the routine treatment and nursing， and the treatment and nursing effect of patients were observed. Results The 70 cases in the observation group were effectively treated， and the intraoperative bleeding amount and incidence rate of deep venous thrombosis after operation were respectively（157.2±11.6）mL and 4.29%（3/70）， which were obviously better than those in the control group（P<0.05）， after nursing， the anxiety and depression scores in the observation group were respectively（21.5±3.3）scores and（20.2±2.9）scores（P<0.05）， and the improvement was obvious compared with that in the control group（P<0.05）. Conclusion The systematical nursing intervention in patients with temporary balloon of the abdominal aorta in the dangerous placenta previa and placental implantation caesarean section can effectively reduce the bleeding amount of patients and prevent the occurrence of complications， which is conducive to the recovery of patients.

[Key words] Temporary balloon of the abdominal aorta； Dangerous placenta previa； Placental implantation

臨床實(shí)驗(yàn)表明對兇險(xiǎn)性前置胎盤患者行血管介入治療，一方面不僅能夠維持子宮的完整性，更重要的可以明顯減少出血量，保障母嬰的安全，是臨床較為安全有效的治療方式[1]。臨床護(hù)理工作中對兇險(xiǎn)性前置胎盤患者有術(shù)中大出血可能的應(yīng)進(jìn)行全面的術(shù)前評估，做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。術(shù)前需要與麻醉科、介入科、輸血科、重癥監(jiān)護(hù)室及新生兒科進(jìn)行溝通，必要時(shí)聯(lián)系泌尿外科等多科室進(jìn)行醫(yī)療會(huì)診[2]，充分評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，并做好孕婦及家屬的心理疏導(dǎo)工作?，F(xiàn)回顧分析2013 年1 月—2016年12月該院收治的140例兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者的臨床資料，總結(jié)護(hù)理干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取140例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者作為研究對象，所有患者均有剖宮產(chǎn)史。觀察組患者該次妊娠與上次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔為1～6年，平均時(shí)間為（4.7±2.2）年。年齡在22～44歲范圍內(nèi)，平均（34.2±4.5）歲，孕周31～39周。對照組患者該次妊娠與上次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔為1～5年，平均時(shí)間為（4.6±2.0）年。年齡在22～42歲范圍內(nèi)，平均（34.0±4.3）歲，孕周32～39周。組間一般基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者給予常規(guī)期待治療。觀察組全部患者行3～25 d期待治療。待胎兒發(fā)育成熟后行磁共振檢查確定胎盤植入的范圍及程度，共同討論制定手術(shù)治療方案。介入科醫(yī)生在剖宮產(chǎn)術(shù)前對患者進(jìn)行右側(cè)股動(dòng)脈的穿刺，置入5F導(dǎo)管達(dá)到腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端的腹主動(dòng)脈，在明確球囊位于良好的位置后，產(chǎn)科醫(yī)生方可開始剖宮產(chǎn)手術(shù)。胎兒娩出過程中，介入科醫(yī)生將10～16 mL生理鹽水注入球囊內(nèi)，保持球囊的充盈狀態(tài)，將腹主動(dòng)脈的血液阻斷。剖宮產(chǎn)結(jié)束后，將球囊導(dǎo)管拔除，包扎股動(dòng)脈的穿刺部位并進(jìn)行沙袋加壓處理。術(shù)后囑按摩雙下肢，24 h后給予低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

1.3 護(hù)理方法

對照組患者給予常規(guī)的入院宣教、心理護(hù)理等，觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上給予護(hù)理干預(yù)措施，具體如下。

1.3.1 術(shù)前 ①病情觀察。嚴(yán)密觀察孕婦陰道流血的量及性狀，準(zhǔn)確估算出血量。加強(qiáng)夜間巡視，以免睡眠中發(fā)生大出血。嚴(yán)禁做陰道或肛門的各項(xiàng)檢查，減少出血。②用藥護(hù)理。保胎過程中，要及時(shí)應(yīng)用硫酸鎂或者鹽酸利托君注射液來抑制宮縮，減少陰道流血量。在使用各種藥物前，耐心地向患者解釋藥物機(jī)制、作用及不良反應(yīng)，取得患者理解和配和。輸液中注意巡查，觀察硫酸鎂和鹽酸利托君的引起的震顫、血壓降低、一過性血糖升高等不良反應(yīng)。③心理護(hù)理。前置胎盤常為無誘因發(fā)病，加之反復(fù)又突發(fā)的陰道流血，常常會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼、緊張等一系列不良情緒，因此護(hù)理人員應(yīng)做好孕產(chǎn)婦的心理護(hù)理，詳細(xì)講解期待治療與介入治療的意義與重要性，給予心理疏導(dǎo)與生活指導(dǎo)，幫助患者建立治療的信心和勇氣，保持平和的心態(tài)接受治療和護(hù)理。④完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。備好各種手術(shù)用物、血制品、急救用物等。囑孕婦術(shù)前6 h 禁飲食，術(shù)晨測量生命體征，備皮留置三腔尿管，建立雙路靜脈通道。

