張孝華++李喜榮

[摘要]目的 比較瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）與舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛（PCEA）在產(chǎn)科無痛分娩中的有效性和安全性。方法 選擇2013年1月～2014年12月本院產(chǎn)科足月妊娠的適于陰道分娩、接受分娩鎮(zhèn)痛的頭位單胎健康初產(chǎn)婦246例，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機(jī)分為PCIA組與PCEA組，每組123例。待產(chǎn)婦宮口開至4 cm時，PCIA組靜脈推注瑞芬太尼，負(fù)荷劑量為0.02 μg/kg，維持劑量為0.04 μg/（kg·min），自控鎮(zhèn)痛（PCA）劑量為0.4 μg/kg，鎮(zhèn)痛泵鎖定時間為3 min。PCEA組產(chǎn)婦通過硬膜外導(dǎo)管泵入0.4 μg/ml舒芬太尼+0.1%羅哌卡因，負(fù)荷劑量和維持劑量均為5～6 ml/h，PCA劑量為6 ml，鎮(zhèn)痛泵鎖定時間為30 min。宮口開全即停藥，等胎兒娩出后進(jìn)行會陰切口縫合時可繼續(xù)給藥鎮(zhèn)痛。觀察并比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前（T0），鎮(zhèn)痛后1、2、3 h（T1、T2、T3）視覺模擬評分（VAS）并記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、分娩方式、新生兒Apgar評分及不良反應(yīng)情況。結(jié)果 T1、T2、T3時，PCEA組VAS評分明顯低于PCIA組（P<0.05），兩組產(chǎn)婦順產(chǎn)率、總產(chǎn)程、第一、二及三產(chǎn)程時間、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、催產(chǎn)素使用率、新生兒Apgar評分，以及嘔吐及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；PCIA組產(chǎn)婦頭暈發(fā)生率顯著高于PCEA組，下肢麻木發(fā)生率顯著低于PCEA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 瑞芬太尼PCIA鎮(zhèn)痛效果不及舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因PCEA，但是操作容易、創(chuàng)傷較小、起效快速，尤其是當(dāng)產(chǎn)婦麻醉體位配合不理想、有椎管內(nèi)阻滯禁忌證或恐懼椎管內(nèi)穿刺等，在加強(qiáng)產(chǎn)婦和胎兒的監(jiān)護(hù)下，能有效、安全地應(yīng)用于無痛分娩，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]瑞芬太尼；舒芬太尼；羅哌卡因；無痛分娩

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）04（c）-0093-04

[Abstract]Objective To compare the safety and feasibility of Remifentanil parturient-controlled intravenous analgesia （PCIA） and Sufentani combined Ropivacaine parturient-controlled epidural analgesia （PCEA） in labor.Methods From January 2013 to December 2014，246 cases of pregnant women who were full-term pregnancy suitable for vaginal trial delivery and head position single pregnancy healthy primipara，ASAⅠ-Ⅱ，were received labor analgesia.They were randomly divided into PCIA and PCEA group，with 123 cases in each group.When the uterus cervix opened to 4 cm，PCIA group were given intravenous Remifentanil，the loading dose was 0.02 μg/ml，the maintenance dose was 0.04 μg/（kg·min），PCA dose was 0.4 μg/kg and the locking time of analgesic pump was 3 min.While PCEA group were given Sufentanil 0.4 μg/ml+0.1% Ropivacaine by epidural catheter，the loading dose and maintenance dose were 5-6 ml/h，the PCA dose was 6 ml， and the locking time of analgesic pump was 30 min.Analgesia was stopped when uterine orifice fully open and continued when the perineum incision was sutured.Visual analogue scale（VAS） score before analgesia（T0），1，2，3 h（T1，T2，T3） after analgesia of two groups were observed and the labor time，delivery mode，neonatal Apgar score and adverse reactions of two groups were recorded.Results VAS score of PCEA group was obviously lower than PCIA group at T1，T2，T3，（P<0.05）.there were no statistically significant difference between two groups in eutocous rate，1abor process，the period of first，second，and third stage of labor，forceps delivery rate，cesarean section rate and the rate of using of oxytocin，neonatal Apgar score，and incidences of vomiting and pruritus（P>0.05）；there had a significantly higher incidence of dizziness in PCIA group than in PCEA group，but the incidence of lower limb numbness in PCIA group was significantly lower than in PCEA group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Remifentanil PCIA is not so effective as Sufentanil combined Ropivacaine PCEA，but it is easy operation，less trauma，quick onset.So Remifentanil PCIA can be used under the precondition of ensuring to monitor the maternal and fetal when the maternal especially has contraindication of intraspinal block，fear of intra-spinal canal puncture and anesthesia position incompatibility.

