李炯希，許培陽，李巧云

(中國人民解放軍第180醫(yī)院麻醉科，福建 泉州 362000)

控制性低中心靜脈壓對肝切除老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

李炯希，許培陽，李巧云

(中國人民解放軍第180醫(yī)院麻醉科，福建 泉州 362000)

目的 探討控制性低中心靜脈壓(CLCVP)對肝切除術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。方法 選取60例擇期行肝部分切除術(shù)的老年患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為CVP組和常規(guī)組，每組30例?；颊呔谌砺樽韽?fù)合硬膜外麻醉下手術(shù)，術(shù)中CVP組實行CLCVP技術(shù)，常規(guī)組采用常規(guī)方案。記錄2組術(shù)中液體輸入量、紅細(xì)胞輸入量、出血量、尿量及術(shù)后住院時間。于術(shù)前1 d(T0)、術(shù)后1 d(T1 d)、術(shù)后3 d(T3 d)、術(shù)后7 d(T7 d)應(yīng)用簡易智能量表(MMSE)評估2組患者的認(rèn)知功能，并于T0、術(shù)后30 min(T30 min)、術(shù)后6 h(T6 h)、術(shù)后12 h(T12 h)、T1 d取患者靜脈血檢測血漿S100β蛋白。結(jié)果 與常規(guī)組比較，CVP組MMSE評分在T1 d、T3 d明顯升高(P<0.05)，術(shù)中晶體輸入量、膠體輸入量、RBC輸入量、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間均降低(P<0.05),S100β蛋白在T30 min、T6 h明顯降低(P<0.05)。結(jié)論 CLCVP技術(shù)應(yīng)用于肝切除術(shù)可減少術(shù)中輸液量及出血量，縮短術(shù)后住院時間，可改善患者術(shù)后認(rèn)知功能。

控制性低中心靜脈壓； 肝切除術(shù)； 術(shù)后認(rèn)知功能; 老年人

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥之一。老年開放性肝臟手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量較多、相應(yīng)的手術(shù)應(yīng)激強(qiáng)烈、手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)使該并發(fā)癥更易發(fā)生。術(shù)后認(rèn)知功能障礙使患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降、術(shù)后康復(fù)時間延長，而抑制外周炎癥反應(yīng)可以改善患者的術(shù)后認(rèn)知功能，在肝臟手術(shù)中采用控制性低中心靜脈壓(CLCVP)技術(shù)有利于保護(hù)免疫功能、降低炎癥反應(yīng)[1-2]。CLCVP技術(shù)對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響少見報道，本研究旨在探討肝切除術(shù)中應(yīng)用CLCVP技術(shù)對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，以為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究已獲中國人民解放軍180醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。嚴(yán)格按照排除標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)選擇2014年10月至2016年3月本院收治的擇期行部分肝切除患者60例，男36例，女24例，年齡60～78歲，體質(zhì)量37.5～78.0 kg，ASA Ⅰ—Ⅱ 級，不伴嚴(yán)重的器官功能障礙，術(shù)前肝功能Child-Pugh A級且無須營養(yǎng)支持，不合并有肝硬化。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡手術(shù)及開腹射頻消融術(shù)、轉(zhuǎn)移性肝癌、術(shù)前簡易精神量表評分低于23分、術(shù)前患有精神病及患有其他可能會影響結(jié)果觀察的疾病等。按隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為CVP組和常規(guī)組，每組30例。

