王 帆

(深圳萬豐醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518104)

穿支皮瓣術(shù)與胸腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損的效果對(duì)比

王 帆

(深圳萬豐醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518104)

目的 探討在手外傷軟組織缺損中應(yīng)用穿支皮瓣術(shù)和胸腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)兩種手術(shù)方法的療效差異。方法 選取自2012年9月至2015年12月收治的手外傷軟組織缺損患者78例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，其中研究組39例，采用穿支皮瓣術(shù)進(jìn)行修復(fù)，對(duì)照組39例，采用胸腹部帶蒂皮瓣術(shù)進(jìn)行修復(fù)，比較2組手外傷軟組織缺損修復(fù)的及格率，同時(shí)比較手術(shù)前后IL-6、IL-8、LPS及TNF測(cè)定值差異。結(jié)果 修復(fù)后，研究組手外傷軟組織缺損修復(fù)的及格率為94.87%，對(duì)照組手外傷軟組織缺損修復(fù)的及格率為84.62%。2組及格率相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)前，2組4項(xiàng)觀察指標(biāo)相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)與同組術(shù)前相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組相比對(duì)照組術(shù)后IL-6、IL-8、LPS及TNF測(cè)定值均有顯著降低，相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在手外傷軟組織缺損修復(fù)過程中，采用穿支皮瓣術(shù)修復(fù)可明顯降低損傷區(qū)域炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子的釋放，減輕炎癥反應(yīng)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，加速損傷區(qū)域愈合康復(fù)。

穿支皮瓣術(shù)； 胸腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)； 手外傷； 療效

手外傷是臨床上常見的外傷性疾病，隨著人類工業(yè)化進(jìn)程的加快，手外傷所導(dǎo)致的局部軟組織缺損發(fā)生率也逐年升高。研究表明，急診創(chuàng)傷患者中，手外傷約占15%～29%[1]。由于手在人類生活中起著至關(guān)重要的作用，修復(fù)過程中如果治療方法不當(dāng)就會(huì)導(dǎo)致受傷部位恢復(fù)不良影響手部功能，最終影響患者日常工作生活。因此，選擇合理有效的治療方案對(duì)改善手外傷軟組織缺損患者預(yù)后具有至關(guān)重要的作用。為探討穿支皮瓣術(shù)和胸腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療該病的臨床療效，筆者選取了78例患者進(jìn)行分組研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2012年9月至2015年12月深圳萬豐醫(yī)院收治的78例手外傷軟組織缺損患者，均簽署知情同意書，按治療方法不同分為研究組和對(duì)照組。其中研究組39例，男28例，女11例；年齡18～67歲，平均(31.51±1.52)歲；致傷原因：刀切傷14例，碾壓傷8例，電鋸傷7例，機(jī)器絞傷7例，其他3例。對(duì)照組39例，男30例，女9例；年齡20～67歲，平均(32.18±1.50)歲；致傷原因：刀切傷13例，碾壓傷8例，電鋸傷8例，機(jī)器絞傷6例，其他4例。2組患者在年齡、性別、致傷原因等一般資料上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者入院后完善病史，明確致傷原因，完善術(shù)前檢查，病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。麻醉后，根據(jù)傷情及局部污染情況消毒清創(chuàng)，檢查皮膚活力，清除局部壞死組織，保留污染程度較輕、尚有生機(jī)的組織。用雙氧水及生理鹽水多次沖洗，并用新潔爾滅溶液對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行消毒。

研究組采用游離穿支皮瓣修復(fù)治療，臂叢+腰硬聯(lián)合麻醉后進(jìn)行手術(shù)，首先根據(jù)創(chuàng)面皮膚缺損的面積設(shè)計(jì)皮瓣，按照皮瓣軸心線使用多普勒標(biāo)記出明顯搏動(dòng)穿支點(diǎn)，以此點(diǎn)為軸心，設(shè)計(jì)皮瓣，沿著皮瓣的一側(cè)緣切開，在深筋膜下揭起皮瓣，尋找穿支動(dòng)脈位置，并根據(jù)具體位置調(diào)整皮瓣的設(shè)計(jì)，然后切開皮瓣各緣掀起皮瓣，逆行追蹤選擇的穿支，結(jié)扎沿途無關(guān)分支，必要時(shí)分離至動(dòng)脈主干，游離皮瓣時(shí)注意將皮神經(jīng)帶上，以備與受區(qū)的神經(jīng)作吻合。根據(jù)所需長(zhǎng)度結(jié)扎切斷穿支皮瓣的血管蒂。將皮瓣移植于受區(qū)創(chuàng)面，創(chuàng)緣間斷縫合數(shù)針固定后，在顯微鏡下分別吻合供受區(qū)的動(dòng)靜脈與皮神經(jīng)。觀察血管通暢可，皮瓣血運(yùn)佳，縫合創(chuàng)口。供區(qū)直接縫合或植皮修復(fù)。術(shù)畢予抗炎、解痙、抗凝、支持治療。

