吳中華　宋張平　陳建均

【摘要】 目的：探討腦前循環(huán)動脈瘤在基層神經(jīng)外科中開展顯微手術(shù)治療的效果。方法：選取南通市通州區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科2010年1月-2015年4月接診腦前循環(huán)動脈瘤患者62例進行研究，納入研究的對象均有完整臨床治療，簽署知情同意書愿意配合本次研究。按照入院后病程及治療時機分為三組，其中Ⅰ組22例（1～3 d）、Ⅱ組25例（3～8 d）、Ⅲ組15例（>8 d），三組患者均采取顯微手術(shù)治療，觀察記錄三組治療效果，并采取統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：Ⅰ組治療優(yōu)良率為100%，明顯高于Ⅱ組的76.00%、Ⅲ組的46.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意（P<0.05）；而Ⅱ組優(yōu)良率也明顯高于Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：基層神經(jīng)外科開展前循環(huán)腦動脈瘤顯微手術(shù)治療可取得不錯效果，但若能盡早治療則可改善預(yù)后質(zhì)量，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 基層醫(yī)院； 神經(jīng)外科； 腦前循環(huán)動脈瘤； 顯微手術(shù)； 效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.34.073 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）34-0130-02

前循環(huán)腦動脈瘤屬于顱內(nèi)動脈瘤最為主要的發(fā)病形式，發(fā)病率約為92.00%。針對本病若能及時采取有效的手術(shù)治療，可提高預(yù)后效果，并且對于促進患者術(shù)后恢復(fù)也有積極的意義[1]。隨著顯微外科手術(shù)治療逐漸發(fā)展，其在腦前循環(huán)動脈瘤中有著不錯效果。但是基層醫(yī)院因設(shè)備有限，在過去幾年難以進行顯微手術(shù)治療，為此使得腦前循環(huán)動脈瘤治療效果并不理想[2]。近幾年，筆者所在醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備得到改善，CTA與DSA等檢查逐漸應(yīng)用起來，使得腦前循環(huán)動脈瘤檢出率提高，診斷符合率也有所上升，而且針對確診為腦前循環(huán)動脈瘤的患者實施顯微手術(shù)治療取得了不錯效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究共計納入對象62例，全部為南通市通州區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科接診的腦前循環(huán)動脈瘤患者，納入時間為2010年

1月-2015年4月。納入研究的對象均有完整臨床資料，以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為入院診斷，發(fā)病時均有不同程度惡心、頭痛，伴有出汗、煩躁47例、偏癱或肢體無力18例、意識障礙51例、淺昏迷或嗜睡28例、深昏迷及雙瞳孔散大17例。入院后均進行常規(guī)檢查、CT、CTA、DSA等檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，且最終證實均有動脈瘤。按照入院后病程及治療時機分為三組，其中Ⅰ組22例（1～3 d）、Ⅱ組25例（3～8 d）、Ⅲ組15例（>8 d），Ⅰ組：男14例、女8例；年齡22～67歲，平均（43.5±2.8）歲。Ⅱ組：男16例、女9例；年齡27～69歲，平均（43.8±2.9）歲。Ⅲ組：男10例、女5例；年齡24～65歲，平均（43.6±2.7）歲。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可比。

1.2 方法

術(shù)前檢查確定腦動脈瘤的位置，然后以翼點入路的方式或者改良翼點入路的方式處理[3]，于顯微鏡下實施顱內(nèi)手術(shù)治療，步驟如下：（1）將蝶骨脊磨除后打開側(cè)裂池，實施腦脊液引流，然后按照相應(yīng)的順序?qū)⒛X底池打開，保障動脈瘤可充分暴露在術(shù)野內(nèi)。（2）于控制性降壓條件下實施動脈瘤夾閉術(shù)，充分將動脈瘤瘤頸和載瘤動脈分離，在腦瘤夾閉期間應(yīng)維持動脈瘤夾和載瘤動脈平行[4]。（3）當(dāng)腦瘤夾閉成功后，確保腦組織完整基礎(chǔ)上，將載瘤動脈周圍血塊清除干凈，并用生理鹽水進行腦池沖洗。（4）手術(shù)后3～4 d對患者實施腰大池外引流腦脊液處理，以此預(yù)防腦疝或腦積水等并發(fā)癥[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

