李漌涼　李章華

[摘要] 目的 比較全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與骨折內(nèi)固定術(shù)治療老年移位型股骨頸骨折的臨床效果。 方法 選取2013年10月～2015年8月在湖北省武漢市第三醫(yī)院診治的96例老年移位型股骨頸骨折患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為內(nèi)固定組及置換組，其中內(nèi)固定組44例，置換組52例，比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及住院費(fèi)用），術(shù)后早期并發(fā)癥（壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓形成、髖關(guān)節(jié)脫位）及遠(yuǎn)期并發(fā)癥（股骨頭缺血壞死、骨不連），術(shù)后1個(gè)月和12個(gè)月的Harris評(píng)分、日常生活能力（ADL）評(píng)分及世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHO-QOL）評(píng)分。 結(jié)果 內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)明顯短于置換組，術(shù)中出血量、醫(yī)療費(fèi)用明顯少于置換組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。內(nèi)固定組股骨頭缺血壞死、骨不連發(fā)生率均高于置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。置換組術(shù)后12個(gè)月的Harris評(píng)分、ADL評(píng)分、WHO-QOL評(píng)分均高于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組術(shù)后12個(gè)月的Harris評(píng)分、ADL評(píng)分、WHO-QOL評(píng)分均高于術(shù)后1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥較少，遠(yuǎn)期肢體功能恢復(fù)、ADL及生存質(zhì)量均明顯優(yōu)于內(nèi)固定患者，其應(yīng)作為老年移位型股骨頸患者的首選治療方式。

[關(guān)鍵詞] 全關(guān)節(jié)置換；內(nèi)固定；移位型；股骨頸骨折

[中圖分類號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）12（c）-0112-05

[Abstract] Objective To compare clinical effect of total hip arthroplasty and internal fixation in the treatment of elderly displaced femoral neck fracture. Methods 96 elderly patients with displaced femoral neck fracture treated in the Third Hospital of Wuhan City， Hubei Province from October 2013 to August 2015 were selected. They were divided into internal fixation group and arthroplasty group by randomized number table method. Internal fixation group was 44 cases， arthroplasty group was 52 cases. Operative parameters （operation time， intraoperative blood loss， length of stay and hospitalization expenses）， early postoperative complications （pressure ulcer， pulmonary infection， deep venous thrombosis， hip dislocation） and long term postoperative complications （avascular necrosis of the femoral head， nonunion）， Harris score， the ability of daily living （ADL） score and WHO-QOL score after operation of 1 month and 12 months between two groups were compared. Results Operation time and hospital stay in internal fixation group were significantly shorter than those in arthroplasty group， intraoperative blood loss and medical cost in internal fixation group were significantly less than those in arthroplasty group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The incidence rates of avascular necrosis of femoral head and nonunion in internal fixation group were higher than those in arthroplasty group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Harris score， ADL score and WHO-QOL score in arthroplasty group after operation of 12 months were higher than those in internal fixation group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Harris score， ADL score and WHO-QOL score in two groups after operation of 12 months were higher than after operation of 1 month， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Total hip arthroplasty has less postoperative complications， recovery of limb function， ADL and quality of life in total hip arthroplasty patients are significantly better than those in patients with internal fixation. It should be the first choice for the treatment of elderly patients with displaced femoral neck.

[Key words] Total hip arthroplasty； Internal fixation； Displacement； Femoral neck fracture

