徐光

[摘要]目的 探討單孔法與雙孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸的優(yōu)劣。方法 選擇2009年12月～2015年12月在我院治療的88例自發(fā)性氣胸合并肺大皰患者，其中單孔法切除48例（單孔組）、雙孔法切除40例（雙孔組），比較兩組圍術(shù)期情況（手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、留管時(shí)間、住院時(shí)間、死亡率、VAS疼痛評(píng)分）、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及患者滿意率。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。單孔組的出血量、引流量、留管時(shí)間、住院時(shí)間、VAS疼痛評(píng)分低于雙孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組圍術(shù)期無(wú)死亡病例，在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)隨訪中，兩組均無(wú)復(fù)發(fā)病例，兩組肺部漏氣各1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但單孔組患者滿意率顯著高于雙孔組（P<0.05）。結(jié)論 單孔法與雙孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸效果相當(dāng)，癥狀有效緩解，術(shù)后恢復(fù)良好，并發(fā)癥少，但單孔法創(chuàng)傷小、痛苦少、病情恢復(fù)更快、患者滿意率更高，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]單孔法；雙孔法；胸腔鏡肺大皰切除術(shù)；自發(fā)性氣胸

[中圖分類號(hào)] R561.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）03（b）-0040-03

[Abstract]Objective To explore the advantages and disadvantages of single-port method and double-port thoracoscopic pulmonary bulla resection in the treatment of spontaneous pneumothorax.Methods From December 2009 to December 2015，88 patients with spontaneous pneumothorax in our hospital were divided into single-port group（treated by single-port resection，n=48） and double-port group （treated by double-port resection，n=40）.Perioperative situation （operation time，blood loss，volume of drainage，drainage indwelling time，length of hospitalization，mortality rate and VAS pain score），complications rate and recurrence rates，patients′ satisfaction were compared between two groups.Results Operation time between two groups had no statistical differences （P>0.05）.Blood loss，volume of drainage，drainage indwelling time，length of hospitalization and VAS pain score of the single-port group was lower than that of the double-port group （P<0.05）.There was no mortality and recurrent patients in two groups，there was 1 case of pulmonary leakage in each group，while the complications rate had no statistically difference （P>0.05）.But satisfaction rate of the single-port group was significantly higher than that of the double-port group（P<0.05）.Conclusion The method of single-port and double-port have the same therapeutic effect and prognosis effect.But the single-port method has smaller trauma，less pain，faster recovery，and higher patients′ satisfaction rate，which is worth to be promoted.

[Key words]Single-port；Double-port；Thoracoscopic surgery；Spontaneous pneumothorax

自發(fā)性氣胸是指因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的肺大皰、細(xì)微氣腫皰自行破裂，使肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔所致[1]。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，因肺大皰破裂所致自發(fā)氣胸的發(fā)病率逐年上升，多見(jiàn)于男性青壯年或患有慢性肺病的老年患者，屬急癥之一，嚴(yán)重可危及生命[2]。電視胸腔鏡手術(shù)是利用現(xiàn)代電視攝像技術(shù)和高科技器械裝備的先進(jìn)診療技術(shù)，已被廣泛用于臨床，尤其在自發(fā)性氣胸和肺大皰切除治療中發(fā)揮重要作用，成為首選治療方式[3]。臨床上通常預(yù)制兩個(gè)切口，作為操作口和觀察口，但近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，雙孔法已逐漸不能滿足患者的微創(chuàng)需求[4]，因此筆者探討單孔法與雙孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸的優(yōu)劣差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2009年12月～2015年12月在我院治療的88例自發(fā)氣胸合并肺大皰患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肺大皰診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；符合自發(fā)氣胸診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；單側(cè)自發(fā)氣胸且生命體征平穩(wěn)；已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器嚴(yán)重合并癥；基礎(chǔ)疾病多且嚴(yán)重；重度營(yíng)養(yǎng)不良；雙側(cè)自發(fā)氣胸；合并肺結(jié)核、COPD、胸膜增厚粘連、巨型肺大皰等肺部疾?。痪芙^配合治療；麻醉藥物過(guò)敏；存在手術(shù)禁忌證。該研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)手術(shù)方法的不同分為單孔組48例和雙孔組40例。單孔組中，年齡（24.2±4.8）歲；男性36例，女性12例；肺壓縮程度：<30% 6例，30%～60% 30例，>60% 12例；發(fā)作次數(shù)：首次39例，≥2次9例；氣胸部位：左側(cè)21例，右側(cè)27例。雙孔組中，年齡（23.6±5.1）歲；男性29例，女性11例；肺壓縮程度：<30% 4例，30%～60% 26例，>60% 10例；發(fā)作次數(shù)：首次33例；≥2次7例；氣胸部位：左側(cè)25例，右側(cè)15例。兩組患者年齡、性別、肺壓縮程度、發(fā)作次數(shù)和氣胸部位等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組手術(shù)均由相同有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)完成，手術(shù)均成功。

