鄧峰+韓方華+葉長(zhǎng)空+鄧仁智+王光綠+羅大山

【摘要】目的探討在術(shù)中實(shí)時(shí)B超引導(dǎo)下小骨窗開顱經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床價(jià)值。方法選擇60例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，隨機(jī)分為研究組及對(duì)照組，研究組采用術(shù)中實(shí)時(shí)B超監(jiān)測(cè)引導(dǎo)小骨窗開顱經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)清除血腫，對(duì)照單純采用常規(guī)小骨窗開顱經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)清除血腫，對(duì)比兩組患者手術(shù)血腫清除情況及治療效果。結(jié)果所有患者術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，研究組血腫清除率>85%者24例（80.0%），50%～85%者4例（13.33%），<50%者2例（6.67%）；對(duì)照組血腫清除率>85%及50%～85%者均為13例（43.33%），小于50%者4例（13.33%）；兩組血腫清除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.746，P=0.006）。存活者術(shù)后隨訪6個(gè)月，研究組術(shù)后恢復(fù)達(dá)Ⅲ級(jí)以下者21例（70.0%），Ⅳ級(jí)以上及死亡者9例（30.0%）；對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)達(dá)Ⅲ級(jí)以下者13例（43.33%），Ⅳ級(jí)以上及死亡者17例（56.67%）；兩組恢復(fù)良好率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.344，P=0.037）。結(jié)論術(shù)中實(shí)時(shí)B超引導(dǎo)下小骨窗開顱經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血可提高手術(shù)血腫清除率，減少腦組織損傷，改善病人預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】B超引導(dǎo)；小骨窗開顱；側(cè)裂；顯微手術(shù)；高血壓腦出血；基底節(jié)區(qū)

中圖分類號(hào)：R743.34文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.009

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical value of microsurgery with small bone flap craniotomy and lateral fissure approach in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region assisted by intraoperative Bmode ultrasound.Methods60 cases of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region were randomly divided into study group and control group.The study group were treated by microsurgery with small bone flap craniotomy and lateral fissure approach hematoma evacuation assisted by intraoperative Bmode ultrasound，but the control group were only treated by microsurgery with small bone flap craniotomy and lateral fissure approach hematoma evacuation.And then，hematoma evacuation and therapeutic effect of the two groups were compared.ResultsAll the patients were given the CT scan within 24 hours after operation.In the study group，hematoma clearance rate>85% was found in 24 cases （80.0%），50%～85% in 4 cases（1333%），and <50% in 2 cases （6.67%）.In the control group，both the hematoma clearance rate>85% and 50%～85% were found in 13 cases（43.33%），and<50% in 4 cases（13.33%）.Difference of the hematoma clearance rate was statistically significant between the two groups（Z=-2.746，P=0.006）.The survivors were given 6 months of followup visit after operation，which found that postoperative recovery of 21 cases（70.0%） was below grade Ⅲ，and over grade Ⅳ postoperative recovery and death were found in 9 cases（30.0%） in the study group.However，in the control group，postoperative recovery of 13 cases（43.33%） was below grade Ⅲ，and over grade Ⅳ postoperative recovery and death were found in 17cases（56.67%）.Difference of good recovery rate of the two groups was statistically significant（χ2=4.344，P=0.037）.ConclusionIntraoperative realtime Bmode ultrasound can rise the hematoma clearance rate of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region by microsurgery with small bone flap craniotomy and lateral fissure approach，it can reduce the brain tissue injury，and improve patients prognosis.

【Key words】Bmode Ultrasoundguided；small bone flap craniotomy；lateral fissure；microsurgery；hypertensive cerebral hemorrhage；basal ganglia region

