扈曉靜 沈 婷 沈 嫻

兩種不同血液灌流聯(lián)合透析器預(yù)沖方法的比較

扈曉靜 沈 婷 沈 嫻

目的：探討兩種不同的血液灌流聯(lián)合透析器預(yù)沖方法的臨床效果。方法：選擇2015年12月～2016年1月我院血透室50例進(jìn)行血液透析(HD)聯(lián)合血液灌流(HP)治療的患者，將2015年12月25例采用傳統(tǒng)預(yù)沖法的患者設(shè)為對照組；將2016年1月25例采用改良的預(yù)沖法患者設(shè)為試驗(yàn)組，觀察兩組患者預(yù)沖時(shí)間、預(yù)沖肝素量、透析器灌流器凝血情況。結(jié)果：試驗(yàn)組的預(yù)沖時(shí)間、預(yù)沖肝素用量、透析管路抗凝效果均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論：改良后的預(yù)沖方法不僅提升預(yù)沖質(zhì)量，提高護(hù)士工作效率，且安全、簡便、省時(shí)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣應(yīng)用。

血液灌流；透析器；預(yù)沖方法；凝血

隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，傳統(tǒng)單一的血液透析治療模式已不能滿足維持性血液透析患者的生存需求。血液灌流器含有高分子吸附劑，能有效清除患者血清中的中大分子，如多聚氨基酸、甲狀腺激素等，但不能調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。將兩者結(jié)合的治療模式可有效彌補(bǔ)單一血液透析只能清除小分子毒性物質(zhì)的缺陷，從而降低或延遲維持性血液透析患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如皮膚瘙癢、失眠、貧血、高磷血癥、高血壓、營養(yǎng)不良等，明顯提高患者的生存質(zhì)量。但在實(shí)際臨床操作中，血液透析器及灌流器的前期預(yù)沖準(zhǔn)備工作不僅繁瑣，且容易在透析過程中造成血液管路凝血現(xiàn)象，給患者造成不必要的傷害。據(jù)臨床研究表明，在血液透析加血液灌流(HD+HP)的治療中，如果預(yù)沖效果不充分，很容易引起灌流器及透析器凝血導(dǎo)致治療中斷[1]。為了提高我科HD+HP的治療效果，避免或減少凝血等其他并發(fā)癥的發(fā)生率、保證患者安全，我們采用兩種不同預(yù)沖方法觀察其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年12月～2016年1月50例在我院血液凈化中心行HD+HP治療模式的長期維持性血液透析患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：各類慢性腎功能衰竭者；定期接受動(dòng)態(tài)血壓、血常規(guī)、肝腎功能、生化等指標(biāo)檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：對透析器及灌流器等相關(guān)材料過敏；急性腎衰竭、急性重癥感染、嚴(yán)重血小板減少、白細(xì)胞減少等嚴(yán)重出血的情況。將2015年12月25例患者采用傳統(tǒng)的預(yù)沖法設(shè)為對照組，其中男18例，女7例；年齡35～75歲，平均(59.50±12.40)歲；透析年限2～8年，平均(6.50±2.50)年；高血壓性腎病8例，糖尿病腎病9例，慢性腎小球腎炎6例，多囊腎2例。2016年1月25例患者采用改良的預(yù)沖法設(shè)為試驗(yàn)組，其中男17例，女8例；年齡35～75歲，平均(59.50±12.40)歲；透析年限2～8年，平均(6.50±2.50)年；高血壓性腎病7例，糖尿病腎病9例，慢性腎小球腎炎8例，多囊腎1例。兩組患者血管通路均為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，且血流量較好均為200～250 ml/min。每例患者做6次治療，試驗(yàn)組和對照組各150例次。兩組患者性別、年齡、透析年限等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組均采用DBB-27型透析機(jī)、HA130樹脂型血液灌流器、SUREFLUX-150G空心纖維透析器、預(yù)沖液為1000 ml的軟包裝生理鹽水，肝素鈉注射液(2 ml∶100 mg)。準(zhǔn)備時(shí)先將灌流器串聯(lián)在透析器前，先予HD+HP治療2 h，待灌流器內(nèi)樹脂充分吸附血液中的毒素并達(dá)到飽和狀態(tài)后取下血液灌流器，再繼續(xù)行血液透析治療模式。透析前10 min均遵醫(yī)囑予法安明5000 U靜脈推注，使患者達(dá)到全身肝素化。

