林院+徐杰+鄭武

【摘要】 目的：探討經椎旁肌間隙入路治療無神經損傷胸腰段椎體骨折的應用體會。方法：選取2015年6月-2016年6月筆者所在醫(yī)院收治的無神經損傷胸腰段椎體骨折的患者30 例為研究對象，均采用經椎旁肌間隙入路聯合椎弓根系統復位內固定術進行治療，對手術中的出血量、手術時間及手術后的恢復情況等臨床指標進行統計學分析。結果：30 例患者均獲平均10個月的隨訪，隨訪時間5～12個月。所有患者均未發(fā)現內固定物出現松動、斷裂等征象；經椎間隙入路平均手術時間（71.3±10.4）min，術中出血量150～300 ml，術后1 d（疼痛視覺模擬評分）VAS評分為（2.8±0.5）分，術后1周為（2.0±0.3）分，隨訪過程中VAS評分為（2.2±0.4）分。結論：經椎旁肌間隙入路聯合椎弓根系統復位內固定術在無神經損傷胸腰段椎體骨折患者中的臨床效果較為理想，術后恢復較快，既能夠降低手術造成的醫(yī)源性創(chuàng)傷，又能夠有效減輕患者的痛苦。

【關鍵詞】 經椎旁肌間隙入路； 胸腰椎骨折； 內固定； 應用體會

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.10.065 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）10-0123-02

無神經損傷胸腰段椎體骨折是臨床上較為常見的脊柱損傷，因為胸腰椎交界區(qū)是相對固定活動較多的脊柱區(qū)域，相對其他脊柱節(jié)段，該部位更容易發(fā)生損傷，而后正中入路切開復位聯合內固定是治療無神經損傷胸腰段椎體骨折的傳統手術方式。隨著脊柱外科的發(fā)展和微創(chuàng)理念的興起，Wiltse等[1-3]提出經最長肌和多裂肌間隙的椎旁肌入路的術式，近年來在臨床上廣泛應用于無神經損傷胸腰段椎體骨折的治療。自2015年6月-2016年

6月，30例無神經損傷癥狀的胸腰段椎體骨折患者在筆者所在科室采用經椎旁肌間隙入路聯合椎弓根系統復位內固定術，術后的臨床療效令人滿意，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在科室2015年6月-2016年6月收治的無神經損傷胸腰段椎體骨折患者30例。納入經拍攝胸腰段正側位、胸腰段CT、胸腰段MRI及相關實驗室檢查均符合胸腰段骨折診斷標準的患者；并排除心臟和肝腎功能嚴重障礙，以及無法配合治療的嚴重精神疾病患者。30例患者均為單節(jié)段骨折，其中男18例，女12例；年齡25～68歲，平均（43.5±5.12）歲；致傷原因包括：墜落16例，車禍10例，其它4例。根據骨折部位：T11骨折3例，T12骨折8例，L1骨折11例，L2骨折8例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 麻醉成功后，患者取俯臥位，軟墊懸空胸腹部，手術區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，于胸腰背后正中做長約10 cm的縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，暴露傷椎水平的腰背筋膜，暴露多裂肌、最長肌，并分別將其向內側和外側牽拉，把筋膜拉向一側，順著最長肌、髂肋肌的肌間隙進行鈍性分離，沿骨膜下剝離至關節(jié)突關節(jié)，撐開顯露傷椎上下椎體的關節(jié)突關節(jié)及其間隙，C臂X光機透視確認傷椎。以橫突中線與上關節(jié)突外緣切線的交點作為進釘點，向內成角約5°～10°，方向與椎體終板平行，利用開孔器開孔，鉆孔器鉆孔，探針探查確認孔道位于椎弓根內且其前壁及周壁骨質完整，分別于傷椎上下椎的雙側椎弓根內各擰入1枚大小適宜椎弓根螺釘，C臂X光機透視見螺釘位置良好、型號適宜，安裝連接桿，適當復位，C臂X光機透視見骨折復位良好，確認螺釘已鎖固，折除螺釘尾片，沖洗切口，徹底止血，確認敷料、器械無誤后，根據滲血情況放置引流管引流，逐層縫閉切口，無菌敷料包扎切口。

1.2.2 術后處理 術后常規(guī)預防性應用抗生素3～5 d，24～48 h后拔除引流管，術后1周復查胸腰椎正側位片確認傷椎復位情況及內固定位置。2周左右切口拆線，術后次日于病床上行下肢功能康復訓練，拆線后視復查骨折復位情況可適當在支具保護下地活動，術后3月內避免過度彎腰、扭腰，避免重體力勞動和劇烈運動。術后6個月內每月返院復診，定期拍片復查。

1.3 觀察指標與療效判定標準

觀察術中出血量、手術時間、影像學資料。評價指標：術后1 d、1周及隨訪過程中VAS評分及Cobb角的矯正率。其中VAS評分是將疼痛的程度用0～10共11個數字表示，數值越大表明疼痛程度越深。Cobb角矯正率（%）=（術前Cobb角-術后Cobb角 ）/術前Cobb角×100%[4]。