1.3.2 術(shù)中的護(hù)理 平車送至放射科進(jìn)行介入手術(shù)時(shí)，應(yīng)密切觀察孕婦生命體征，建立心電監(jiān)護(hù)，按時(shí)觀察雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，表皮溫度，適時(shí)與孕婦溝通交流，緩解其緊張情緒。送入手術(shù)室時(shí)，巡回護(hù)士更應(yīng)加強(qiáng)對生命體征、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及術(shù)中出血的觀察，術(shù)中積極配合協(xié)調(diào)，確保剖宮產(chǎn)時(shí)腹主動(dòng)脈球囊充盈，充分阻斷腹主動(dòng)脈血流，以保證手術(shù)順利進(jìn)行，并把握阻斷60 min 的時(shí)限，必要時(shí)定期開放。尤其注意術(shù)中尿量。當(dāng)預(yù)置腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管上移，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，充盈的球囊會(huì)阻斷腎動(dòng)脈的開口處，導(dǎo)致雙腎血流阻斷，而造成急性腎衰。因此，密切監(jiān)測術(shù)中尿量具有十分重要的意義。當(dāng)患者尿量<30 mL/h時(shí)，應(yīng)考慮球囊是否阻斷雙側(cè)腎血流。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 ①常規(guī)護(hù)理 術(shù)后24 h 行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化同時(shí)觀察產(chǎn)婦的意識(shí)、面色及精神狀態(tài)。保持各種管道通暢，注意觀察子宮（ 或殘留子宮） 收縮情況，尤其陰道出血量及形狀，準(zhǔn)確記錄24 h 出入量。②穿刺點(diǎn)局部護(hù)理 穿刺部位用彈力膠布行加壓包扎，并將1 kg 砂袋放置于穿刺部位，加壓2～3 h，避免砂袋移位。患者穿刺側(cè)肢體保持伸直制動(dòng)6～8 h，避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作，避免穿刺點(diǎn)出血。嚴(yán)密監(jiān)測穿刺點(diǎn)滲血、術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、感覺、運(yùn)動(dòng)功能，定時(shí)檢查足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，24 h后患者可下床活動(dòng)。③引流管護(hù)理。引流管進(jìn)行標(biāo)記，妥善固定，密切觀察引流液的量及性狀，按時(shí)檢查各管路有無扭曲、受壓、折疊、脫出情況，以保證有效引流。④飲食護(hù)理：術(shù)后根據(jù)產(chǎn)婦腸蠕動(dòng)恢復(fù)的情況，給予耐心、具體的飲食指導(dǎo)。逐步過渡到普食，盡量少量多餐。多進(jìn)食富含高蛋白、高熱量且易消化的清淡食物，囑患者多飲水，促進(jìn)造影劑與毒素的排出，增強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力和抵抗力。⑤膀胱損傷的觀察及護(hù)理 穿透性胎盤植入患者，植入深達(dá)膀胱，在下推膀胱返折腹膜時(shí)， 發(fā)現(xiàn)膀胱上拉與子宮下段粘連致密，膀胱后壁損傷，即行膀胱修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后保留尿管7～14 d，必要時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗，嚴(yán)密觀察尿液的量及性狀。⑥深靜脈血栓護(hù)理 DVT（深靜脈血栓形成） 為產(chǎn)科剖宮產(chǎn)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率約為0.5%。 靜脈血栓形成與血流淤滯， 血液高凝和靜脈內(nèi)膜報(bào)傷等因素有關(guān). 妊娠期的高凝狀態(tài)、術(shù)后長時(shí)間臥床血流緩慢以及介入術(shù)后血管壁損傷更易形成深靜脈血栓。因此囑產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后盡早下床活動(dòng)，合并高危因素的產(chǎn)婦應(yīng)應(yīng)適當(dāng)抬高下肢，臥床時(shí)應(yīng)行踝泵運(yùn)動(dòng)或用氣壓泵。研究指出應(yīng)用氣壓泵能夠改善機(jī)體的下肢微循環(huán)，有效增加腘動(dòng)脈的血流量，使DVT發(fā)病率降至10%～20%。對存在高危因素的產(chǎn)婦，24 h后給予低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成并穿著彈力襪增加靜脈回流。⑦并發(fā)癥防治的護(hù)理：由于剖宮產(chǎn)手術(shù)與介入術(shù)的雙重創(chuàng)傷，加之孕婦長期臥床保胎、產(chǎn)前頻繁出血等導(dǎo)致抵抗力低下，又是被動(dòng)體位，術(shù)中大量出血導(dǎo)致的血容量不足，容易發(fā)生壓瘡；護(hù)士應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身活動(dòng)并配合醫(yī)生的治療，幫助產(chǎn)婦及家屬減輕緊張焦慮情緒。術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察患者的體溫變化，嚴(yán)格按醫(yī)囑使用抗生素，保持刀口敷料清潔干燥，預(yù)防刀口感染。⑧心理護(hù)理措施：針對需子宮切除的病情危重患者，要進(jìn)行保護(hù)性干預(yù)。術(shù)后暫時(shí)隱瞞病情，避免患者焦慮過度影響恢復(fù)。將該院治愈成功的病例告知患者，以減輕其焦慮、憂郁感，使其可以更好地配合臨床治療，增強(qiáng)治愈的信心，提高治療依從性。