1.2.1 對照組采用傳統(tǒng)預(yù)沖方法 先將血液灌流器串聯(lián)與血液透析器前，并按正確順序安裝血路管于血液透析機(jī)上。準(zhǔn)備肝素鈉注射液2支(100 mg/支)加入生理鹽水100 ml中，配置成肝素生理鹽水100 ml(2 mg/ml)；抽取肝素生理鹽水20 ml(40 mg/20 ml),加入生理鹽水1000 ml中，配置成肝素生理鹽水預(yù)沖液1000 ml(0.04 mg/ml)，配置2袋。用肝素生理鹽水預(yù)沖液2000 ml，采用100 ml/min的血流量開放式預(yù)沖血路管裝置，并間斷輕拍振動(dòng)血液透析器及血液灌流器，使透析器及灌流器排盡小氣泡。待氣泡排盡，提高血流量至150 ml/min，將剩余肝素生理鹽水預(yù)沖液開放式預(yù)沖完畢至廢液袋中。開放式預(yù)沖完畢后，將血路管裝轉(zhuǎn)換為密閉式循環(huán)通路循環(huán)，并進(jìn)行透析器膜外排氣后，準(zhǔn)備肝素鈉注射液1支加入生理鹽水500 ml,配置成肝素生理鹽水預(yù)透液500 ml(0.2 mg/ml)，并進(jìn)行透析器及灌流器膜內(nèi)預(yù)透30 min。患者上機(jī)透析前，使用生理鹽水200 ml開放式?jīng)_洗血路管后，此時(shí)呈待機(jī)狀態(tài)。

1.2.2 試驗(yàn)組采用改良預(yù)沖方法 為了探索出一種更為安全、有效、簡便的預(yù)沖方法，我科為此查找相關(guān)文獻(xiàn)資料[2-3]，并結(jié)合我科患者實(shí)際需求，得出了改良預(yù)沖方法。其中我們借鑒并采納了文獻(xiàn)資料中對血液灌流器的靜態(tài)肝素化的方法，來提高灌流器的抗凝效果。方法如下：(1)使血液灌流器靜態(tài)肝素化。使用一次性注射器(規(guī)格2 ml)抽取肝素鈉注射液1支(2 ml∶100 mg)從動(dòng)脈端注入血液灌流器內(nèi)，擰緊保護(hù)螺帽。隨即標(biāo)明加藥時(shí)間、藥物名稱、劑量及加藥者姓名，并輕輕上下?lián)u勻灌流器。隨后將其置于無菌治療盤內(nèi)靜置20 min呈備用狀態(tài)。(2)在灌流器靜置的同時(shí)，使用生理鹽水500 ml，采用100 ml/min的血流量，開放式預(yù)沖透析器管路后，暫停血泵，使透析器的膜充分濕化，增加抗凝效果。(3)待靜置20 min后，將灌流器串聯(lián)至透析器前，用生理鹽水1000 ml，以200 ml/min的血流量，排盡透析器及灌流器內(nèi)氣泡后，將血路管裝置轉(zhuǎn)換為密閉式循環(huán)通路循環(huán)，并進(jìn)行透析器膜外排氣結(jié)束。最后使用生理鹽水200 ml進(jìn)行透析器及灌流器密閉式循環(huán)預(yù)透10 min即可。

1.2.3 抗凝方法 遵醫(yī)囑采用法安明5000 U靜脈注射，等待10 nin，使患者全身肝素化后予以上機(jī)治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者預(yù)沖時(shí)間、預(yù)沖肝素量、透析器灌流器凝血情況及患者發(fā)生出血并發(fā)癥的發(fā)生率。(2)凝血指標(biāo)：0級，透析器及灌流器均無凝血；Ⅰ級，灌流器凝血樹脂顆粒<10%和/或透析器中纖維凝血<10%；Ⅱ級，灌流器凝血樹脂顆粒<50%和/或透析器中纖維凝血<50%；Ⅲ級，灌流器凝血樹脂顆粒>50%和∕或透析器中纖維凝血>50%[4]。(3)透析前后監(jiān)測凝血指標(biāo)包括凝血酶時(shí)間(TT)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn),等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組預(yù)沖時(shí)間、預(yù)沖肝素量、生理鹽水量比較(表1)

表1 兩組預(yù)沖時(shí)間、預(yù)沖肝素量及生理鹽水量比較(x±s)

2.2 兩組透析器及灌流器凝血發(fā)生情況比較(表2，表3)

表2 兩組透析器及管道凝血發(fā)生情況及比較(例次)

表3 兩組灌流器阻塞發(fā)生情況及比較(例次)

2.3 兩組患者透析凝血指標(biāo)比較(表4)

表4 兩組患者透析前后凝血指標(biāo)比較(s，x±s)