[Key words]Remifentanil；Sufentanil；Ropivacaine；Labor analgesia

分娩期疼痛可引起一系列生理應(yīng)激反應(yīng)，并引發(fā)或加重圍生期并發(fā)癥，在臨床上采用無痛分娩，可以有效控制分娩疼痛，減少圍生期并發(fā)癥，降低剖宮產(chǎn)率。舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）是目前臨床上最常用的無痛分娩方法[1]。但如果產(chǎn)婦麻醉體位配合不理想、有椎管內(nèi)阻滯禁忌證或者恐懼椎管內(nèi)穿刺等，則可以選擇瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。瑞芬太尼是阿片μ受體激動劑，其鎮(zhèn)痛效果好并且起效迅速，作用時間短，長時間應(yīng)用體內(nèi)無蓄積，是目前PCIA的理想用藥。本研究觀察了PCIA用于無痛分娩的安全性及有效性，并且與PCEA進(jìn)行了比較，取得了很好的臨床效果，值得推廣應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2014年12月本院產(chǎn)科足月妊娠的適于陰道分娩、接受無痛分娩的頭位單胎健康初產(chǎn)婦246例，排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)等基礎(chǔ)性疾病；②長期酗酒或服用阿片類藥物者；③瑞芬太尼禁忌證；④合并脊柱畸形及椎管內(nèi)阻滯禁忌證者。ASAⅠ～Ⅱ級，隨機(jī)分為PCIA組與PCEA組，每組123例。年齡19～40歲，平均（29.3±3.4）歲；體重51.1～81.4 kg，平均（65.3±8.7）kg；孕齡37～41周，平均（39.5±1.2）周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕齡及體重等基本臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實施，并與受試產(chǎn)婦簽署了知情同意書。

1.2方法

兩組產(chǎn)婦待宮口開至4 cm左右時進(jìn)入產(chǎn)房，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征、觀察子宮的收縮情況以及胎心音。鼻導(dǎo)管吸氧，3 L/min，開放靜脈。PCIA組先靜脈注射瑞芬太尼負(fù)荷劑量0.02 μg/kg，維持劑量0.04 μg/（kg·min），自控鎮(zhèn)痛（PCA）劑量0.4 μg/kg，鎮(zhèn)痛泵鎖定時間3 min。PCEA組產(chǎn)婦在腰3～4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺成功后見腦脊液流出注入舒芬太尼10 μg，然后在硬膜外腔置入硬膜外導(dǎo)管，泵液為0.4 μg/ml舒芬太尼+0.1%羅哌卡因，負(fù)荷劑量和維持劑量均為5～6 ml/h，PCA劑量為6 ml，鎮(zhèn)痛泵鎖定時間為30 min。宮口開全即停藥，等胎兒娩出后進(jìn)行會陰切口縫合時可繼續(xù)給藥鎮(zhèn)痛。所有產(chǎn)婦由麻醉醫(yī)師全程嚴(yán)格監(jiān)護(hù)。產(chǎn)婦在接受無痛分娩前均先學(xué)習(xí)自控鎮(zhèn)痛泵的使用。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1疼痛情況 觀察并且記錄兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前（T0），鎮(zhèn)痛后1、2、3 h（T1、T2、T3）視覺模擬評分（VAS）。0分為不痛，1～2分為良好，3～4分為基本滿意，5～9分為差，10分為劇痛[2]，并記錄產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間。