1.2方法

完善兩組患者術(shù)前生命體征和輔助檢查（胸部HRCT、胸片、心電圖等），行術(shù)前常規(guī)護(hù)理[7]，針對(duì)癥狀嚴(yán)重、生命體征不穩(wěn)定者，首選患側(cè)左鎖骨中線第2肋間穿刺排氣，后進(jìn)行胸腔閉式引流，緩解胸腔壓力，待生命體征穩(wěn)定后再手術(shù)[8]。所有患者均在氣管插管機(jī)械通氣下行全身麻醉?；颊呷〗?cè)臥位，充分消毒手術(shù)區(qū)域，準(zhǔn)備30°胸腔鏡和相關(guān)內(nèi)鏡手術(shù)器械。

1.2.1單孔組 采用單孔法，具體為：在患側(cè)腋前線與腋中線中點(diǎn)、第4肋間做1個(gè)長(zhǎng)2.0～3.0 cm的切口，用器械仔細(xì)分離組織層次至切開(kāi)胸膜，置入切口保護(hù)套，將胸腔鏡操作儀器置入，自下而上、自前向后仔細(xì)觀察肺大皰及破口處，必要時(shí)可利用“膨肺”“試水”等方法來(lái)確定病灶部位[9]。用無(wú)齒卵圓鉗將肺大皰根部提起，將切割縫合器置入胸腔，在距肺大皰根部約1.5 cm處夾閉，并切除肺大皰。若發(fā)現(xiàn)肺大皰直徑較小，較難使用切割縫合器夾閉，可利用電凝灼燒、鈦夾夾閉、縫合線打結(jié)封閉等方法。若肺組織切除較多，須松解肺韌帶以利于肺復(fù)張。用溫生理鹽水沖洗胸腔，徹底止血，用“膨肺”檢查有無(wú)遺漏漏氣處，用碘伏紗塊輕摩擦胸膜（胸膜固定術(shù)）以減少?gòu)?fù)發(fā)[10]。最后留置胸腔引流管，送肺大皰組織活檢。

1.2.2雙孔組 采用雙孔法，具體為：在患側(cè)腋前線、第4肋間做1個(gè)長(zhǎng)1.0～2.0 cm的切口作為操作口，另在腋中線、第6肋間做1個(gè)長(zhǎng)1.0～2.0 cm的切口作為觀察孔，余手術(shù)步驟與單孔法相同。

術(shù)后兩組采用常規(guī)護(hù)理、抗生素和對(duì)癥治療，次日記錄VAS疼痛評(píng)分，復(fù)查肺部HRCT，觀察氣胸恢復(fù)情況，出院后囑患者1、3、6、12個(gè)月來(lái)院復(fù)診，記錄期間復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，在最后一次隨訪囑患者根據(jù)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、癥狀緩解和病情恢復(fù)等綜合情況，填寫(xiě)滿意度調(diào)查問(wèn)卷。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組圍術(shù)期情況（手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、留管時(shí)間、住院時(shí)間、VAS疼痛評(píng)分）、死亡率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意率。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 VAS疼痛評(píng)分 將疼痛程度用0～10分表示。0分：無(wú)疼痛；1～3分：有輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛明顯，影響睡眠，尚能忍受；7～10分：疼痛劇烈，難以忍受[11]。

