李思琪+張翠娣

摘要：綜述了國(guó)內(nèi)外下肢靜脈性潰瘍的傷口評(píng)估方法、中醫(yī)西醫(yī)護(hù)理措施，同時(shí)初步闡述了目前下肢靜脈性潰瘍護(hù)理過程中的不足之處，提出了以后下肢靜脈性潰瘍護(hù)理研究的方向，為下肢靜脈性潰瘍護(hù)理措施的研究提供參考。

關(guān)鍵詞：下肢靜脈性潰瘍；護(hù)理；中西醫(yī)結(jié)合

Abstract：This paper reviewed the methods of wound assessment of venous ulcers at home and abroad，traditinal Chinese medicine and Western medicine nursing measures，And this article elaborate the insufficiency in nursing process of venous leg ulcer，put forward the future research direction of venous leg ulcer and provide the reference about venous leg ulcer nursing method's research.

Key words：Venous leg ulcer；Nursing；Integrated traditional Chinese and Western medicine

下肢靜脈性潰瘍（Venous Leg Ulcers， VLU）是由于長(zhǎng)期慢性靜脈功能不全、靜脈高壓引起皮膚營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，加上外傷、感染形成局部皮膚、黏膜組織破損形成潰瘍，多發(fā)生在小腿下1/3部位足靴區(qū)形成局部難愈合的潰瘍[1]，占所有腿部潰瘍的70%～90%[2]。下肢靜脈性潰瘍是下肢靜脈性疾病嚴(yán)重和難治的并發(fā)癥之一，國(guó)外統(tǒng)計(jì)表明成年人中的發(fā)病率約為1%[3]。隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)病率增高，其發(fā)病高峰年齡在60～80歲，在超過80歲老人中的發(fā)病率可高達(dá)3%[4]。潰瘍的治療也帶來了一些醫(yī)療負(fù)擔(dān)，據(jù)歐洲統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[5]，每年治療下肢靜脈性潰瘍的費(fèi)用占醫(yī)療預(yù)算總額的1%～2%，故下肢靜脈性潰瘍既是一個(gè)嚴(yán)重的醫(yī)療問題，也是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題。

1下肢靜脈性潰瘍的疾病評(píng)估

1.1 全身狀況評(píng)估 全身狀況評(píng)估，是對(duì)影響傷口愈合的各種因素進(jìn)行評(píng)估，包括全身用藥情況、患者營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病既往史、并發(fā)癥等，以及是否有發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)[6]。其中，若患者是下肢靜脈性潰瘍?cè)俅螐?fù)發(fā)，還需要評(píng)估患者上次治療情況、彈力襪穿戴情況，以更好地為患者進(jìn)行進(jìn)一步的治療?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況也會(huì)影響傷口愈合的程度，但是由于全身狀態(tài)評(píng)估內(nèi)容較多，加上評(píng)估方法的不統(tǒng)一，因此會(huì)給傷口的評(píng)估帶來一些挑戰(zhàn)[7]。

1.2局部傷口評(píng)估 在傷口評(píng)估中，測(cè)量傷口面積的常用方法是測(cè)量傷口的最長(zhǎng)徑和最短徑，然后相乘得出傷口面積，但是該方法對(duì)形狀不規(guī)則傷口進(jìn)行測(cè)量時(shí)會(huì)產(chǎn)生較大誤差[8]。此外，網(wǎng)格測(cè)量法是采用帶有網(wǎng)格的工具大致描繪出傷口的面積，然后計(jì)算方塊個(gè)數(shù)，這種方法可增加傷口面積測(cè)量的精確度[9]。目前，常見傷口評(píng)估量表主要根據(jù)傷口肉芽情況、傷口顏色、傷口滲出等進(jìn)行評(píng)估，包括紅-黃-黑傷口評(píng)估法、傷口床評(píng)估系統(tǒng)等。但是，目前針對(duì)下肢靜脈性潰瘍瘡面評(píng)估的工具較少。蔣琪霞等從傷口評(píng)估的設(shè)計(jì)思想、流程、記錄方式等方面較系統(tǒng)地設(shè)計(jì)了傷口評(píng)估流程，評(píng)估內(nèi)容全面合理[10]。但是，國(guó)內(nèi)尚缺少下肢靜脈性潰瘍傷口的針對(duì)性評(píng)估工具。因此，需要進(jìn)一步研制針對(duì)下肢靜脈性潰瘍的傷口評(píng)估工具，以便能夠規(guī)范化、科學(xué)化的評(píng)估傷口。