1.3.2其他指標(biāo) 觀察并記錄兩組產(chǎn)婦的分娩方式、產(chǎn)程、催產(chǎn)素使用、新生兒Apgar評分及不良反應(yīng)情況。產(chǎn)程分為總產(chǎn)程、第一、第二及第三產(chǎn)程。新生兒Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)是對新生兒皮膚的顏色、呼吸、心率、運動、肌張力及反射等體征進(jìn)行評分，其中7～10分為正常，4～<7分為輕度窒息，<4分為重度窒息。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料的表示采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），兩組間計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，多組間均數(shù)比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦VAS疼痛情況的比較

T1、T2、T3時，PCEA組VAS評分顯著低于PCIA組，但鎮(zhèn)痛起效時間PCIA組明顯短于PCEA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程及新生兒Apgar評分的比較

兩組產(chǎn)婦總產(chǎn)程、第一、二、三產(chǎn)程時間及新生兒Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組產(chǎn)婦順產(chǎn)率及分娩方式的比較

兩組產(chǎn)婦順產(chǎn)率及分娩方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后不良反應(yīng)發(fā)生率及催產(chǎn)素使用率的比較

兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后皮膚瘙癢、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率及催產(chǎn)素使用率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；PCIA組產(chǎn)婦頭暈發(fā)生率高于PCEA組，下肢麻木發(fā)生率低于PCEA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

