朱友超+胡道亮

[摘要] 目的 探討經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效。方法 方便選取2011年1月—2016年1月該院收治的基底節(jié)區(qū)腦出血患者26例，所有患者經(jīng)CT 檢查后，血腫量為30 mL以上，且血腫均位于基底節(jié)區(qū)，對所選患者均進(jìn)行了經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療，術(shù)后24 h內(nèi)對患者的頭顱進(jìn)行CT 檢查，觀察患者的血腫清除情況。結(jié)果 術(shù)后患者大多都在15 d內(nèi)清醒；經(jīng)CT 檢查，血腫清除>90%以上的患者有18例，占69.2%，血腫清除80%～90%的患者有5例，占19.2%，血腫清除70%～80%的患者有2例，占7.6%，再出血、血腫腔滲血量<18 mL的患者有1例，占3.8%；患者的恢復(fù)良好率為：Ⅰ級（30.7%）+Ⅱ級（42.3%）+Ⅲ級（23.1%）=96.1%；患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%。結(jié)論 在臨床上，治療基底節(jié)區(qū)腦出血患者，采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療是一種比較好的手術(shù)治療方式，該種手術(shù)方式能夠有效清除患者的血腫，對腦組織的損傷較小，手術(shù)后患者發(fā)生再出血的幾率小，患者的神經(jīng)功能也有較好的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 基底節(jié)區(qū)；腦出血；經(jīng)側(cè)裂-島葉入路；顯微手術(shù)；治療效果

[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（a）-0091-03

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取2011年1月—2016年1月該院收治的基底節(jié)區(qū)腦出血患者26例，男性17例，女性9例，平均年齡為（62.1±8.2）歲，平均血腫量為（54.8±4.6）mL。按照日本高血壓腦出血中心研究提出的5級建議標(biāo)準(zhǔn)，對患者的術(shù)前意識狀態(tài)進(jìn)行分級：1級，患者清醒或者意識混亂的4例；2級，患者嗜睡8例；3級，患者昏睡7例；4a級，患者中度昏迷但是無腦疝體征6例；4b級，患者中度昏迷有腦疝體征1例?；颊呷朐簳r(shí)平均血壓為（759.4±12.1）/（102±7.5）mmHg，有高血壓史的為24例，高血壓史不詳?shù)?例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT檢查，患者的出血部位在基底節(jié)區(qū)；②患者的血腫量在30～80 mL；③患者手術(shù)時(shí)間<6 h；④患者無腦動脈瘤、腦動脈畸形或其它腫瘤；⑤患者的影像學(xué)資料齊全，在住院期間可隨時(shí)復(fù)查對比；⑥無嚴(yán)重其它器官衰竭或功能障礙；⑦患者及其家屬均自愿參加此次研究，且都有簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者；②其它非高血壓因素所導(dǎo)致的基底節(jié)區(qū)腦出血患者；③有凝血功能障礙的患者；④患者有重要器官衰竭或者功能障礙；⑤患者拒絕進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2 方法

采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療，為患者擺放體位，取患者仰臥位，讓患者的頭稍高于心臟，采用頭架將患者的頭部固定，在患者的發(fā)際內(nèi)以額骨顴突為中心做一個(gè)大約5 cm的切口，垂直橫斷顳肌，將其牽向顴弓避免顳肌阻擋顯微鏡視野，將皮肌瓣拉向額部直到顯露眶上緣和顴弓前部。選取顳肌附著線后方，鉆一個(gè)孔，在以額骨顴突為中心開一個(gè)骨窗，骨窗約為5 cm× 4 cm大小，在骨窗緣上打數(shù)個(gè)孔，將硬膜懸吊于骨窗孔上，剪開硬膜，先在顯微鏡下釋放腦脊液，使腦組織變得的松軟，如果腦脊液釋放的情況不太理想也可打開視交叉池和頸動脈池進(jìn)一步釋放腦脊液[1]。如果患者的腦壓較高且分離困難，應(yīng)該在患者的顳上穿刺減壓。利用顯微鏡從外側(cè)裂額葉側(cè)開始，進(jìn)行組織分離顯露島葉皮質(zhì)，將島葉皮質(zhì)的血管區(qū)切開，查看血腫，先將液態(tài)血腫進(jìn)行吸除，然后在固態(tài)血腫中心低壓輕柔清除，利用腦搏動，使腦組織塌陷復(fù)位。再將周圍血腫進(jìn)行清除，避免血腫壁的正常腦組織操作損傷，調(diào)整顯微鏡視角，將雙極電凝的功率調(diào)至最低將有活動性滲血的部位給予電凝，將血腫清除完成后，將手術(shù)視野沖洗至清亮，升高血壓觀察3～5 min，若患者的血腫腔無明顯的滲血，置入速即紗，將骨瓣復(fù)位固定[2]。術(shù)后對患者進(jìn)行常規(guī)的脫水抗感染以及營養(yǎng)神經(jīng)等的治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的意識障礙恢復(fù)時(shí)間；患者術(shù)后24 h對患者進(jìn)行CT檢查，查看患者的血腫清除情況；觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

