梁敏瓊++胡婉妮++楊文嫻

[摘要]目的 探討集束化護(hù)理干預(yù)在ICU老年患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）中的應(yīng)用效果。方法 選擇2015年8月～2016年11月我院ICU收治的老年患者79例，并按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=39）和觀察組（n=40）。對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上采用集束化護(hù)理。比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、總住院時(shí)間、VAP發(fā)生率和病死率。結(jié)果 觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間[（15.5±4.6）d]、ICU入住時(shí)間[（17.4±6.3）d]和總住院時(shí)間[（23.3±7.1）d]均短于對(duì)照組[（20.1±5.8）、（22.6±6.4）、（34.6±6.9）d]，觀察組VAP發(fā)生率（27.5%）、病死率（15.0%）低于對(duì)照組（53.8%、48.7%），以上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在ICU老年患者VAP疾病治療中，集束化護(hù)理干預(yù)可以有效地縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，降低VAP發(fā)生率和病死率，促進(jìn)病情康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；重癥醫(yī)學(xué)；老年；集束化護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R472.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）04（c）-0182-03

[Abstract]Objective To investigate the application effect of cluster nursing intervention on ventilator associated pneumonia（VAP） in ICUelderly patients.Methods 79 cases of ICU elderly patients in our hospital from August 2015 to November 2016 were selected and divided into control group （n=39） and observation group （n=40） according to the random number table method.Patients in the control group were given routine nursing care，while patients in the observation group were given the cluster nursing on the basis of control grou.The mechanical ventilation time，ICU stay，total hospital stay，the incidence of ventilator-associated pneumnia and mortality of two groups were compared.Results The mechanical ventilation time，ICU stay，total hospital stay in the observation group [（15.5±4.6），（17.4±6.3），（23.3±7.1）d] were shorter than that in the control group [（20.1±5.8），（22.6±6.4），（34.6±6.9）d]. The incidence of ventilator-associated pneumnia and mortality of the observation group （27.5%，15.0%） were shorter than that in the control group （53.8%，48.7%）.All the the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion In the treatment of elderly ICU patients with VAP disease，the cluster nursing intervention can effectively shorten the mechanical ventilation time，hospitalization time，reduce the incidence of VAP and mortality，and promote the recovery of the patients.

[Key words]Ventilator-associated pneumnia；ICU；Elderly；Cluster nursing

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-associated pneumnia，VAP）是臨床上需建立人工氣道并行機(jī)械通氣治療時(shí)出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生原因主要是殘留在導(dǎo)管氣囊上的各種內(nèi)分泌物及其大量滋生的細(xì)菌進(jìn)入患者下呼吸道，繼而引發(fā)肺部組織炎癥，其發(fā)生率為16%～40%，導(dǎo)致撤機(jī)困難，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至發(fā)生機(jī)械通氣失敗，患者病死率較高[1-6]。我院ICU病房常年接收各種疾病引發(fā)的重癥疾病，VAP發(fā)生病例常見，為此我院加強(qiáng)護(hù)理技能探索，擬實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)方式改善VAP的發(fā)生、發(fā)展情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年8月～2016年11月我院ICU收治的老年患者79例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②接受人工氣道和（或）機(jī)械通氣>48 h；③家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已出現(xiàn)肺部感染者；②病情危重，預(yù)計(jì)48 h死亡者；③臨床資料不完整者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=39）和觀察組（n=40），本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組男性23例，女性16例；年齡在62～94歲，平均（72.6±5.3）歲；原發(fā)病：外科疾病術(shù)后8例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病3例，呼吸系統(tǒng)疾病16例，心血管系統(tǒng)疾病12例。觀察組男性24例，女性16例；年齡在64～92歲，平均（72.1±5.0）歲；原發(fā)?。和饪萍膊⌒g(shù)后7例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病3例，呼吸系統(tǒng)疾病17例，心血管系統(tǒng)疾病13例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，具體如下。①實(shí)施無(wú)菌操作。護(hù)理人員在接觸患者前，務(wù)必每次使用快速手消毒劑或者執(zhí)行嚴(yán)格的洗手程序；②每隔30 min吸痰1次或者根據(jù)情況按需吸痰；③根據(jù)氣囊壓力的定時(shí)監(jiān)測(cè)情況，確保壓力在25.1～30.1 cmH2O；④根據(jù)患者情況，選取合適口腔護(hù)理液對(duì)患者實(shí)施定期性的口腔護(hù)理；⑤定期為患者拍背，注意力度適當(dāng)；⑥協(xié)助患者定期翻身，注意做好翻身前的溝通；⑦實(shí)施嚴(yán)格的呼吸機(jī)管道管理，每隔1周應(yīng)該更換新的呼吸機(jī)管道，并及時(shí)地更換呼吸機(jī)管路內(nèi)積聚的過多冷凝水。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用集束化護(hù)理干預(yù)。①抬高床頭。將患者的床頭抬高30°～45°以避免進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)出現(xiàn)誤吸、細(xì)菌移植等情況；②呼吸道濕化。護(hù)理人員每天應(yīng)該定期觀察濕化器內(nèi)水量深度情況，并適時(shí)添加滅菌注射用水，更換溫濕交換裝置，1次/周；③預(yù)防深靜脈血栓的形成。實(shí)施被動(dòng)肢體活動(dòng)，2次/d；注意患者肢體保暖，避免由于冷刺激引發(fā)的靜脈痙攣和血流淤積；定期更換患者體位；④預(yù)防消化性潰瘍的發(fā)生。實(shí)施長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣治療時(shí)，應(yīng)插入鼻胃管，以引流過多的胃酸；選取合適的質(zhì)子泵抑制劑、質(zhì)子消化道黏膜保護(hù)劑等藥物，以保護(hù)患者的胃腸道；實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.3觀察指標(biāo)