產(chǎn)痛可導(dǎo)致產(chǎn)程延長，增加產(chǎn)婦的能量消耗，引起胎兒宮內(nèi)窘迫，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全[3]。采用無痛分娩具有較多優(yōu)點，其不但能減輕產(chǎn)婦的痛苦，還可以協(xié)調(diào)子宮的收縮，避免子宮胎盤血流量的減少，改善胎兒的氧氣狀態(tài)，避免胎兒缺氧，降低在分娩時對產(chǎn)婦心血管的負(fù)荷，減少產(chǎn)婦對分娩的恐懼，避免了產(chǎn)婦在產(chǎn)程中出現(xiàn)乏力、昏迷等狀況，降低剖宮產(chǎn)率[4]。所以分娩鎮(zhèn)痛的麻醉藥物選擇原則是鎮(zhèn)痛效果好，對母嬰影響小，易于給藥，起效快，不影響宮縮、產(chǎn)力、產(chǎn)程，產(chǎn)婦能在清醒狀態(tài)下進(jìn)行分娩，必要時可滿足手術(shù)的需要[5-6]。局部麻醉藥物和阿片類藥物配伍是分娩鎮(zhèn)痛常用的配伍方案[7]，以往無痛分娩常采用舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因的PCEA方式[8]，PCEA方式用于分娩鎮(zhèn)痛的有效性已被廣泛證實[9]，此鎮(zhèn)痛方式使用時間較長，技術(shù)成熟，鎮(zhèn)痛效果被認(rèn)可，但其產(chǎn)婦常出現(xiàn)下肢麻木及穿刺點疼痛等不良反應(yīng)，還可能產(chǎn)生腰痛，因而使產(chǎn)婦恐懼椎管內(nèi)穿刺或者存在椎管內(nèi)阻滯禁忌證、麻醉體位配合不理想等情況影響了PCEA在臨床上的應(yīng)用[10-11]，近年來，瑞芬太尼PCIA作為無痛分娩的有效補(bǔ)充方式已成為研究的熱點。瑞芬太尼是阿片μ受體激動劑，主要特點是強(qiáng)效鎮(zhèn)痛、起效迅速、作用時間短、消除快。主要通過血漿和組織中非特異性膽堿酯酶水解代謝，不依賴肝腎功能，有效的生物半衰期為3～10 min，與給藥劑量和持續(xù)給藥時間無關(guān)，持續(xù)使用或重復(fù)使用不產(chǎn)生蓄積現(xiàn)象[12]。本研究PCIA鎮(zhèn)痛起效時間為（1.0±0.1）min，PCEA為（15.9±1.8）min，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），當(dāng)產(chǎn)程迅速進(jìn)展時，特別是宮口開至7 cm左右時，麻醉醫(yī)師可以優(yōu)先選擇PCIA鎮(zhèn)痛。根據(jù)報道，瑞芬太尼低背景劑量輸注有比較穩(wěn)定的分娩鎮(zhèn)痛效果，并且可以減少PCA的次數(shù)[13]。本研究雖然顯示PCIA組產(chǎn)婦疼痛緩解的程度低于PCEA組，但是仍然感覺疼痛顯著減輕，與余怡冰等[14]研究基本一致。整個產(chǎn)程產(chǎn)婦都可以忍受疼痛，這可能是阿片類藥物引起的鎮(zhèn)靜及欣快效應(yīng)，使其對疼痛的耐受程度升高。Volmanen等[15]研究也認(rèn)為，雖然PCIA鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦VAS評分顯著高于PCEA鎮(zhèn)痛組，但是兩組產(chǎn)婦對疼痛緩解程度的評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究兩組產(chǎn)婦PCIA組頭暈發(fā)生率（20.3%）顯著高于PCEA組（1.6%）。雖然產(chǎn)婦感覺到頭暈，有困倦感，但這種困倦感卻讓產(chǎn)婦感覺舒適[14]，與之前的研究結(jié)果相似[16]，這也可能與靜脈給藥方便快捷且無需硬膜外穿刺有關(guān)。研究顯示，PCEA分娩鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于瑞芬太尼PCIA，并且持續(xù)時間更長。而瑞芬太尼VAS評分2 h后逐漸恢復(fù)到給藥前水平，這可能與瑞芬太尼的耐受有關(guān)，該情況可通過適當(dāng)?shù)卦黾尤鸱姨岬膭┝縼碓鰪?qiáng)鎮(zhèn)痛效果[12]。以往研究結(jié)果表明新生兒出生Apgar評分降低與分娩鎮(zhèn)痛方式?jīng)]有關(guān)系[17]，Kan等[18]研究也證明，雖然瑞芬太尼可通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，但在胎兒體內(nèi)能迅速代謝和再分布，對新生兒無不良反應(yīng)，對胎兒也是安全的[19]。劉明等[20]研究報道PCIA和PCEA用于分娩鎮(zhèn)痛均安全有效，PCIA產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜深度更深，血氧下降較硬膜外鎮(zhèn)痛發(fā)生率高，所以具體應(yīng)用時必須提供完善、持續(xù)的產(chǎn)婦和胎兒監(jiān)護(hù)措施，最大程度地保障婦兒的安全。PCIA分娩鎮(zhèn)痛尤其適合凝血功能有異常、腦部病變、穿刺局部有感染等情況的產(chǎn)婦，并且低血壓、惡心、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率低，產(chǎn)婦容易接受，從而降低了剖宮產(chǎn)率[21]。

綜上所述，采用PCIA的鎮(zhèn)痛效果不如PCEA，但是操作容易、創(chuàng)傷較小、起效快速，尤其是當(dāng)產(chǎn)婦麻醉體位配合不理想、有椎管內(nèi)阻滯禁忌證或恐懼椎管內(nèi)穿刺等情況時，在加強(qiáng)產(chǎn)婦和胎兒的監(jiān)護(hù)下，能有效、安全地應(yīng)用于無痛分娩，尤其適用于產(chǎn)程進(jìn)展迅速的產(chǎn)婦，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-03-10 本文編輯：馬 越）