對三組患者臨床治療效果進行觀察記錄，并對比分析。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

本研究療效根據(jù)格拉斯哥（GOS）預(yù)后評分測評患者神經(jīng)功能，然后根據(jù)評分與臨床癥狀變化判定臨床效果：優(yōu)秀，GOS評分在10～15分，臨床癥狀完全或基本消失，可恢復(fù)獨立生活；一般，GOS評分在5～10分，臨床癥狀有所改善，能獨立生活，但有輕度殘疾；差，GOS評分不足5分，無法獨立生活，癥狀無明顯變化甚至加重[6]。其中優(yōu)良率=（優(yōu)秀+一般）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

將本次研究的相關(guān)數(shù)據(jù)錄入Excel表格中，采用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行處理與分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

Ⅰ組治療優(yōu)良率為100%，明顯高于Ⅱ組的76.00%及Ⅲ組的46.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而Ⅱ組優(yōu)良率也明顯高于Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。62例患者經(jīng)過手術(shù)治療后發(fā)生并發(fā)癥較多，包括發(fā)熱20例次、腦梗死3例次、腦積水21例次、顱內(nèi)感染2例次、顱內(nèi)血腫3例次、張口受限2例次、肺栓塞1例次。此外，本次研究中62例患者隨訪半年后顯示有3例死亡，死亡原因均因術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致，其中1例死于顱內(nèi)高壓與腦積水、1例死于腦梗死（大面積）、1例死于爆發(fā)性腦室炎。

3 討論

腦前循環(huán)動脈瘤指的是腦動脈血管壁損傷或者不良反應(yīng)導(dǎo)致的血管壁局部膨脹而出現(xiàn)的囊狀瘤體，并不屬于腫瘤范疇[7]。本病危險性主要在于一旦瘤體破裂，會造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，臨床致殘率、致死率較高。根據(jù)病程及入院治療時間可以分為三種手術(shù)時機，即發(fā)病1～3 d為早期手術(shù)、3～8 d為中期手術(shù)、8 d以上為晚期手術(shù)。但是臨床關(guān)于早期、中期及晚期治療研究并不多見，已有研究中顯示早期手術(shù)治療可以減少二次出血機率，同時有效清除腦池積血，并降低腦積水與下丘腦缺血等并發(fā)癥發(fā)生率[8]。本次研究針對接診的62例腦前循環(huán)動脈瘤患者進行研究，根據(jù)治療時機不同分為三組，結(jié)果顯示Ⅰ組優(yōu)秀率高達100%，Ⅱ組則為76.00%，Ⅲ組則為46.67%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析可知Ⅰ組顯著高于Ⅱ組與Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而Ⅱ組也明顯高于Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

腦前循環(huán)動脈瘤顯微手術(shù)時機選擇逐漸成為研究熱點，如國內(nèi)某學(xué)者提出早期（3 d）可實施顯微手術(shù)夾閉動脈瘤，不僅可減少動脈瘤再次破裂出血，而且可通過清除蛛網(wǎng)膜下腔積血來減少腦血管痙攣等機率，最終實現(xiàn)減少致殘率與死亡率的效果[9]。也有一些學(xué)者認(rèn)為保守治療2周后再實施手術(shù)，風(fēng)險更小，但一些患者經(jīng)保守治療后發(fā)生再次破裂出血或者腦血管痙攣的機率較高，進而因并發(fā)癥而死亡。本次研究中早期手術(shù)治療后優(yōu)良率較高，與同類研究相似，顯示早期實施顯微外科手術(shù)治療可以提高預(yù)后效果。