患者在進(jìn)行6個(gè)月的治療后，采用日常生活能力量表（ADL）進(jìn)行分級，Ⅰ級：患者的日常生活能力完全恢復(fù)；Ⅱ級：患者的日常生活能力部分恢復(fù)，可獨(dú)立進(jìn)行生活；Ⅲ級：患者需要在別人幫扶的情況下才能行走；Ⅳ級：患者臥床，意識清醒，不能獨(dú)立生活，需要專人護(hù)理；Ⅴ級：患者處于植物狀態(tài)[3]。

2 結(jié)果

2.1 患者的日常生活能力評分

患者在進(jìn)行6個(gè)月的治療后，采用日常生活能力量表對患者的日常生活能力進(jìn)行評價(jià)分級，Ⅰ級8例，占30.7%，Ⅱ級11例，占42.3%，Ⅲ級6例，占23.1%，Ⅳ級1例，占3.8%，無死亡患者。患者恢復(fù)良好率為：Ⅰ級（30.7%）+Ⅱ級（42.3%）+Ⅲ級（23.1%）=96.1%

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

26例患者在住院期間，有4例患者發(fā)生了術(shù)后并發(fā)癥，其中肺部感染2例，占7.69%，腦梗死1例，占3.8%，上消化道出血1例，占3.8%，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%。

3 討論

經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血，該手術(shù)骨窗小，能夠通過自然縫隙進(jìn)入血腫腔，且利用顯微鏡來進(jìn)行手術(shù)能夠有效保護(hù)正常腦組織和血管，能更加充分、清楚的暴露出血點(diǎn)，方便主刀醫(yī)生進(jìn)行快速止血，降低了對腦組織的損傷，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很小。因此在對基底節(jié)區(qū)腦出血患者的手術(shù)治療方式的選擇上，應(yīng)該選擇經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療，能有效提高患者的治療效果[4-5]。在該次研究中，對所有患者均進(jìn)行了經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療，術(shù)后患者基本都在15 d內(nèi)清醒[6]；經(jīng)CT 檢查，血腫清除大于90%以上的患者有18例，占69.2%，血腫清除80%～90%的患者有5例，占19.2%，血腫清除70%～80%的患者有2例，占7.6%，再出血、血腫腔滲血量<18 mL的患者有1例，占3.8%；患者的恢復(fù)良好率為：Ⅰ級（30.7%）+Ⅱ級（42.3%）+Ⅲ級（23.1%）=96.1%；患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%。有學(xué)者認(rèn)為，基地節(jié)區(qū)腦出血腦壓高且側(cè)裂蛛網(wǎng)膜下腔干枯，側(cè)裂的間隙較小，不容易分開使得經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)存在一定的難度[7]。但是該研究認(rèn)為，基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的血腫，通常在島葉的深部，將患者的島葉推向外側(cè)，這樣就會使得側(cè)裂的縫隙變寬，比較容易進(jìn)行操作，如果患者的腦壓過高可以在顳上穿刺減壓之后，再進(jìn)行該操作。且有學(xué)者對患者進(jìn)行了顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)，82%的患者術(shù)后出現(xiàn)了顳上回和顳中回皮質(zhì)的損傷，即患者出現(xiàn)語言等功能障礙[8]。在該次研究中，患者均無顳葉功能區(qū)的損傷。

綜上所述，在臨床上，治療基底節(jié)區(qū)腦出血患者，采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療是一種比較理想的手術(shù)治療方式，該種手術(shù)方式能夠有效清除患者的血腫，對腦組織的損傷較小，手術(shù)后患者發(fā)生再出血的幾率小，患者的神經(jīng)功能也有較好的恢復(fù)，值得在臨床上廣泛應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張山，要跟東，任洪波，等.經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微外科手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（6）：590-592.

[2] 吳有志，羅良生，張健，等.經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012（9）：555-557.

[3] 張文彬，楊國瑛，樊保華，等.超早期經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微外科治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血56例臨床分析[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2012（4）：231-235.

[4] 嚴(yán)億軍.經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微外科手術(shù)治療38例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床療效[J].臨床急診雜志，2016（1）：63-65.

[5] 楊佳強(qiáng)，張鉞，余勝坤.經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血[J].中國臨床研究，2016（5）：624-626.

[6] 楊軍，蘇一家，莫永保.經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)與常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2016（2）：243-245.

[7] 張一，楊常春，王強(qiáng)，等.經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療高血壓性基底節(jié)血腫療效觀察[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2012（10）：16-17.

[8] 田學(xué)章.經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血療效觀察及腦血管保護(hù)[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容，2014（7中旬刊）：184.

（收稿日期：2016-09-06）