①機(jī)械通氣時(shí)間；②ICU入住時(shí)間；③總住院時(shí)間；④VAP發(fā)生率：VAP的發(fā)生應(yīng)符合以下其中1個(gè)條件[7]，a.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高；b.體溫>37.5℃，并存在膿性呼吸道分泌物；c.下呼吸道分泌物中可以分離出新病原體；d.肺實(shí)變體征和（或）濕性音；⑤病死率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間和總住院時(shí)間的比較

觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、ICU入住時(shí)間和總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者VAP發(fā)生率和病死率的比較

觀察組VAP發(fā)生率、病死率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

VAP易感人群是老年人，主要是因?yàn)樵撊后w患者年齡增長(zhǎng)的同時(shí)，其組織器官出現(xiàn)老化，臟器功能發(fā)生減退，尤其是胸腺退化萎縮，減少胸腺素，B和T淋巴細(xì)胞功能受損，免疫功能降低。當(dāng)老年人呼吸器官老化、纖毛運(yùn)動(dòng)力減弱、肺泡和支氣管組織彈力下降時(shí)，就不容易排除呼吸道分泌物，造成淤積，繼而使細(xì)菌滋生和感染，此外機(jī)械通氣治療時(shí)的侵襲性操作使老年患者更容易出現(xiàn)VAP[8-11]。ICU病房收治的重癥患者，尤以老年人居多，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)有助于挽回患者性命，提高生存質(zhì)量。集束化護(hù)理是美國(guó)健康研究所提出的一個(gè)健康理念，它融合當(dāng)前正確的循證思想，護(hù)理操作環(huán)節(jié)均經(jīng)過辨證，是提高更優(yōu)執(zhí)行力、依從性的一項(xiàng)護(hù)理醫(yī)療服務(wù)[12-16]。傳統(tǒng)護(hù)理在預(yù)防老年患者VAP時(shí)主要集中在討論及評(píng)價(jià)單一的預(yù)防措施，但是VAP發(fā)病過程相對(duì)復(fù)雜，且老年人為高危人群，單一預(yù)防措施在老年人群體中的應(yīng)用效果不佳，而集束化護(hù)理集合了一系列的護(hù)理干預(yù)正確的、具有循證基礎(chǔ)的措施，每個(gè)因素均經(jīng)臨床證實(shí)可以改善患者結(jié)局，這些措施共同實(shí)施要比單一執(zhí)行的效果更佳，更能提高患者結(jié)局。集束化護(hù)理更強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的、持續(xù)性的護(hù)理策略，摒棄間斷的或者只能選擇其中某些措施來執(zhí)行的錯(cuò)誤理念，所以可以大大提高護(hù)理質(zhì)量，降低VAP的發(fā)生率、病死率。此外，集束化護(hù)理是一種作為主動(dòng)預(yù)防措施引入ICU，它不同于傳統(tǒng)的被動(dòng)干預(yù)措施，在預(yù)防VAP發(fā)生時(shí)具有顯著效果。本文觀察組加強(qiáng)集束化護(hù)理干預(yù)，其中抬高床頭30°～45°能預(yù)防誤吸、胃內(nèi)容物反流，且能下移膈肌，有助于改善呼吸、通氣功能；每日喚醒可以顯著地縮短機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)和ICU住院時(shí)間，降低VAP發(fā)生率；老年人在治療期間，由于使用抗生素、禁食等會(huì)使患者出現(xiàn)腸道屏障功能障礙以及細(xì)菌移位，并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，因而集束化護(hù)理措施集中預(yù)防消化性潰瘍的發(fā)生能夠降低VAP的發(fā)生率；機(jī)械通氣治療時(shí)，患者由于多次靜脈采血、長(zhǎng)時(shí)間臥床等容易發(fā)生深靜脈血栓，集束化護(hù)理中通過下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防措施和其他呼吸機(jī)集束措施的合并應(yīng)用，有助于降低VAP的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組老年患者的機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、ICU入住時(shí)間、住院總時(shí)間、VAP發(fā)生率和病死率方面均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示集束化護(hù)理干預(yù)的效果確切。

綜上所述，在ICU老年患者VAP疾病治療中，集束化護(hù)理干預(yù)可以有效地縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，降低VAP發(fā)生率和病死率，促進(jìn)病情康復(fù)。

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（收稿日期：2017-03-16 本文編輯：馬 越）