對(duì)照組采用胸腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療，根據(jù)缺損大小在胸腹部設(shè)計(jì)皮瓣大小，通常直徑3～6 cm，最大不超過18 cm。臂叢聯(lián)合硬脊膜外麻醉后，沿設(shè)計(jì)線切開皮膚及皮下軟組織，在腹壁筋膜的淺層作皮瓣游離，盡可能保留皮下組織，將皮瓣與受區(qū)縫合。供區(qū)直接縫合或中厚皮片移植關(guān)閉。術(shù)后用石膏繃帶妥善固定于胸腹壁，保證皮瓣蒂部無張力、無折疊，皮瓣適當(dāng)加壓包扎。每天更換敷料，2周后拆線并作皮瓣訓(xùn)練，術(shù)后21 d左右斷蒂。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組術(shù)后軟組織缺損修復(fù)及格率及術(shù)前術(shù)后IL-6、IL-8、LPS及TNF水平。術(shù)前、術(shù)后2周清晨空腹條件下采血5 mL，檢測(cè)血清IL-6、IL-8、LPS及TNF值。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)定。

1)優(yōu)：術(shù)后手部功能正常，皮瓣與周圍正常部位無明顯差異，外形恢復(fù)正常。

2)良：術(shù)后手部功能基本正常，皮瓣輕度臃腫，外形基本正常。

3)中：術(shù)后手部功能輕微異常，皮瓣與周圍正常部位存在一定差異，外形有一定恢復(fù)。

4)差：術(shù)后手部功能無改善，皮瓣外形不合理，外形恢復(fù)未恢復(fù)。軟組織缺損修復(fù)及格率=(優(yōu)+良+中)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 軟組織缺損修復(fù)及格率比較

修復(fù)后，研究組手外傷軟組織缺損修復(fù)的及格率為94.87%，對(duì)照組手外傷軟組織缺損修復(fù)的及格率為84.62%。2組及格率相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體見表1。

表1 2組手外傷軟組織缺損修復(fù)的及格率比較

2.2 2組手術(shù)前后IL-6、IL-8、LPS及TNF測(cè)定值比較

手術(shù)前，2組四項(xiàng)觀察指標(biāo)相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)與同組術(shù)前相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組相比對(duì)照組術(shù)后IL-6、IL-8、LPS及TNF測(cè)定值均有顯著降低，相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體情況見表2。

表2 2組手術(shù)前后IL-6、IL-8、LPS及TNF測(cè)定值比較ρ/(pg·mL-1)

*P<0.05與術(shù)前比較，△P<0.05與研究組術(shù)后比較。

3 討論

手是人類最重要的器官，一切日常生活活動(dòng)都離不開雙手，在社會(huì)的不斷發(fā)展過程中，由于各種機(jī)械因素導(dǎo)致的手外傷軟組織缺損發(fā)生率逐年升高。在外科治療過程中，選擇合理有效的治療方法是保證手術(shù)成功的最重要因素[2]。臨床上對(duì)手外傷的治療方式錯(cuò)綜復(fù)雜，需參考患者年齡、病情等多方面因素。穿支皮瓣是隨著臨床顯微外科發(fā)展過程中衍生出來的新型修復(fù)方式，數(shù)年的發(fā)展已逐漸得到了醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可[3]。穿支皮瓣依靠主干血管分支，把皮瓣精細(xì)化、小型化，以最小的供區(qū)損失來獲得最好的受區(qū)修復(fù)效果。

研究表明，穿支皮瓣治療過程中具有供區(qū)廣泛、設(shè)計(jì)靈活、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在皮瓣獲取過程中，穿支皮瓣可攜帶皮神經(jīng)，轉(zhuǎn)移到受區(qū)后，通過神經(jīng)吻合，可促進(jìn)手部感覺功能恢復(fù)[4]。

本研究表明，研究組手外傷軟組織缺損修復(fù)的及格率為94.87%，對(duì)照組手外傷軟組織缺損修復(fù)的及格率為84.62%。2組及格率相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組術(shù)后優(yōu)良率明顯，與上述文獻(xiàn)描述相符。

研究證實(shí)，在修復(fù)手術(shù)過程中，多種炎癥因子的釋放，如IL-6、IL-8、LPS及TNF等會(huì)顯著影響手部康復(fù)[5]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前，2組四項(xiàng)觀察指標(biāo)相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)與同組術(shù)前相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組相比對(duì)照組術(shù)后IL-6、IL-8、LPS及TNF測(cè)定值均有顯著降低，相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組炎癥介質(zhì)水平低，而術(shù)后康復(fù)效果好。

綜上所述，穿支皮瓣術(shù)修復(fù)可明顯降低損傷區(qū)域炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子的釋放，加速損傷區(qū)域愈合康復(fù)，值得在手外傷修復(fù)中予以推廣實(shí)施。

[1] 陳峰.穿支皮瓣修復(fù)治療手外傷軟組織缺損的臨床分析[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,39(2):265-266.

[2] 豐波.皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織[J].中華損傷與修復(fù)雜志,2012,21(4):360-366.

[3] 李亮.穿支皮瓣修復(fù)治療手外傷軟組織缺損的臨床效果觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療,2015,26(21):4928-4929.

[4] 劉播.帶蒂皮瓣治療手外傷軟組織缺損的臨床效果[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(21):31.

[5] 陳德明.皮瓣修復(fù)術(shù)在手外傷軟組織的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥,2014,36(22):3464-3465.

(責(zé)任編輯：劉大仁)

2016-07-20

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1009-8194(2017)02-0051-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.02.021