原宗保　苗明匯

[摘要]目的 研究地佐辛肌內(nèi)注射及靜脈注射兩種不同給藥方法對瑞芬太尼復(fù)合麻醉效果的影響。方法 將2015年1月～2016年11月遼寧省婦幼保健院接收的94例采用瑞芬太尼復(fù)合麻醉行擇期手術(shù)的患者按隨機(jī)數(shù)字法分為肌內(nèi)注射組和靜脈注射組，每組47例，兩組患者分別于手術(shù)結(jié)束前30 min給予0.2 mg/kg地佐辛肌內(nèi)注射或者靜脈注射。比較兩組患者蘇醒后不同時間點的VAS評分及鎮(zhèn)靜評分，蘇醒、拔管、呼吸恢復(fù)時間，低血壓等總發(fā)生率、丙泊酚使用率及患者滿意率。結(jié)果 兩組患者蘇醒后1、2 h的VAS評分均顯著高于蘇醒時（P<0.05），而蘇醒后4 h與蘇醒時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；蘇醒后1、2 h的鎮(zhèn)靜評分高于蘇醒時，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；肌內(nèi)注射組同一時間點VAS評分及鎮(zhèn)靜評分與靜脈注射組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。肌內(nèi)注射組患者蘇醒、拔管、術(shù)后呼吸恢復(fù)時間短于靜脈注射組（P<0.05），不良反應(yīng)總發(fā)生率以及丙泊酚使用率顯著低于靜脈注射組（P<0.05），患者鎮(zhèn)痛滿意率顯著高于靜脈注射組（P<0.05）。結(jié)論 地佐辛能夠有效緩解瑞芬太尼復(fù)合麻醉手術(shù)患者的躁動不安情緒、疼痛感，且肌內(nèi)注射效果更佳，同時肌內(nèi)注射還有助于減少不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)。

[關(guān)鍵詞]地佐辛；給藥方式；瑞芬太尼；復(fù)合麻醉；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

[中圖分類號] R614.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（b）-0134-04

[Abstract]Objective To study the effect of two different methods of administration by intramuscular injection and intravenous injection of Dezocine on Remifentanil combined anesthesia therapy.Methods 94 patients undergoing elective surgery with Remifentanil anesthesia and treated in Liaoning Maternal and Child Health Care Hospital from January 2015 to November 2016 were selected as research objects and divided into intramuscular injection group and intravenous injection group according to the random number method，47 cases in each group.Patients in two groups was respectively given 0.2 mg/kg of Dezocine by intramuscular injection or intravenous injection 30 minutes before the end of surgery.VAS scores and sedation scores at different time points，the recovery time，extubation time and respiratory recovery time，the incidence of hypotension，the use rate of Propofol and the satisfaction rate of patients were compared between two groups.Results The VAS scores of 1 hour and 2 hours when recovery in two groups was significantly higher than that when recovery （P<0.05）.However，there was no significant difference in the VAS scores between 4 hours after recovery and at the time when patients woke up （P>0.05）.The sedation scores of 1 hour and 2 hours after recovery were higher than that when recovery，but there was no significant difference （P>0.05）.There were significant differences in VAS scores and sedation scores at same time points between intramuscular injection group and intravenous injection group （P<0.05）.The recovery time，extubation time and respiratory recovery time after operation in the intramuscular injection group was significant shorter than that in the intravenous injection group （P<0.05）.The incidence rate of adverse reaction and the use rate of Propofol in the intramuscular injection group was significantly lower than that in the intravenous injection group （P<0.05）.The satisfaction rate of patients in the intramuscular injection group was significantly higher than that in the intravenous injection group （P<0.05）.Conclusion Dezocine can effectively relieve the restlessness and pain of patients undergoing Remifentanil combined anesthesia，and the effect of intramuscular injection is better.At the same time intramuscular injection can also help to reduce adverse reactions and the number of analgesic drugs.

[Key words]Dezocine；Mode of administration；Remifentanil；Combined anesthesia；Analgesia and sedation