1.4 護(hù)理觀察指標(biāo)

觀察患者的術(shù)中出血量、術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率及焦慮抑郁評分。其中焦慮評分根據(jù)SAS量表，抑郁評分根據(jù)SDS量表進(jìn)行評價(jià)，滿分為100分，得分越高，程度越嚴(yán)重[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對獲得資料進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，并用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示用χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組70例患者均得到有效治療，術(shù)中出血量平均（157.2±11.6）mL，術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率為4.29%（3/70），對照組患者術(shù)中出血量平均（253.2±20.3）mL，術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率為17.14%（12/70），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組護(hù)理后焦慮及抑郁評分為（21.5±3.3）分和（20.2±2.9）分，顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

兇險(xiǎn)型前置胎盤（PPP）由Cbattopadhyay首次提出的。胎盤植入在兇險(xiǎn)性前置胎盤中的發(fā)生率約為40%～50%，其中包括人工流產(chǎn)、刮宮、子宮肌瘤切除術(shù)后等，均歸此類[4-7]。目前更多學(xué)者建議將既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠時(shí)胎盤附著于原子宮切口部位稱為兇險(xiǎn)性前置胎盤。近年來，剖宮產(chǎn)率不斷增加，導(dǎo)致兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率顯著升高，而兇險(xiǎn)性前置胎盤極易合并胎盤植入，行剖宮產(chǎn)術(shù)中常常會(huì)導(dǎo)致不可控的嚴(yán)重大出血，使子宮切除的機(jī)率大大增加，嚴(yán)重時(shí)威脅著孕產(chǎn)婦的健康和安全。兇險(xiǎn)型前置胎盤的高胎盤植入率和產(chǎn)后大出血是其兇險(xiǎn)性的主要表現(xiàn)，直接威脅到母嬰安全[8-9]。對兇險(xiǎn)性前置胎盤患者行血管介入治療，一方面不僅能夠維持子宮的完整性，更重要的可以明顯減少出血量，保障母嬰的安全，是臨床較為安全有效的治療方式。對前置胎盤患者，應(yīng)積極進(jìn)行產(chǎn)前檢查，早發(fā)現(xiàn)早診斷，做出及時(shí)正確的處理。對兇險(xiǎn)性前置胎盤有充分認(rèn)識(shí)和足夠重視，選擇合適方法積極治療，盡量延長孕周并減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，提高圍產(chǎn)兒的存活率。

兇險(xiǎn)性前置胎盤治療全程都離不開護(hù)理人員的積極參與，通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，術(shù)前充分的準(zhǔn)備、臨床各科室的協(xié)作及密切系統(tǒng)的術(shù)后護(hù)理，能夠有效保證患者的治療效果。術(shù)前進(jìn)給予患者心理護(hù)理，能夠有效減輕孕產(chǎn)婦的不良情緒，做好病情觀察及用藥護(hù)理，有助于降低出血及感染風(fēng)險(xiǎn)，為治療的順利實(shí)施提供有效保障。術(shù)后嚴(yán)密觀察，做好各種管道護(hù)理，積極預(yù)防藥物不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，加快產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

該次研究選擇2011年6月—2016年12月就診于該院的140例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者為研究對象，所有患者均有剖宮產(chǎn)史。隨機(jī)雙盲法平均分配為觀察組以及對照組。觀察組患者進(jìn)行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)治療，并給予系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，對照組患者給予常規(guī)治療護(hù)理，觀察患者的治療及護(hù)理效果。結(jié)果顯示觀察組術(shù)中出血量平均為（157.2±11.6）mL，術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為4.29%（3/70），均明顯優(yōu)于對照組患者（P<0.05）；觀察組護(hù)理后焦慮及抑郁評分平均分別為（21.5±3.3）分和（20.2±2.9）分，較對照組改善顯著（P<0.05）。蔡斯佳[10]在研究中選取15例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者分別進(jìn)行腹主動(dòng)脈球囊阻斷治療及常規(guī)治療。發(fā)現(xiàn)觀察組護(hù)理滿意度高達(dá)100.00%，明顯高于對照組，同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率也低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該次研究與臨床相關(guān)研究存在高度一致性，充分證實(shí)該次研究的真實(shí)可靠性。同時(shí)該研究納入病例樣本數(shù)多，獲取數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、可靠性要高于該臨床研究，具有一定的臨床指導(dǎo)應(yīng)用意義。

綜上所述，在兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的治療中，系統(tǒng)性的護(hù)理干預(yù)，能夠有效減少患者的出血量，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者的恢復(fù)。

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（收稿日期：2017-01-20）