股骨頸骨折是老年人致殘及致死的主要原因之一。在所有老年跌倒相關(guān)的四肢損傷中，股骨頸骨折所致的死亡人數(shù)最多，其帶來(lái)的嚴(yán)重社會(huì)健康問(wèn)題不可忽視[1]。老年股骨頸骨折的發(fā)病為4.65/10萬(wàn)，大約占所有髖部骨折的57%，而占全身骨折的3.3%～3.8%[2-3]。有20%～25%的股骨頸骨折患者在傷后1年死亡，而存活患者中，40%的患者無(wú)法獨(dú)立行走，60%的患者無(wú)法獨(dú)立完成日?；顒?dòng)，需要依賴他人。股骨頸骨折不僅嚴(yán)重危害老年患者的健康，同時(shí)給社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。據(jù)估計(jì)在美國(guó)，2005年髖部骨折占全身骨折的14%，但是因髖部骨折所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占所有骨折醫(yī)療開(kāi)銷的72%[4]。積極的手術(shù)治療無(wú)疑是降低患者死亡率，改善患肢功能，提高患者傷后生活質(zhì)量的主要手段。對(duì)于移位型股骨頸骨折，手術(shù)治療方式多種多樣。在過(guò)去的十幾年，探索內(nèi)固定術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)的臨床療效研究較多，但是結(jié)果各異[5-7]。對(duì)于老年移位型股骨頸骨折的最佳手術(shù)治療方式尚無(wú)定論。本研究主要探討內(nèi)固定術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)治療老年移位型股骨頸骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月～2015年8月在湖北省武漢市第三醫(yī)院住院的老年移位型股骨頸骨折患者96例，其中男51例，女45例，男女比例為1.13∶1；其中因不慎跌倒所致者58例，車禍傷所致者26例，其他12例；受傷部位方面，左側(cè)股骨頸骨折53例，右側(cè)43例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為內(nèi)固定組和置換組，其中內(nèi)固定組患者44例，置換組患者52例。所有納入患者均同意參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。本臨床研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。兩組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡> 65歲；②外傷引起；③術(shù)前髖關(guān)節(jié)X線檢查后診斷為Garden Ⅲ、Ⅳ型的股骨頸骨折，且無(wú)股骨頭缺血壞死的相關(guān)證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)明顯移位（Garden Ⅰ、Ⅱ型）的股骨頸骨折；②病理性骨折或合并其他臟器功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)者；③存在股骨頭缺血壞死或關(guān)節(jié)炎的患者。

1.3 手術(shù)方式

納入患者均在入院后予以藥物對(duì)癥治療，并盡早完善術(shù)前準(zhǔn)備。內(nèi)固定組采用空心加壓螺釘進(jìn)行骨折內(nèi)固定：患者取仰臥位，利用C型臂X線機(jī)進(jìn)行輔助復(fù)位；選擇合適的切口，先置入3枚克氏針進(jìn)行定位，位置滿意后再利用加壓螺釘對(duì)骨折部位進(jìn)行加壓固定；再次利用C型臂X線機(jī)明確骨折復(fù)位情況。置換組采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，一般選擇后外側(cè)入路進(jìn)行操作；切開(kāi)皮膚后逐層分離臀部肌肉，充分暴露；一般而言，在充分暴露后進(jìn)行截骨，修整；根據(jù)術(shù)前患肢X線檢查及三維重建結(jié)果，選擇合適的假體置入，逐層縫合。所有接受手術(shù)治療的患者均常規(guī)予以止血抗生素預(yù)防感染的對(duì)癥治療，鼓勵(lì)其早期下地活動(dòng)，并進(jìn)行健康教育。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間；②術(shù)中出血量；③住院天數(shù)；④醫(yī)療費(fèi)用；⑤術(shù)后并發(fā)癥（壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓形成、髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頭缺血壞死、骨不連）；⑥髖關(guān)節(jié)功能：主要利用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（包括疼痛、功能、體征表現(xiàn)以及查體結(jié)果）分別在術(shù)后1、12個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估；⑦日常生活能力（ADL）[8]：分別在術(shù)后1、12個(gè)月利用ADL評(píng)分量表對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估；⑧生存質(zhì)量：利用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHO-QOL）[9]對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)明顯短于置換組，術(shù)中出血量、醫(yī)療費(fèi)用明顯少于置換組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組早期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組股骨頭缺血壞死、骨不連發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。兩組患者典型病例如圖1～2所示。圖1所示為67歲男性患者，因車禍致左側(cè)股骨頸骨折，行空心螺釘內(nèi)固定術(shù)。圖2所示為70歲男性患者，因車禍致左側(cè)股骨頸骨折，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力及生存質(zhì)量比較

兩組術(shù)后1個(gè)月Harris評(píng)分、ADL評(píng)分、WHO-QOL評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后12個(gè)月，置換組Harris評(píng)分、ADL評(píng)分、WHO-QOL評(píng)分均高于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組術(shù)后12個(gè)月的Harris評(píng)分、ADL評(píng)分、WHO-QOL評(píng)分均高于術(shù)后1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

臨床上通常將股骨頸骨折分為四型，其中Garden Ⅰ、Ⅱ型骨折端無(wú)移位且一般而言Pauwel角一般<70°，相對(duì)來(lái)說(shuō)具有一定的穩(wěn)定性[10]。而移位型股骨頸骨折往往骨折移位較為嚴(yán)重，復(fù)位存在困難。本研究中納入患者均為Garden Ⅲ、Ⅳ型的老年股骨頸骨折患者。老年患者骨折延長(zhǎng)愈合，甚至不愈合且股骨頭壞死的發(fā)生率較高，而采用保守治療臥床時(shí)間較長(zhǎng)，住院期間并發(fā)癥發(fā)生率較高[11-12]。現(xiàn)階段手術(shù)治療的目的是保證患者能進(jìn)行早期功能鍛煉，減少恢復(fù)期并發(fā)癥，改善患者功能預(yù)后。