瑞芬太尼是臨床常用的麻醉藥物之一，鎮(zhèn)痛性能顯著高于阿芬太尼（20～30倍），效價比顯著高于芬太尼及舒芬太尼，且停藥后自主呼吸恢復(fù)較快，被廣泛用于擇期術(shù)中麻醉管理。但是研究顯示，阿片類藥物在治療疼痛的同時由于鎮(zhèn)痛效果的減弱、激活傷害性刺激等會誘發(fā)痛覺過敏，尤其是瑞芬太尼這種消除快、作用時間持續(xù)較短的阿片類藥物，其痛覺過敏相較于長效阿片類藥物更加快速、明顯，導(dǎo)致術(shù)后疼痛等不良反應(yīng)[1-2]，因此，如何有效減少瑞芬太尼復(fù)合麻醉患者術(shù)后躁動、疼痛發(fā)生率成為臨床研究的熱點。有關(guān)文獻(xiàn)報道，地佐辛具有減緩瑞芬太尼鎮(zhèn)痛引起的痛覺過敏、避免不良反應(yīng)等作用[3]，本文研究地佐辛肌內(nèi)注射及靜脈注射兩種不同給藥方法對瑞芬太尼復(fù)合麻醉效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2016年11月遼寧省婦幼保健院接收的94例采用瑞芬太尼復(fù)合麻醉行擇期手術(shù)的患者，按隨機(jī)數(shù)字法分為肌內(nèi)注射組和靜脈注射組，每組47例。研究通過遼寧省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均了解本次研究，并自愿參加，所有患者均簽署知情同意書，年齡18～75歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除肝、腎功能不全，先天性心臟病或者特殊患者（妊娠期或者哺乳期）；排除合并全身嚴(yán)重疾病及其他急慢性感染性疾病者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

所有研究對象術(shù)前均常規(guī)禁食禁飲。麻醉誘導(dǎo)方法：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；規(guī)格：2 ml∶10 mg；批號：141207）、瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；規(guī)格：1 mg；批號：0141101）1 μg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)廠家：清遠(yuǎn)嘉博制藥有限公司；規(guī)格：10 ml∶100 mg；批號：141215）2 mg/kg、羅庫溴銨（生產(chǎn)廠家：荷蘭Organon公司；規(guī)格：5 ml∶50 mg；批號：141201）0.9 mg/kg。氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣，監(jiān)控患者生命體征。麻醉維持方法：靶控輸注瑞芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·min），靜脈輸注丙泊酚15～25 ml/h，視麻醉情況調(diào)整瑞芬太尼靶控輸注的血漿靶濃度。

兩組患者分別于手術(shù)結(jié)束前30 min給予0.2 mg/kg地佐辛（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)；規(guī)格：1 ml∶5 mg；批號：14120121）肌內(nèi)注射或者靜脈注射。開始縫合皮膚時，停止輸注瑞芬太尼及丙泊酚，達(dá)到自主呼吸頻率>12次/min、潮氣量>6 ml/kg等拔除氣管導(dǎo)管的指征時，拔除氣管導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者不同時間點（蘇醒時及蘇醒后1、2、4 h）的疼痛評分及鎮(zhèn)靜評分，蘇醒時間、拔管時間、術(shù)后呼吸恢復(fù)時間，低血壓、心動過緩、寒顫、惡心嘔吐等總發(fā)生率，丙泊酚使用率及患者滿意率。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分采用疼痛視覺模擬評分（VAS）及Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分表[4-5]。

滿意度評價：自制滿意度量表，分十分滿意、滿意、基本滿意、不滿意4個等級[6]，滿意率=（十分滿意+滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者蘇醒后不同時間點VAS評分及鎮(zhèn)靜評分的比較

兩組患者蘇醒后1、2 h的VAS評分均顯著高于蘇醒時（P<0.05），而蘇醒后4 h與蘇醒時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。蘇醒后1、2 h的鎮(zhèn)靜評分高于蘇醒時，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。肌內(nèi)注射組同一時間點VAS評分及鎮(zhèn)靜評分均低于靜脈注射組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組蘇醒、拔管、術(shù)后呼吸恢復(fù)時間的比較

與靜脈注射組比較，肌內(nèi)注射組患者蘇醒、拔管、術(shù)后呼吸恢復(fù)時間均縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率、丙泊酚使用率及鎮(zhèn)痛滿意率的比較

與靜脈注射組比較，肌內(nèi)注射組不良反應(yīng)總發(fā)生率、丙泊酚使用率較靜脈注射組低，患者鎮(zhèn)痛滿意率升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