1.4.2手術(shù)時(shí)間 從制造切口到縫合完畢；出血量=吸引量-沖洗量；出院標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)查胸片和CT未見(jiàn)積氣積液、癥狀體征基本消失、引流管已拔除。

1.4.3患者滿意標(biāo)準(zhǔn) 患者根據(jù)癥狀緩解情況、預(yù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥情況、主觀感受以及經(jīng)濟(jì)狀況等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，分為滿意、一般滿意和不滿意。

死亡率=死亡例數(shù)/總例數(shù)×100%；并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%；滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，非亞態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期情況的比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），單孔組的出血量、引流量、留管時(shí)間、住院時(shí)間、VAS疼痛評(píng)分等均低于雙孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組死亡率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率及滿意率的比較

兩組圍術(shù)期內(nèi)均無(wú)死亡病例，且隨訪期內(nèi)均無(wú)復(fù)發(fā)病例；兩組肺部漏氣各1例，單孔組發(fā)生率為2.08%（1/48），雙孔組發(fā)生率為2.50%（1/40），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。單孔組患者滿意39例，一般滿意8例，不滿意1例，滿意率為81.25%（39/48）；雙孔組患者滿意29例，一般滿意9例，不滿意2例，滿意率為72.50%（29/40），單孔組患者滿意率顯著高于雙孔組（P<0.05）。

3討論

胸腔鏡手術(shù)是用現(xiàn)代攝像技術(shù)和高科技手術(shù)器械裝備，在胸壁套管或微小切口下完成胸腔內(nèi)復(fù)雜手術(shù)的一種新技術(shù)，它改變了傳統(tǒng)胸外科疾病治療方法，被譽(yù)為20世紀(jì)的重大突破之一，也是未來(lái)的發(fā)展方向[12]。自發(fā)性氣胸是由于某種誘因引起肺泡內(nèi)壓力急劇升高、或肺泡壁本身薄弱，造成肺-胸膜破裂、與大氣相通，氣流進(jìn)入胸腔、壓縮肺組織所致[13]?；颊咄ǔ榍嗄昴行曰蚣韧尾±夏昊颊撸酝话l(fā)呼吸困難、胸痛、刺激性咳嗽等癥狀來(lái)院就診，若肺壓縮嚴(yán)重或合并出血，也會(huì)引起休克等合并癥，危及生命[14]。胸腔鏡的問(wèn)世無(wú)疑給自發(fā)性氣胸的治療帶來(lái)福音，傳統(tǒng)雙孔法的治療效果可喜、預(yù)后良好，但隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展、觀念的深入，雙孔法已逐漸不能滿足患者的微創(chuàng)需求，因此探索一種療效相當(dāng)、痛苦更小的技術(shù)迫在眉睫[15]。本文中筆者探討單孔法與雙孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸的優(yōu)劣差異。

在本研究中，單孔組的出血量、引流量更小，說(shuō)明單孔法對(duì)軀體創(chuàng)傷更小、安全性更高，且其留管時(shí)間、住院時(shí)間更短，說(shuō)明單孔法預(yù)后良好、癥狀緩解快、病情恢復(fù)快，加之其術(shù)后疼痛評(píng)分更低、滿意率更高，說(shuō)明單孔法微創(chuàng)性更佳、痛苦更小、心理接受度更高、患者更滿意，而兩組死亡率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間等均無(wú)顯著差異，說(shuō)明兩種方法治療效果、預(yù)后效果、癥狀緩解情況均相當(dāng)，可以相互替代，且單孔組不會(huì)額外增加手術(shù)時(shí)間和難度，可優(yōu)先選擇，與相關(guān)研究結(jié)果一致[16]。

綜上所述，單孔法與雙孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸效果相當(dāng)，癥狀均有效緩解，術(shù)后恢復(fù)良好，并發(fā)癥少，但單孔法創(chuàng)傷小、痛苦少、病情恢復(fù)更快、患者滿意率更高，因此值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-01-17 本文編輯：方菊花）