空心螺釘內(nèi)固定術(shù)的首要目的就是盡早穩(wěn)定骨折，防止移位造成二次損傷。以往研究表明拉力螺釘相對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)，其手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)于大部分的移位型股骨頸骨折具有良好的療效[13-14]。本研究?jī)?nèi)固定患者手術(shù)時(shí)間較置換組明顯縮短，且術(shù)中出血量也相對(duì)較少。但不可否認(rèn)的是內(nèi)固定術(shù)組患者無(wú)論是術(shù)后Harris評(píng)分，還是日常生活能力均不如置換組。有學(xué)者對(duì)95例老年新鮮的移位型股骨頸骨折進(jìn)行臨床對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)，采用內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的優(yōu)良率明顯不如置換組，不僅如此，遠(yuǎn)期并發(fā)癥（股骨頭缺血壞死及骨不連）的發(fā)生率也明顯高于置換組[15-16]，本研究結(jié)果與之相似。移位型股骨頸骨折患者可能存在復(fù)位困難，局部血運(yùn)較差等情況，且術(shù)后患肢功能恢復(fù)往往需要較長(zhǎng)時(shí)間。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，以往的研究發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)置換更加有利于患肢功能的恢復(fù)[17]，其原因主要在于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)利用關(guān)節(jié)假體，其穩(wěn)定性較強(qiáng)，不易發(fā)生折斷移位等情況，且術(shù)后可以早期下地活動(dòng)[18]。黃屾[19]發(fā)現(xiàn)對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換組盡管手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量以及住院費(fèi)用等方面均明顯優(yōu)于內(nèi)固定組，但是對(duì)于老年股骨頸骨折患者，采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者下床時(shí)間明顯短于內(nèi)固定組患者，而關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率明顯好于內(nèi)固定組。本研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定組患者住院費(fèi)用大約為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組的60%（2.64/4.56），而劉昊楠等[20]研究發(fā)現(xiàn)，骨折治療費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的67%～84%，而內(nèi)固定組患者醫(yī)療費(fèi)用為關(guān)節(jié)置換組的39%，兩者手術(shù)方式經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)相差較大。因此在臨床選擇上應(yīng)更為謹(jǐn)慎。本研究同樣發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于老年患者具有不可取代的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于復(fù)雜性股骨頸骨折，髖關(guān)節(jié)置換能使患者早期下地活動(dòng)，患肢盡早負(fù)重，能在一定程度上減少住院期間并發(fā)癥。不僅如此全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在一定程度上避免了內(nèi)固定術(shù)因股骨頭壞死而需再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，同樣也不存在骨不連的發(fā)生。盡管其可能會(huì)發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位，但是多數(shù)患者在經(jīng)過(guò)良好的教育宣教后可以避免。本研究中內(nèi)固定組患者有11.4%的患者出現(xiàn)股骨頭缺血壞死，有9.1%的患者出現(xiàn)骨不連，與相關(guān)報(bào)道的遠(yuǎn)期并發(fā)癥具有一定的差距[21]，可能與本研究隨訪時(shí)間有關(guān)（12個(gè)月）。此外患肢功能的順利恢復(fù)對(duì)于患者完成日常生活具有重要的意義。老年患者的獨(dú)立生活能力能在一定程度上提高其生活的自信，提高生活質(zhì)量。

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，老年股骨頸骨折的患者術(shù)后1年的死亡率為16%～34%，不同研究存在較大差異[22]。術(shù)后患者的死亡率與多種因素有關(guān)，如基礎(chǔ)疾病、受傷至手術(shù)時(shí)間等。本研究對(duì)患者術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行隨訪，并無(wú)死亡患者，后期隨訪結(jié)果將繼續(xù)進(jìn)行。

總之，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床效果顯著。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能使患者獲得較好的肢體功能恢復(fù)、更好的生活能力以及生存質(zhì)量，但是其住院期間費(fèi)用較高，且手術(shù)難度較大。而對(duì)于部分經(jīng)濟(jì)較為困難，對(duì)生活能力以及生存質(zhì)量要求不同的患者，內(nèi)固定治療仍是一種較好的選擇。老年股骨頸骨折手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況而定，綜合考慮患者全身情況、經(jīng)濟(jì)能力、對(duì)生活能力及生存質(zhì)量的要求。臨床上應(yīng)針對(duì)特定的患者開(kāi)展更多的臨床隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，更好地指導(dǎo)臨床選擇。

[參考文獻(xiàn)]

[1] de Abreu EL，de Oliveira MH. Evaluation of the quality of life of patients undergoing hemiarthroplasty of the hip [J]. Rev Bras Ortop，2015，50（5）：530-536.