基底節(jié)區(qū)腦出血是高血壓腦出血最常見的出血，也是當(dāng)前威脅人類致死和致殘最主要的疾病之一。外科手術(shù)是基底節(jié)區(qū)腦出血的一種重要治療方法，現(xiàn)多主張采用微創(chuàng)手術(shù)方法，而小骨窗經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)清除血腫已被證實(shí)是一種有效的微創(chuàng)手術(shù)方式而備受推崇。目前國(guó)內(nèi)外在術(shù)中B超引導(dǎo)高血壓顱內(nèi)血腫清除方面的相關(guān)報(bào)道，主要為B超引導(dǎo)下血腫穿刺和經(jīng)皮層入路血腫清除，而術(shù)中實(shí)時(shí)B超監(jiān)測(cè)引導(dǎo)小骨窗經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血相關(guān)研究報(bào)道仍較少。本研究主要探討在術(shù)中實(shí)時(shí)B超監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下進(jìn)行小骨窗經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法1.1一般資料入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）有高血壓病史或入院時(shí)血壓高；（2）CT掃描證實(shí)基底節(jié)區(qū)腦出血；（3）年齡40～70歲；（4）病人或家屬同意手術(shù)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有中風(fēng)病史者；（2）因腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦外傷、藥物或腫瘤卒中等其他原因引起的出血；（3）合并有其他嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。本研究選擇我科自2012年1月至2015年6月符合入組標(biāo)準(zhǔn)者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各30例，其中研究組男性18例，女性12例，平均年齡（54.60±6.31）歲；對(duì)照組男性15例，女性15例，平均年齡（54.23±5.11）歲。出血量根據(jù)多田公式計(jì)算，即：血腫量=血腫最大平面的長(zhǎng)徑×血腫短徑×血腫高度/2。研究組患者術(shù)前CT檢查平均血腫量為（59.90±8.13）ml，對(duì)照組平均血腫量為（64.60±10.99）ml。研究組合并血腫破入腦室系統(tǒng)7例，合并梗阻性腦積水5例；對(duì)照組合并血腫破入腦室系統(tǒng)4例，合并梗阻性腦積水2例。術(shù)前神經(jīng)功能評(píng)級(jí)參照日本中風(fēng)外科治療協(xié)作研究提出的高血壓腦出血五級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)：意識(shí)清醒；2級(jí)：嗜睡；3級(jí)：昏睡；4a級(jí)：中度昏迷，無腦疝體征；4b級(jí)：中度昏迷，有腦疝體征；5級(jí)：深昏迷。本組60例均為3～5級(jí)的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，其中研究組3級(jí)4例，4a級(jí)7例，4b級(jí)18例，5級(jí)1例；對(duì)照組3級(jí)3例，4a級(jí)10例，4b級(jí)15例，5級(jí)2例，兩組患者術(shù)前基本資料、臨床分級(jí)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均為發(fā)病后急診入院，且于病后6 h內(nèi)手術(shù)。

1.2研究方法手術(shù)方式：全部患者均在氣管插管全身麻醉下于血腫側(cè)顳部作一長(zhǎng)約6 cm的小“）”狀切口，切開皮膚、顳肌，撐開器撐開皮膚切口，于顳骨上緣血腫相對(duì)應(yīng)部位作一大小2.5～3.0 cm的骨窗，“十”字形切開硬膜。研究組在硬膜切開后先采用邁輝DC6型B超機(jī)6CV1探頭經(jīng)腦表面探查血腫部位及范圍，根據(jù)B超探查結(jié)果選擇側(cè)裂蛛網(wǎng)膜切開及進(jìn)入血腫腔的側(cè)裂入路，在顯微鏡下分離側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，注意保護(hù)側(cè)裂區(qū)血管及正常腦組織，緩慢放出腦脊液，從側(cè)裂間隙進(jìn)入到達(dá)島葉皮層后切開一長(zhǎng)1.0～1.5 cm皮層切口進(jìn)入血腫腔，在血腫清除過程中實(shí)時(shí)B超監(jiān)測(cè)血腫清除情況，確定血腫完全清除后充分止血，血腫腔內(nèi)放置引流管一條，向顱內(nèi)空腔注滿生理鹽水排出氣體后逐層關(guān)顱。對(duì)照組則未采用術(shù)中實(shí)時(shí)B超監(jiān)測(cè)，單純行小骨窗開顱經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)清除基底節(jié)區(qū)腦出血血腫。對(duì)有血腫破入腦室系統(tǒng)合并腦積水者在開顱前先行側(cè)腦室穿刺引流。術(shù)后第二天復(fù)查頭顱CT了解血腫清除情況，有腦室內(nèi)血塊鑄型及術(shù)后再出血形成新的血腫者，向血腫腔引流管內(nèi)注入尿激酶持續(xù)引流，血腫量大則考慮再次開顱清除血腫。全部患者術(shù)后均予控制血壓、脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、防治并發(fā)癥、功能康復(fù)鍛煉等治療。典型病例術(shù)前術(shù)后CT圖像、術(shù)中圖像及術(shù)中B超聲像見圖1～圖3。A：術(shù)前CT示左基底節(jié)區(qū)腦出血并少量破入左側(cè)腦室內(nèi)；B：術(shù)后第一天復(fù)查CT血腫完全清除。