1.2 麻醉方法

患者入室后均監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)動脈壓，于局部麻醉下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺補(bǔ)液并行中心靜脈壓監(jiān)測，在局部麻醉下行左側(cè)橈動脈穿側(cè)行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，并于T8-9硬膜外穿側(cè)置管。依次經(jīng)頸內(nèi)靜脈給予咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1、依托咪酯0.25 mg·kg-1、芬太尼4 μg·kg-1、順式阿曲庫銨0.15 mg·kg-1麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管并控制呼吸，切皮前及術(shù)中經(jīng)硬膜外導(dǎo)管間斷給予0.375% 羅哌卡因，靜泵丙泊酚、吸入七氟烷維持麻醉。CVP組誘導(dǎo)后至肝臟腫瘤切除止血完成前輸液速度維持在1～2 mL·kg-1·h-1、使用微量泵泵注硝酸甘油0.06～0.20 μg·kg-1·h-1及多巴胺1～4 μg·kg-1·h-1將CVP維持在5 cmH2O(0.490 kPa)以下，有創(chuàng)動脈血壓維持在90～100 mmHg(11.97～13.30 kPa)，當(dāng)尿量<25 mL·L-1適量使用呋塞米，當(dāng)肝病灶切除止血完成后立即快速輸注晶體及膠體擴(kuò)容至CVP>5 cmH2O(0.490 kPa)。常規(guī)組采用常規(guī)方法非限制性輸液，將CVP保持在6～12 cmH2O(0.588～1.176 kPa)。術(shù)中定期監(jiān)測血氣分析提示血紅蛋白<75 g·L-1或失血量>800 mL時輸注紅細(xì)胞懸液。術(shù)后經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛，必要時肌內(nèi)注射地佐辛。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組術(shù)中晶體及膠體輸入量、紅細(xì)胞輸入量、出血量、尿量及術(shù)后住院時間。于術(shù)前1 d(T0)、術(shù)后1 d(T1 d)、術(shù)后3 d(T3 d)、術(shù)后7 d(T7 d)由一名固定且經(jīng)過專門訓(xùn)練的資深醫(yī)師應(yīng)用簡易智能量表(MMSE)評估2組患者認(rèn)知功能，并于T0、術(shù)后30 min(T30 min)、術(shù)后6 h(T6 h)、術(shù)后12 h(T12 h)、T1 d采集頸內(nèi)靜脈血樣，應(yīng)用ELISA法測定血清中S100β蛋白。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料的比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、受教育年限、ASA分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組輸液量、RBC輸入量、出血量、尿量及術(shù)后住院時間比較

CVP組術(shù)中晶體、膠體、RBC輸入量，出血量及術(shù)后住院時間較常規(guī)組更少(P<0.05)；2組術(shù)中尿量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組輸液量、RBC輸入量、出血量、尿量及術(shù)后住院時間比較

*P<0.05與常規(guī)組比較。

2.3 2組不同時間點MMSE評分比較

2組T0時MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與T0時相比，常規(guī)組T1 d、T3 d時MMSE評分均降低，而CVP組T1 d時MMSE評分降低。與常規(guī)組相比，CVP組T1 d、T3 d時MMSE評分升高，T7 d時差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表3。

2.4 2組不同時間點S100β蛋白含量比較

與T0相比，2組患者S100β蛋白在T30 min、T6 h、T12 h明顯升高(P<0.05)，T1 d時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與常規(guī)組相比，CVP組S100β蛋白在T30 min、T6 h降低(P<0.05)，T12 h、T1 d時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 2組不同時間點MMSE評分比較分

*P<0.05與T0比較，#P<0.05與常規(guī)組比較。

表4 2組不同時間點S100β蛋白含量比較

*P<0.05與T0比較，#P<0.05與常規(guī)組比較。

3 討論

肝部分切除術(shù)是治療肝膽管結(jié)石、早期肝癌等肝疾病的最主要方法，然而手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激容易引起炎癥反應(yīng)。何龍等[3]研究發(fā)現(xiàn),老年小鼠肝臟部分切除術(shù)能夠引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙；鄔薇薇等[4]發(fā)現(xiàn),肝臟部分缺血再灌注損傷也能引起小鼠短暫的空間認(rèn)知功能障礙；Kanasaki等[5]認(rèn)為，中樞炎癥反應(yīng)在認(rèn)知功能減退中起著重要的作用。肝切除術(shù)屬于較大腹部手術(shù)，手術(shù)是一種應(yīng)激較大的創(chuàng)傷性治療手段，易引起患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙，較高齡危險因素的老年患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙更常見。

Li等[6]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，肝切術(shù)中運(yùn)用低中心靜脈壓不僅對肝腎功能無影響，而且可以明顯減少術(shù)中失血量及術(shù)中輸血量。低中心靜脈壓運(yùn)用于肝切術(shù)的循證醫(yī)學(xué)也驗證，低中心靜脈壓可以明顯減少術(shù)中失血量、縮短手術(shù)時間以及降低患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥[7]。本研究術(shù)中將中心靜脈壓控制在較低水平，發(fā)現(xiàn)術(shù)中晶體、膠體、RBC輸入量及術(shù)后住院時間均較常規(guī)組減少，且血清中S100β蛋白和MMSE評分在某些時間點也較常規(guī)組低。這可能與輸血量及失血量的減少使得炎癥反應(yīng)發(fā)生的概率及程度降低有關(guān)，也與手術(shù)時間縮短、應(yīng)激下降或是其他機(jī)制有關(guān)。