[2] 趙海濤，陳偉，王娟，等.2010年至2011年河北省多中心成人股骨頸骨折的流行病學(xué)研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2015，17（2）：151-155.

[3] 張英澤.老年股骨頸骨折診治中的重要問(wèn)題[J].中華老年骨科與康復(fù)電子雜志，2015（1）：6-8.

[4] Burge R，Dawson-Hughes B，Solomon D H，et al. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States，2005-2025 [J]. J Bone Miner Res，2007， 22（3）：465-475.

[5] Iorio R，Schwartz B，Macaulay W，et al. Surgical treatment of displaced femoral neck fractures in the elderly：a survey of the American Association of Hip and Knee Surgeons [J]. J Arthroplasty，2006，21（8）：1124-1133.

[6] Blomfeldt R，Tornkvist H，Ponzer S，et al. Internal fixation versus hemiarthroplasty for displaced fractures of the femoral neck in elderly patients with severe cognitive impairment [J]. J Bone Joint Surg Br，2005，87（4）：523-529.

[7] Hedbeck CJ，Inngul C，Blomfeldt R，et al. Internal fixation versus cemented hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures in patients with severe cognitive dysfunction：a randomized controlled trial [J]. J Orthop Trauma，2013，27（12）：690-695.

[8] 陳秀玲，劉明.Barthel指數(shù)評(píng)定量表在臨床康復(fù)患者中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥前沿，2016，6（16）：100-101.

[9] 武陽(yáng)豐，謝高強(qiáng)，李瑩，等.國(guó)人生活質(zhì)量普適量表的編制與評(píng)價(jià)[J].中華流行病學(xué)雜志，2005，26（10）：751-756.

[10] Aggarwal A，Singh M，Aggarwal AN，et al. Assessment of interobserver variation in Garden classification and management of fresh intracapsular femoral neck fracture in adults [J]. Chin J Traumatol，2014，17（2）：99-102.

[11] 陳躍林.股骨頸骨折閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定對(duì)股骨頸骨折療效的臨床研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2011，7（7）：106-107.

[12] 張成寶，馬信龍，馬劍雄，等.股骨頸骨折空間移位程度與內(nèi)固定術(shù)后股骨頭缺血性死的相關(guān)性研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18（2）：133-137.

[13] 李貴春，王文己.不同方式修復(fù)老年新鮮股骨頸骨折的對(duì)比[J].中國(guó)組織工程研究，2015（9）：1393-1399.

[14] 閻戈，王愉思，徐勇強(qiáng)，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床對(duì)照觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（5）：164-165.

[15] 郭穎，仇曉華，石建蕓，等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與骨折內(nèi)固定術(shù)治療老年新鮮移位股骨頸骨折的前瞻性研究[J].河北醫(yī)藥，2013，35（5）：693-695.

[16] 吳昱成，趙溪林，趙天云，等.老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后頸短縮發(fā)生的影響因素分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012， 9（10）：51-52.

[17] 康俊仙.老年股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理方法[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：連續(xù)型電子期刊，2016，16（54）：221.

[18] 劉全祥.老年人股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置管術(shù)與骨折內(nèi)固定術(shù)的臨床療效比較[J].醫(yī)學(xué)信息，2013（13）：119-120.

[19] 黃屾.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與骨折內(nèi)固定術(shù)治療新鮮移位的老年股骨頸骨折的療效對(duì)比[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016， 18（4）：223-225.

[20] 劉昊楠，賀良，張貴林，等.老年股骨頸骨折患者總體費(fèi)用和生活質(zhì)量的關(guān)系[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（33）：2686-2689.

[21] Maceroli M，Nikkel LE，Mahmood B，et al. Total hip arthr-oplasty for femoral neck fractures：improved outcomes with higher hospital volumes [J]. J Orthop Trauma，2016， 30（11）：597-604.

[22] Hailer NP，Garland A，Rogmark C，et al. Early mortality and morbidity after total hip arthroplasty in patients with femoral neck fracture [J]. Acta Orthop，2016，87（6）：560-566.

（收稿日期：2016-09-24 本文編輯：李亞聰）