為了盡量提高顯微手術(shù)治療效果，在手術(shù)期間必須掌握一些技巧，筆者參閱相關(guān)文獻，結(jié)合自身實踐，認(rèn)為應(yīng)把握以下一些技巧：（1）將蝶骨脊常規(guī)磨除，必要情況下可將前床突磨除，可更好地將中顱窩顯露，以便充分應(yīng)用側(cè)裂解剖間隙，更好地分離[10]。腦池間相通并不完全，為此廣泛性開放腦池后要盡量將血性腦脊液與血凝塊吸除，便于手術(shù)顯露，以及減少腦實質(zhì)牽拉[11]。（2）若為急性腦積水或腦內(nèi)巨大血腫，則要將部分淺表血腫先清除，或者對腦室實施穿刺引流，這樣可降低顱內(nèi)壓。不過應(yīng)叮囑術(shù)者手術(shù)操作謹(jǐn)慎，減少過多清除血腫或過速引流，造成顱內(nèi)壓波動劇烈，誘發(fā)腦動脈瘤破裂出血。（3）在游離及顯露動脈瘤時，要以銳性分離，這樣可避免傳統(tǒng)鈍性分離引發(fā)的損傷。（4）要將載瘤動脈近端首先顯露，便于臨時阻斷，尤其是巨大動脈瘤，術(shù)中無法實施動脈顱內(nèi)阻斷，則在術(shù)前暴露患側(cè)顱內(nèi)總、頸內(nèi)外動脈，滿足術(shù)中阻斷要求。（5）術(shù)中若有動脈瘤破裂，則叮囑麻醉醫(yī)師快速控壓，使得血壓維持在80/50 mm Hg。此時，術(shù)者必須保持鎮(zhèn)定，以兩根吸引器將術(shù)野內(nèi)的積血清除，找出并阻斷載瘤動脈近端。若出血量并不大，則用明膠海綿處理，若依舊有出血，則在上方或下方加動脈瘤夾[12]。此外，筆者所在醫(yī)院作為基層醫(yī)院，除了顯微手術(shù)及相關(guān)軟件比較關(guān)鍵，手術(shù)醫(yī)師基本素質(zhì)也十分重要，為此要加強顯微手術(shù)相關(guān)理論、計數(shù)、技能等培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，不斷提高他們的操作技能，同時積極做好圍手術(shù)期管理與護理，提高術(shù)者心理素質(zhì)，促使他們在手術(shù)期間更加穩(wěn)定操作，盡量克服術(shù)中遇到的問題，做好細(xì)節(jié)處理，提高效果，改善預(yù)后。

綜上，基層神經(jīng)外科開展前循環(huán)腦動脈瘤顯微手術(shù)治療可取得不錯效果，但若能盡早治療則可改善預(yù)后質(zhì)量，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1]李雙.神經(jīng)外科開展腦前循環(huán)動脈瘤顯微手術(shù)的臨床治療體會[J].中外健康文摘，2013，15（21）：20-21.

[2]張清平，陳建良，馮文峰，等.前循環(huán)動脈瘤破裂并腦內(nèi)血腫的顯微手術(shù)治療[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2014，17（2）：118-121.

[3]湯恒心. Ⅳ、Ⅴ級顱內(nèi)動脈瘤破裂綜合治療的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（19）：123-125.

[4]林璜.腦前循環(huán)動脈瘤破裂的早期顯微外科治療[J].中外醫(yī)療，2014，10（17）：98-99.

[5]杜俊峰.在不同時期對腦前循環(huán)動脈瘤破裂患者進行顯微外科手術(shù)治療的效果對比[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，14（7）：240-241.

[6]紀(jì)德峰，紀(jì)芳，徐增良，等.顯微手術(shù)治療腦前循環(huán)動脈瘤132例[J].中國實用醫(yī)刊，2014，41（23）：113-114.

[7]王宏偉.基層神經(jīng)外科開展前循環(huán)腦動腦瘤顯微手術(shù)的治療體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（21）：61-62.

[8]陳建平，武洪林，高永炳，等.雙能量CTA在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（28）：133-135.

[9]王明海，黃武，龔堅，等.顯微手術(shù)治療顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤療效及并發(fā)癥分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（12）：1274-1276.

[10]梁恩，謝錫忠，劉智華，等.老年人顱內(nèi)動脈瘤破裂出血早期介入治療的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（16）：103-104.

[11]孟成杰，王中，陳罡，等.水分離技術(shù)在手術(shù)治療前循環(huán)動脈瘤中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（5）：471-473.

[12]王帥，盧圣奎，宋劍，等.后循環(huán)動脈瘤的顯微手術(shù)治療[J].軍事醫(yī)學(xué)，2014，16（4）：309-311.

（收稿日期：2016-08-02）