麻醉是采用具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用的藥物，是患者可逆性意識喪失、無痛、遺忘和一定程度的肌肉松弛，避免傷害性刺激作用于機(jī)體后所產(chǎn)生的一系列復(fù)雜的生理和心理變化，有利于圍術(shù)期血流動力學(xué)的平穩(wěn)調(diào)節(jié)及增加圍術(shù)期安全。痛覺過敏是指手術(shù)、麻醉藥物使用等傷害性刺激損傷后脊髓背角神經(jīng)元興奮性，導(dǎo)致?lián)p傷區(qū)域或者損傷區(qū)周圍的未損傷區(qū)對正常疼痛性刺激反應(yīng)過強(qiáng)，通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)至外周敏感化途徑產(chǎn)生的疼痛感覺和疼痛反應(yīng)，不僅給患者帶來痛苦，而且會對心臟、呼吸等功能造成影響，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥，尤其是中樞的敏感化持續(xù)時間較長，增加了術(shù)后鎮(zhèn)痛的難度[4-7]。瑞芬太尼自1996年應(yīng)用于臨床麻醉以來，由于鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)（20～30倍的阿芬太尼，效價比為1∶12）、起效迅速（血漿與效應(yīng)器官的平衡半衰期為1.3 min），且代謝主要經(jīng)血液和組織中的非特異性酯酶，不依賴肝、腎功能，被廣泛用于心血管手術(shù)、神經(jīng)外科、脊柱手術(shù)以及肝腎功能障礙患者等的麻醉。但是研究顯示，瑞芬太尼能夠通過釋放脊髓傷害前遞質(zhì)如強(qiáng)啡肽、中樞谷氨酰肽系統(tǒng)的活化、增強(qiáng)μ阿片受體的興奮性等機(jī)制誘導(dǎo)痛覺過敏的發(fā)生，引起蘇醒期躁動及疼痛問題[8-9]。本研究中，兩組患者蘇醒后1、2 h的VAS評分均顯著高于蘇醒時（P<0.05），蘇醒后1、2 h的鎮(zhèn)靜評分高于蘇醒時，提示瑞芬太尼痛覺過敏的發(fā)生會引起躁動及疼痛。

地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，具有鎮(zhèn)痛起效快、鎮(zhèn)痛時間持久、與嗎啡等效或者略強(qiáng)于嗎啡鎮(zhèn)痛效果的優(yōu)點，且對血壓、心功能影響小，焦慮不適、煩躁不安等發(fā)生率低，同時呼吸抑制作用較弱，被廣泛用于超前鎮(zhèn)痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛等。研究表明，地佐辛對μ阿片受體的部分激動、部分拮抗作用能夠有效減輕瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏，進(jìn)而避免瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效果減弱后引起的躁動不安及疼痛[10-11]。目前，地佐辛有靜脈與肌內(nèi)注射兩種給藥方式，本研究中與肌內(nèi)注射組不同時間點VAS評分及鎮(zhèn)靜評分均低于靜脈注射組（P<0.05），拔管、蘇醒及呼吸恢復(fù)時間顯著短于靜脈注射組（P<0.05），這一結(jié)果與王亞華[12]報道相一致，提示肌內(nèi)注射地佐辛有效緩解患者痛覺過敏，避免躁動、疼痛等的發(fā)生。此外，本研究肌內(nèi)注射組丙泊酚使用率顯著低于靜脈注射組（P<0.05），滿意率顯著高于靜脈注射組（P<0.05），也進(jìn)一步證實了肌內(nèi)注射在鎮(zhèn)痛方面更有優(yōu)勢。有關(guān)文獻(xiàn)報道，瑞芬太尼能夠抑制神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，作用于胃腸道平滑肌，且有較強(qiáng)的呼吸抑制作用（10～20倍阿芬太尼），因此，其容易引發(fā)心動過緩等反應(yīng)[13-14]。本研究中，肌內(nèi)注射組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于靜脈注射組（P<0.05），提示肌內(nèi)注射地佐辛有助于減少瑞芬太尼全麻誘導(dǎo)以及術(shù)中的麻醉效果維持過程中的不良反應(yīng)。

本研究顯示，肌內(nèi)注射30 min后達(dá)到峰值，靜脈注射為15 min，本研究確定于手術(shù)結(jié)束前30 min給予地佐辛，發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛作用（發(fā)揮藥效作用時間先于有害刺激作用于機(jī)體之前），進(jìn)而可提高鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果[15]。此外，楊祿坤等[16]研究了分別肌內(nèi)注射0.1、0.2、0.3 mg/kg三種劑量地佐辛對瑞芬太尼靜脈麻醉后痛覺過敏的影響，發(fā)現(xiàn)0.2 mg/kg最佳，能夠有效緩解瑞芬太尼復(fù)合麻醉手術(shù)患者的躁動不安情緒、疼痛感，本研究根據(jù)其報道兩組均給予0.2 mg/kg地佐辛。但是目前臨床對其使用劑量尚無統(tǒng)一的要求，因此應(yīng)進(jìn)行深入研究，以提高其應(yīng)用價值。

綜上所述，地佐辛能夠有效緩解瑞芬太尼復(fù)合麻醉手術(shù)患者的躁動不安情緒、疼痛感，且肌內(nèi)注射效果更佳。此外，肌內(nèi)注射還有助于降低不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)。

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（收稿日期：2016-12-29 本文編輯：方菊花）