1.3療效評(píng)價(jià)術(shù)后6個(gè)月對(duì)存活者進(jìn)行隨訪，采用日常生活能力（ADL）分級(jí)法評(píng)判療效：Ⅰ級(jí)為完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)為部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)為需人幫助、扶拐可行；Ⅳ級(jí)為臥床但意識(shí)清醒；Ⅴ級(jí)為植物生存狀態(tài)。其中Ⅰ～Ⅲ級(jí)視為效果良好，Ⅳ～Ⅴ級(jí)及死亡患者視為效果不良。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，成組設(shè)計(jì)采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，率和構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2結(jié)果全部患者均于術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查CT。結(jié)果：兩組術(shù)后血腫清除率>85%、50%～85%及<50%的血腫情況見表1，兩組血腫清除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.746，P=0.006）。全部患者術(shù)后死亡8例，病死率為13.33%，存活者術(shù)后6個(gè)月隨訪按照ADL分級(jí)評(píng)判，研究組術(shù)后恢復(fù)達(dá)Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)2例，死亡3例；對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)達(dá)Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)5例，死亡5例。兩組術(shù)后恢復(fù)良好率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.344，P=0.037）。見表2。

3討論腦出血因發(fā)病兇險(xiǎn)，病情變化快，致死率、致殘率高，是一種嚴(yán)重威脅人類健康的常見疾病。在西方國(guó)家中，腦出血約占所有腦卒中病人的15%，占所有住院卒中患者的10%～30%，而我國(guó)的比例更高，達(dá)18.8%～476%。高血壓是腦出血最主要的病因，約占80%，基底節(jié)區(qū)則是最常見的出血部位，占50%～70%。腦出血發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)的病死率為20%～30%，存活者常合并有不同程度的殘疾后遺癥[1]。目前手術(shù)治療在腦出血中的價(jià)值仍有爭(zhēng)議，美國(guó)AHA/ASA 2015版自發(fā)性腦出血診治指南指出：自發(fā)性腦出血患者外科手術(shù)治療僅對(duì)淺部腦內(nèi)血腫（距腦皮質(zhì)1 cm內(nèi)）療效優(yōu)于保守治療，而對(duì)深部血腫的手術(shù)治療效果與保守治療相比無明顯改善，因而持不推薦態(tài)度[2]。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為現(xiàn)有的臨床研究在入選患者的出血部位、病情嚴(yán)重程度、手術(shù)指征以及各參與研究臨床機(jī)構(gòu)的手術(shù)水平一致性等方面存在差異，尤其是手術(shù)治療組患者的病情往往重于非手術(shù)治療組，這些因素極可能影響了治療結(jié)果的判定。因此，不能以此來否定手術(shù)在腦出血治療中的價(jià)值。對(duì)于出血量大且合并嚴(yán)重顱內(nèi)高壓甚至腦疝的患者，手術(shù)治療在拯救生命方面的作用是肯定的[3]。

基底節(jié)區(qū)腦出血常用的有傳統(tǒng)的大骨瓣開顱血腫清除、小骨窗顯微手術(shù)血腫清除、導(dǎo)航或神經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下的血腫清除、顱骨鉆孔血腫穿刺引流、側(cè)腦室穿刺引流等多種術(shù)式，目前多推崇采用微創(chuàng)的手術(shù)方法。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心研究對(duì)比高血壓腦出血在傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除、CT引導(dǎo)血腫穿刺吸引和小骨窗入路血腫清除三種手術(shù)方法的治療效果。結(jié)果表明：小骨窗開顱血腫清除及CT引導(dǎo)穿刺吸引微創(chuàng)手術(shù)組治療高血壓腦出血的療效優(yōu)于傳統(tǒng)開顱血腫清除組[4]。Ramnarayan等認(rèn)為小骨窗開顱顯微外科手術(shù)兼?zhèn)淞顺Ｒ?guī)大骨瓣開顱清除血腫和穿刺血腫引流術(shù)的各自優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又克服了各自手術(shù)方式的缺點(diǎn)，是一種微創(chuàng)的手術(shù)方式，普遍適用于高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的手術(shù)治療[5]。

