柯道++姚為學(xué)++周寧++蘇耿

[摘要]目的 探討影響百草枯中毒患者預(yù)后的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，為臨床及時(shí)評(píng)估臨床結(jié)局和救治提供依據(jù)。方法 選取2014年5月～2016年6月我院急救中心收治的86例急性百草枯中毒患者，其中死亡組52例，存活組34例。分析服藥劑量、洗胃時(shí)間、首次血液灌流時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）與患者預(yù)后的關(guān)系，采用多元逐步Logistic 回歸分析確定影響患者預(yù)后的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，并通過ROC曲線評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)評(píng)價(jià)患者預(yù)后的價(jià)值。結(jié)果 兩組的服藥劑量、洗胃時(shí)間及WBC計(jì)數(shù)、SCr、BUN、ALT、CK-MB水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Logistic回歸分析顯示，服藥劑量和APACHEⅡ評(píng)分對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估影響較大；APACHEⅡ評(píng)分越高，死亡率越高；不同時(shí)間點(diǎn)的APACHEⅡ評(píng)分對(duì)患者死亡評(píng)估具有顯著性差異（P<0.05）；服藥劑量、APACHEⅡ評(píng)分及兩者聯(lián)合評(píng)價(jià)的曲線下面積分別為93.4%、94.5%、96.7%。結(jié)論 服藥劑量、APACHEⅡ評(píng)分可作為評(píng)估百草枯中毒患者預(yù)后及疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)，兩者聯(lián)合對(duì)評(píng)估預(yù)后意義更大。

[關(guān)鍵詞]百草枯；中毒；預(yù)后；風(fēng)險(xiǎn)因素；APACHEⅡ評(píng)分

[中圖分類號(hào)] R595.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）04（c）-0029-04

[Abstract]Objective To investigate the associated risk factors affecting the prognosis of patients with paraquat poisoning，and to provide the basis for clinical timely assess the clinical outcome and treatment.Methods 86 cases of acute paraquat poisoning were selected in emergency department of our hospital from May 2014 to June 2016.52 cases of the death group，34 cases of the survival group.The relationship of medication dosage，the time from the gastric lavage to poisoning，time of the first blood perfusion，APACHEⅡ score，white blood cell count （WBC），serum creatinine （SCr），blood urea nitrogen （BUN），alanine aminotransferase （ALT），creating kinase isoenzyme （CK-MB） with the prognosis of patients were analyzed，the multivariate stepwise Logistic regression analysis was adopted to define the associated risk factors affecting the prognosis of patients with paraquat poisoning，and ROC curve was used to evaluate the value of risk factors in the prognosis of patients.Results There was significant difference in the medication dosage，time of gastric lavage，WBC count and the level of SCr，BUN，ALT，CK-MB between the two groups（P<0.05）.Logistic regression analysis showed that the dosage of medication and APACHE Ⅱ score had a greater impact on the prognosis of patients，the higher of APACHEⅡ score，the higher the mortality rate.APACHEⅡ score at different time points had significant difference in the mortality assessment of patients（P<0.05）.The area under the curve with the dose of medication，APACHEⅡ score and the joint evaluation was 93.4%，94.5% and 96.7%，respectively.Conclusion The dose of medication，APACHEⅡ score can be used as evaluation index of the prognosis of patients with paraquat poisoning and disease severity，the combination of the two indexes is more significant for evaluating prognosis.

[Key words]Paraquat；Poisoning；Prognosis；Risk factor；APACHEⅡ score

百草枯屬于聯(lián)吡啶類的一種接觸性除草劑，又稱為對(duì)草快或克蕪蹤，由于其除草效果良好，且消失較快，土地殘留量及殘留毒性較小，因此在我國農(nóng)業(yè)除草中廣泛使用[1]。其對(duì)人或畜具有極強(qiáng)的毒性，中毒后治療效果不佳，病死率較高，國內(nèi)報(bào)道病死率高達(dá)60.6%～80.3%[2]，國外報(bào)道死亡率達(dá)73.4%～87.8%[3]。尤為重要的是，目前對(duì)百草枯中毒的機(jī)制并未闡明，因此也無較好的臨床治療方案，現(xiàn)階段主要以綜合治療為主，治療費(fèi)用較高，治療效果不甚滿意[4]。百草枯中毒患者多來自農(nóng)村欠發(fā)達(dá)地區(qū)，經(jīng)濟(jì)條件有限，進(jìn)一步增加了患者死亡率，因此，能及時(shí)準(zhǔn)確判斷百草枯中毒患者預(yù)后對(duì)患者結(jié)局及治療方案的選擇具有重要意義。本研究通過對(duì)我院收治的急性百草枯中毒患者的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析及總結(jié)，探討影響百草枯中毒患者預(yù)后的因素，為臨床治療及評(píng)價(jià)患者預(yù)后提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年5月～2016年6月我院急救中心的86例急性百草枯中毒患者，其中男34例，女52例；年齡19～76歲，平均（41.8±5.9）歲；死亡組52例，存活組34例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《現(xiàn)代急性中毒診斷治療學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，主要根據(jù)患者服毒時(shí)間、臨床表現(xiàn)及器官功能損害等；患者于服毒后12 h內(nèi)首次來我院就診，且院外未進(jìn)行洗胃或接受血液凈化治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他藥物中毒患者；既往有嚴(yán)重心臟及肝腎功能不全患者；孕產(chǎn)婦等。