2 結果

30例患者均獲平均10個月的隨訪，隨訪時間5～12個月。術中出血量150～300 ml（平均200 ml），手術時間為90～120 min，平均（71.3±10.4 ）min。術后所有傷椎高度恢復滿意，術前Cobb角為15°～25°，平均18.5°，術后復查恢復到5°～12°，平均8.0°，隨訪半年未見明顯改變，Cobb角維持在7°～9°，平均8°。術后1 d VAS評分為（2.8±0.5）分，術后1周為（2.0±0.3）分，隨訪過程中VAS評分為（2.2±0.4）分。所有患者均未出現內固定物松動、斷裂等征象，椎體內植骨融合良好，隨訪復查X線未見傷椎體高度丟失，見圖1。

3 討論

隨著現代經濟的迅速發(fā)展，高層建筑物、私家車的數量急劇增多，高空墜落傷與交通事故傷則尤為常見，導致胸腰椎骨折成為臨床治療中多發(fā)的一種脊柱損傷[5]。胸腰段后方椎旁肌主要由多裂肌和最長肌組成，受脊神經后支節(jié)段支配，作為主要的脊柱后柱結構，增加胸椎和腰椎交界區(qū)的穩(wěn)定性。李玉偉等[6]經過研究認為自棘突、椎板等骨性結構表面剝離棘突兩側的多裂肌，在置入椎弓根釘的手術過程中，牽拉兩側多裂肌往往需要更長的時間，而這種長時間的剝離和牽拉會進一步損傷肌肉，使其失神經支配，進而術后影響患者出現腰肌瘢痕形成，導致腰背痛、平背畸形、腰背肌無力等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高。而椎旁肌入路不需要廣泛剝離，術中出血明顯減少，手術操作繞開了胸腰段脊神經后支起始分支部分，避免對細小分支神經的不可復性損傷，損傷小、術后恢復快，避免了后正中入路常見的術后并發(fā)癥[7]。

傳統正中切口入路對患者的脊柱功能恢復情況產生影響且預后不良，對患者的創(chuàng)傷較大，術后疼痛較為明顯，導致椎旁肌壞死與神經損傷的出現[6]；經椎旁肌間隙入路的手術難度小，提高患者脊柱的穩(wěn)定性，且快速抵達患者的橫突與關節(jié)面，椎旁肌間隙入路有效避免剝離患者的多裂肌，保留棘突起點，有利于患者肌肉的愈合，術后瘢痕小，保護患者的神經，以維持患者椎旁肌正常的功能與生理特性，避免術后殘留腰背痛的出現[7-9]。本研究30例患者傷椎高度恢復滿意，術前Cobb角為15°～25°，平均18.5°，術后復查恢復到5°～12°，平均8.0°，術后復查矯正至5°～12°，平均8.0°，隨訪半年未見明顯改變，Cobb角維持在7°～9°，平均8°。術后1 d VAS評分為（2.8±0.5）分，術后1周為（2.0±0.3）分，隨訪過程中VAS評分為（2.2±0.4）分。

綜上所述，經椎旁肌間隙入路聯合椎弓根系統復位內固定術在無神經損傷胸腰段椎體骨折患者中的臨床效果較為理想，手術創(chuàng)傷小，術中、術后出血量少，術后恢復較快，又能夠有效減輕患者的痛苦，意義重大，值得臨床上治療無神經損傷胸腰段椎體骨折的進一步推廣與應用。

參考文獻

[1] Vialle R，Harding I，Charosky S，et al.The paraspinal splitting approach：a possible approach to perform multiple intercostolumbar neurotizations：an anatomic study[J].Spine，2007，32（22）：631-634.

[2]王根林，張福占，謝計樂，等.Wiltse肌間隙入路聯合傷椎置釘治療胸腰段骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2015，17（12）：1047-1052.

[3]龐正寶，龐幫鐳，湯優(yōu)民，等.Wiltse入路治療單節(jié)段胸腰椎骨折對多裂肌影響的研究[J].中華骨科雜志，2016，36（2）：72-80.

[4]張軍華，唐星升.不同治療方案對胸腰椎體骨折療效和神經損傷的影響[J].中國實用神經疾病雜志，2016，19（20）：32-34.

[5]鐘潤泉，梁英杰，王立，等.經椎旁肌間隙入路內固定治療無神經損傷的胸腰椎骨折的臨床觀察[J].臨床外科雜志，2013，21（7）：532-533.

[6]李玉偉，嚴曉云，王海蛟，等.經椎旁肌間隙入路內固定結合傷椎椎體內植骨治療胸腰椎骨折[J].中國脊柱脊髓雜志，2013，23（11）：1040-1042.

[7]張文捷，張亮，趙春明.經椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折[J].脊柱外科雜志，2011，9（2）：98-101.

[8]林加陽，李鈿，徐耿填，等.經椎旁肌間隙入路在胸腰椎骨折患者臨床治療中的應用及療效分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2015，12（3）：121-123.

[9]張鵬翼，于沈敏，李敏，等.椎旁肌間隙入路結合傷椎椎弓根釘固定治療胸腰段椎體骨折[J].臨床骨科雜志，2016，19（3）：290-293.

（收稿日期：2016-12-14）

①福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學院 福建省立醫(yī)院 福建 福州 350001