總之，術(shù)中CLCVP技術(shù)可以改善老年患者肝部分切除術(shù)后認(rèn)知功能，其機(jī)制可能與炎癥反應(yīng)程度的降低、血清中S100β蛋白的表達(dá)下降有關(guān)。本研究樣本量偏小、術(shù)后患者的隨訪時間短，只評估了肝切除患者早期認(rèn)知功能的情況；同時，本研究證實CLCVP技術(shù)能減少血清中S100β蛋白，改善患者早期術(shù)后認(rèn)知功能，但對其具體機(jī)制并未涉及，還有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

[1] Wu Q,Purusram G,Wang H,et al.The efficacy of parecoxib on systemic inflammatory response associated with cardio pulmonary bypass during cardiac surgery[J].Br J Clin Pharmacol,2013,75(3)：769-778.

[2] 黃德輝，謝海輝，張曙.控制性低中心靜脈壓聯(lián)合促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)在肝葉切除術(shù)患者中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015，36(8)：1213-1216.

[3] 何龍，艾艷秋，儲勤軍，等.手術(shù)創(chuàng)傷引起的海馬炎癥反應(yīng)對老年小鼠術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].鄭州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012,47(4)：441-445.

[4] 鄔薇薇，李元海，張海捏，等.肝臟部分缺血/再灌注損傷對小鼠術(shù)后認(rèn)知功能的行為學(xué)影響[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011,46(8)：750-753.[5] Kanasaki T,Sata T.Perioperative innate immunity and its modulation[J].JUOEH,2011,33(2):123.

[6] Li Z,Sun Y M.Controlled low central venous pressure reduces blood loss and transfusion requirements in hepatectomy[J].World J Gastroenterol,2014,20(1):303-309.

[7] Zhang X L,Wang W J,Wang W J,et al.Effectiveness and safety of controlled venous pressure in liver surgery:a systematic review andnetwork meta-analysis[J].Biomed Res Int,2015,2015:290234.

(責(zé)任編輯：羅芳)

Effects of Controlled Low Central Venous Pressure on Early Post-Hepatectomy Cognitive Function in Elderly Patients

LI Jiong-xi，XU Pei-yang，LI Qiao-yun

(DepartmentofAnesthesiology，the180thHospitaloftheChinesePeople’s
LiberationArmy，Quanzhou362000，China)

Objective To investigate the effects of controlled low central venous pressure(CLCVP) on early post-hepatectomy cognitive function in elderly patients.Methods Sixty patients undergoing elective hepatectomy for liver cancer were randomly assigned to receive either conventional management(conventional group,n=30) or CLCVP management(CVP group,n=30) during operation under combined general anesthesia and epidural anesthesia. The amount of liquid transfusion,red blood cell(RBC) transfusion,blood loss and urine and the length of hospital stay were recorded in both groups. The cognitive function was evaluated using Mini-Mental State Examination(MMSE) 1 day before operation and 1,3 and 7 days after operation. In addition,venous blood samples were collected 1 day before operation and 30 minutes,6 hours,12 hours and 1 day after operation for the detection of S100β protein.Results Compare with conventional group,CLCVP management increased MMSE scores at 1 and 3 days after operation,decreased intraoperative crystal,colloid and RBC input,intraoperative blood loss and postoperative hospital stay,and reduced S100β protein levels at 30 minutes and 6 hours after operation(P<0.05).Conclusion CLCVP management can reduce intraoperative liquid transfusion and blood loss,shorten postoperative hospital stay,and improve cognitive function in elderly patients undergoing hepatectomy.

controlled low central venous pressure; hepatectomy; postoperative cognitive function; elderly

2016-05-26

李炯希(1988—)，男，學(xué)士，住院醫(yī)師，主要從事臨床麻醉學(xué)的臨床研究。

R614; R749.2

A

1009-8194(2017)02-0034-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.02.015