注：兩組患者透析前后凝血指標(biāo)比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05

3 討 論

3.1 改良預(yù)沖方法更為節(jié)約耗材省時(shí)易操作 HD+HP治療不僅能有效清除患者體內(nèi)的大、中、小分子物質(zhì)，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，更彌補(bǔ)了血液透析不能清除中大分子毒素的缺陷，減少并發(fā)癥，從而延長患者的生命，提高其生活質(zhì)量，給慢性腎功能衰竭患者提供了一種新的治療途徑[5]。尤其是針對急診危重患者的搶救，HP更是可以快速幫助他們清除體內(nèi)的各種中毒物質(zhì)，從而挽救患者寶貴的生命。但是，不容忽視的是，在臨床實(shí)際操作上，對于灌流器的前期預(yù)沖工作卻是工序復(fù)雜費(fèi)時(shí)。為了盡可能縮短患者治療等候時(shí)間，從而爭取到更及時(shí)的搶救時(shí)機(jī)。我科對預(yù)沖方法進(jìn)行了改良，縮短了預(yù)沖時(shí)間，使急診患者盡快上機(jī)透析從而搶救生命，此外護(hù)士也可以處理更多其他的臨床事務(wù)，提高護(hù)理工作效率。

試驗(yàn)組的實(shí)際操作性也較對照組簡便，以往對照組需要配置1袋100 ml的肝素生理鹽水、2袋1000 ml肝素生理鹽水預(yù)沖液、1袋500 ml肝素生理鹽水預(yù)透液，操作程序復(fù)雜且耗材也比試驗(yàn)組用的多。而試驗(yàn)組則只需事先在血液灌流器內(nèi)注入1支肝素鈉注射液，準(zhǔn)備2袋1000 ml生理鹽水即可，既操作簡便又節(jié)約了耗材的使用。

3.2 對抗凝劑量的把控更為精準(zhǔn) HD+HP的凈化過程中，既要保證達(dá)到血液抗凝的效果又不增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，這是值得醫(yī)護(hù)人員共同努力的方向。若發(fā)生血液透析器及灌流器的凝血，輕則會(huì)影響到灌流器內(nèi)的樹脂對血液里的中、大分子毒素物質(zhì)的吸附作用，嚴(yán)重則會(huì)直接迫使患者的透析治療提前終止，不得不丟棄血路管內(nèi)的凝血，更是造成了患者的血液流失及心理恐懼感。為了防止治療過程中凝血現(xiàn)象的發(fā)生，我們只有根據(jù)患者的實(shí)際情況遵醫(yī)囑給予患者肝素的應(yīng)用。但肝素的使用，對患者而言，也是存在有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)。所以，我們既要降低患者透析后發(fā)生出血的概率，同時(shí)又要確保血液透析器及灌流器足夠安全的抗凝效果。為此我們對預(yù)沖方法進(jìn)行改良并適用至今，效果較好。在試驗(yàn)組預(yù)沖方法中，由于灌流器肝素化有20 min的靜置過程，而在此過程中，肝素鈉注射液就能與灌流器內(nèi)的樹脂顆粒充分融合膨脹，并且牢牢吸附于樹脂顆粒上，所以即使在后續(xù)的預(yù)沖過程中，也不會(huì)將灌流器內(nèi)的肝素鈉完全沖洗干凈，這樣便起到了樹脂顆粒較好的抗凝效果。

因此試驗(yàn)組減少了肝素鈉注射液的總用量，從原先對照組的肝素鈉注射液用量180 mg縮減到試驗(yàn)組肝素鈉注射液用量100 mg。雖然試驗(yàn)組肝素鈉的用量減少了，但由于經(jīng)過灌流器肝素化的過程，其抗凝效果就較對照組更為顯著。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組較對照組大大降低了凝血的發(fā)生率，僅出現(xiàn)了2例Ⅲ級的透析器輕微凝血，且未對該患者造成明顯臨床不良反應(yīng)。同時(shí)我們對兩組患者透析前后的凝血指標(biāo)APTT、TT比較顯示，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié) 論

采用血液透析器聯(lián)合血液灌流器的改良方法，不僅能提高預(yù)沖效果，達(dá)到血液凈化過程中的抗凝目的，更明顯減少患者出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，且該方法安全、省時(shí)、簡便、耗材花費(fèi)低，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 潘玉瓊.血液灌流聯(lián)合血液透析凝血的原因分析及護(hù)理對策[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，9(18)：45.

[2] 陳少梅,劉倩雯.兩種不同預(yù)沖方法對血液灌流聯(lián)合血液透析凝血情況比較觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2014,9(16)：204-205.

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[4] 伍琦劍，鐘素蘭，陳少梅.不同預(yù)沖方法在血液透析聯(lián)合血液灌流中的應(yīng)用分析[J].中國民族民間醫(yī)藥，2015，24(13)：62-63.

[5] 楊雪花.血液灌流聯(lián)合血液透析治療慢性腎衰竭神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的療效觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥，2012，21(6)：71.

(本文編輯 陳景景)

200433 上海市 上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院血透室

扈曉靜：女,本科,護(hù)士

沈嫻,女,本科,主管護(hù)師

2016-10-30)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.058