1.2治療方法

所有患者入院后給予常規(guī)洗胃、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液、利尿、保肝、營養(yǎng)心肌等治療；對(duì)急性百草枯中毒患者行血液灌流術(shù)[6]；甲強(qiáng)龍、環(huán)磷酰胺、血必凈抗炎治療；維生素C、維生素E、還原型谷胱甘肽抗自由基治療；普萘洛爾保護(hù)肺組織進(jìn)一步受損；呼吸困難患者給予吸氧或呼吸機(jī)輔助通氣治療；嚴(yán)重腎損害患者給予血液透析維持治療。存活患者出院后，隨訪3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

記錄所有患者的服藥劑量、洗胃時(shí)間、首次血液灌流時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）數(shù)值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析及q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)；采用多元逐步Logistic回歸分析確定影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，以預(yù)期P值作為自變量進(jìn)行受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析，并計(jì)算曲線下面積（AUC），以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料的比較

兩組的年齡、性別、首次就診時(shí)間和洗胃時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。死亡組的服藥劑量、WBC計(jì)數(shù)以及SCr、BUN、ALT、CK-MB水平高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組首次血液灌流時(shí)間所占比例的比較

存活組的≤12 h進(jìn)行血液灌流者所占比例為70.6%，顯著高于死亡組的44.2%，存活組的>12 h進(jìn)行血液灌流者所占比例為29.4%，顯著低于死亡組的55.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組APAACHEⅡ評(píng)分的比較

APACHEⅡ評(píng)分越高，死亡率越高，評(píng)分>5分的患者均未存活。兩組的APACHEⅡ評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=8.987，P<0.01）（表4）。不同時(shí)間點(diǎn)的APACHEⅡ評(píng)分對(duì)患者死亡評(píng)估具有顯著性差異（P<0.05），其中48 h APACHEⅡ評(píng)分最高，24 h APACHEⅡ評(píng)分最低（表5）。

2.4危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

將服藥劑量、洗胃時(shí)間、WBC計(jì)數(shù)、SCr、BUN、ALT、CK-MB及APACHEⅡ評(píng)分采用Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，服藥劑量和APACHEⅡ評(píng)分對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估具有較大影響（表6）。

2.5影響因素ROC曲線分析

服藥劑量、APACHEⅡ評(píng)分及兩者聯(lián)合AUC分別為93.4%、94.5%、96.7%，尤其以兩者聯(lián)合時(shí)曲線下面積最大（P<0.05）（表7）。

3討論

百草枯屬于高效低殘留除草劑，在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中應(yīng)用廣泛，但近年來中毒患者逐年增加。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及對(duì)百草枯中毒認(rèn)識(shí)和了解的加深，死亡率有所下降，但仍處于毒物中毒死亡率較高的疾病[7]。百草枯中毒多為口服毒物所致中毒，本研究所有病例均為口服百草枯所致中毒?？诜疚锖螅湛?，致死量小，會(huì)出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征及肺纖維化，最終導(dǎo)致呼吸衰竭，目前尚無特效藥物[8-9]。本研究結(jié)果顯示，86例中毒患者，存活34例，死亡52例，死亡率達(dá)60.47%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相一致[10]。

研究顯示，5～15 ml 20%百草枯二氯化物水溶液即可致成年人死亡[11]。本研究結(jié)果也顯示，死亡組和存活組服藥劑量上有顯著性差異，服藥劑量越多，死亡的可能性越高。百草枯進(jìn)入血液后，由于不與血漿蛋白結(jié)合，2 h后就可達(dá)血藥濃度高峰[12-13]，因此及時(shí)減少毒物的吸收仍是目前治療的關(guān)鍵手段[14]。由于百草枯分子屬于中分子物質(zhì)，因此可以使用血液灌流手段，但有研究顯示，如果血中百草枯濃度>3 mg/L，則無論何種手段均不能延遲疾病進(jìn)展，改變患者預(yù)后[15-16]。本研究結(jié)果顯示，存活組在12 h內(nèi)進(jìn)行血液灌流的患者有24例（70.6%），明顯多于死亡組的23例（44.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示早期及時(shí)的血液灌流對(duì)患者改善預(yù)后有一定的益處。

百草枯中毒致病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未闡明，一般認(rèn)為可能與自由基過度產(chǎn)生、炎癥細(xì)胞因子生成與釋放、細(xì)胞線粒體損傷等有關(guān)，脂質(zhì)的過氧化導(dǎo)致活性氧產(chǎn)生增加，消耗大量還原型谷胱甘肽還原酶等，使得炎性細(xì)胞相關(guān)蛋白表達(dá)增加，炎性因子及介質(zhì)釋放，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞激活、聚集、浸潤等，進(jìn)一步釋放更多的炎癥介質(zhì)，加重組織進(jìn)一步損害[17-18]。百草枯除引起肺組織損傷外，也可引起肝、腎、心臟等器官的損害[19]。本研究結(jié)果顯示，死亡組的WBC計(jì)數(shù)、SCr、BUN、ALT、CK-MB水平均高于存活組，因此，這些指標(biāo)也可以用來對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。APACHEⅡ評(píng)分可用來評(píng)估危重病患者預(yù)后[20]。本研究結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分越高，死亡率越高。將各指標(biāo)采用Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，服藥劑量和APACHEⅡ評(píng)分對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估具有較大影響。服藥劑量、APACHEⅡ評(píng)分及兩者聯(lián)合評(píng)價(jià)的AUC分別為93.4%、94.5%、96.7%，提示兩者聯(lián)合對(duì)評(píng)估患者預(yù)后具有重要價(jià)值。

綜上所述，通過對(duì)百草枯中毒患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析，提示服藥劑量、APACHEⅡ評(píng)分可作為評(píng)估百草枯中毒患者預(yù)后及疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)，兩者聯(lián)合對(duì)評(píng)估預(yù)后意義更大。

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（收稿日期：2017-01-10 本文編輯：祁海文）