側(cè)裂位于額葉、頂葉、顳葉和島葉之間，是一條長(zhǎng)10～14 cm的蛛網(wǎng)膜間隙，島葉位于其深面。因其在解剖學(xué)上的固有特點(diǎn)，大多數(shù)基底節(jié)區(qū)腦出血血腫在腦表面的投影一般以側(cè)裂為中心，在經(jīng)側(cè)裂島葉入路時(shí)切開島葉皮層后即能進(jìn)入血腫腔，僅損傷少量島葉組織及極少部分基底節(jié)區(qū)結(jié)構(gòu)。因此，從微創(chuàng)角度講，經(jīng)側(cè)裂島葉是清除基底節(jié)區(qū)血腫最為理想的手術(shù)入路，具有路徑短、腦組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)[6]。小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)清除基底節(jié)區(qū)腦出血可明顯縮短開顱時(shí)間，在顯微鏡直視下清除血腫，沿正常腦組織間隙進(jìn)入血腫腔，盡可能減少對(duì)正常腦組織及血管的損傷，術(shù)中照明好，術(shù)野清楚，止血可靠，能及時(shí)有效地清除血腫而達(dá)到迅速減輕顱內(nèi)壓的目的，充分體現(xiàn)其微創(chuàng)及減壓及時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，是目前較為推崇的手術(shù)方法[7]。但在臨床應(yīng)用過程中，筆者發(fā)現(xiàn)小骨窗開顱經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)血腫清除因手術(shù)術(shù)野小，術(shù)中直視范圍窄，為能進(jìn)一步徹底清除血腫往往需要反復(fù)牽拉腦組織來探查血腫腔，勢(shì)必造成正常腦組織及側(cè)裂區(qū)血管損傷的進(jìn)一步加重，且術(shù)中對(duì)血腫的清除情況缺乏客觀的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。為提高手術(shù)質(zhì)量，減少手術(shù)副損傷，防止術(shù)中血腫殘留，目前術(shù)中B超、神經(jīng)導(dǎo)航裝置及術(shù)中CT、MRI等手術(shù)輔助裝置已較廣泛應(yīng)用于臨床，但由于神經(jīng)導(dǎo)航裝置及術(shù)中CT、MRI等設(shè)備價(jià)格過于昂貴且操作復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)，術(shù)中使用不方便等因素影響，這些手術(shù)輔助裝置的應(yīng)用受到很大的限制。而術(shù)中B超因其價(jià)格相對(duì)低廉，使用方便、安全，對(duì)顱內(nèi)病灶定位精確且可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)手術(shù)的進(jìn)程，動(dòng)態(tài)了解病灶清除程度，同時(shí)可避免神經(jīng)導(dǎo)航裝置存在術(shù)中腦組織飄移等優(yōu)點(diǎn)，已被臨床廣泛認(rèn)可[8]。

本研究采用術(shù)中B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)基底節(jié)區(qū)血腫清除，在剪開硬膜后探查血腫部位及范圍指導(dǎo)選擇最佳手術(shù)入路，避免過度牽拉損傷正常腦組織及血管，術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血腫清除情況，防止術(shù)中血腫殘留。本研究結(jié)果表明術(shù)中B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)可提高血腫清除率，改善病人的預(yù)后。Miao ZL等對(duì)一組107例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者采用術(shù)中B超引導(dǎo)顯微手術(shù)和常規(guī)顯微手術(shù)開顱血腫清除手術(shù)治療進(jìn)行隨機(jī)對(duì)比研究，結(jié)果術(shù)中B超組血腫清除超過90%者達(dá)7843%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的60.71%，術(shù)后6個(gè)月的恢復(fù)良好率也明顯優(yōu)于對(duì)照組[9]。因此，筆者認(rèn)為術(shù)中實(shí)時(shí)B超監(jiān)測(cè)指導(dǎo)小骨窗開顱經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血可對(duì)血腫精確定位，指導(dǎo)手術(shù)入路，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)術(shù)中血腫清除情況，防止術(shù)中血腫殘留，避免過度盲目探查加重腦損傷，符合微創(chuàng)及精準(zhǔn)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念，從而提高手術(shù)效果，改善病人預(yù)后，值得在臨床上推廣應(yīng)用。且該設(shè)備相對(duì)價(jià)廉，臨床使用方便，特別適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)腦出血診治指南（2014）[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（6）：435444.

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（收稿日期：2016-07-06修回日期：2016-09-29）

（編輯：潘明志）