2 下肢靜脈性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

2.1傷口護(hù)理

2.1.1傷口清洗液的選擇 創(chuàng)面的清潔對(duì)于創(chuàng)面愈合是至關(guān)重要的，對(duì)于傷口清洗液的選擇看法尚不統(tǒng)一。過去多數(shù)醫(yī)護(hù)人員習(xí)慣選擇殺菌或抑菌消毒液清洗傷口，如碘溶液、過氧化氫溶液等[6]。但是，有相關(guān)研究認(rèn)為[11]，表面消毒劑如聚稀酮碘、過氧化氫溶液等有細(xì)胞毒作用，采用生理鹽水清洗傷口在減少傷口細(xì)菌、降低傷口感染等方面同樣有效果的，因此也可以使用生理鹽水進(jìn)行傷口清洗。

2.1.2傷口辨證換藥護(hù)理 下肢靜脈性潰瘍的中醫(yī)治療以辨證論治為核心，同樣在傷口護(hù)理上也采用辯證施護(hù)，但目前關(guān)于證型分類卻存在不同的觀點(diǎn)。一般可以根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局出版的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中濕熱蘊(yùn)毒證、濕熱瘀阻證、氣虛血瘀證三種證候分類[12]。例如，氣虛血瘀證的患者一般潰瘍周圍皮膚暗紫，瘡面灰暗，見少量分泌物，可使用活血補(bǔ)氣的外用藥，活血化瘀，促進(jìn)潰瘍愈合[13]。具體護(hù)理時(shí)還要根據(jù)潰瘍辯證選用不同的中藥外用藥進(jìn)行局部外敷。

2.2壓迫治療護(hù)理 壓迫治療是靜脈性潰瘍非手術(shù)治療的重要措施，通過對(duì)小腿施加壓力以使血液從淺靜脈回流到深靜脈，減輕淤血和水腫，促進(jìn)傷口愈合[14]。此外，對(duì)于不能進(jìn)行手術(shù)治療、年來體弱患者而言，壓迫治療會(huì)是改善下肢靜脈功能不全的有效保守治療方式。常見的壓迫裝置有彈力繃帶、彈力襪、充氣加壓裝置等，但是何種壓迫治療方式最有效尚未形成共識(shí)。在壓迫治療時(shí)，護(hù)士要注意對(duì)加壓肢體皮膚顏色、溫度的觀察，觸摸下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況以監(jiān)測(cè)下肢動(dòng)脈血供情況，避免因壓力過大、血供不足造成肢體局部缺血的不良情況[15]。

2.2.1彈力繃帶 目前彈力繃帶的種類較多，可以根據(jù)患者下肢的不同病情狀況選用不同的繃帶型號(hào)。臨床多采用螺旋形纏繞的方法，自下而上進(jìn)行纏繞，纏繞時(shí)保證繃帶平整無皺褶，尤其在關(guān)節(jié)部位。纏繞的松緊程度要適當(dāng)，以能將1個(gè)手指伸入為宜。一般在每天起床前纏繞彈力繃帶，晚上睡覺時(shí)除去。若患者已起床， 則應(yīng)讓患者重新臥床并抬高肢體，使下肢靜脈排空后然后再進(jìn)行包扎[16]。

2.2.2彈力襪 彈力襪是經(jīng)特殊設(shè)計(jì)的產(chǎn)品，其原理是借助于專業(yè)的壓力梯度設(shè)計(jì)，即由腳踝處逐漸向上遞減，以達(dá)到壓迫的目的[14]。臨床使用的彈力襪分為小腿、過膝、大腿3種長(zhǎng)度類型，且各種不同類型彈力襪有不同的壓力級(jí)別，不同品牌的彈力襪壓力范圍也不一樣[17]。彈力襪在穿脫時(shí)會(huì)有些困難，需要向患者指導(dǎo)穿脫方法，彈力襪的大小必須合乎個(gè)人腿部的周徑，彈力襪早上起床時(shí)穿上，晚上睡覺前脫去，在穿或脫彈力襪時(shí)需注意不要讓飾物或指（趾）甲刮傷彈力襪。

2.2.3間歇性氣囊加壓療法（Intermittent Pneumatic Compression，IPC） 間歇性氣囊加壓療法是近年發(fā)展起來的一種加壓療法，對(duì)于不能耐受長(zhǎng)時(shí)間的加壓繃帶或彈力襪治療的患者而言，進(jìn)行間歇性氣囊加壓療法無疑是最理想的壓力治療方法[18]。雖然IPC的效果已經(jīng)得到了肯定，但目前IPC在臨床中并沒有得到廣泛的運(yùn)用，原因可能是IPC費(fèi)用較高，醫(yī)護(hù)人員對(duì)該治療方式?jīng)]有足夠的認(rèn)知[19]。

2.3活動(dòng)鍛煉 對(duì)于一些踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROA）有限制，靜脈潰瘍經(jīng)久不愈的患者，應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者適當(dāng)步行鍛煉，可以采取間歇活動(dòng)法鍛煉，即患者先慢走30min，再抬高下肢30min，兩者交替進(jìn)行[1]。除此之外，下肢靜脈性潰瘍患者平時(shí)多抬高患肢，使下肢抬高于心臟水平，利用重力的關(guān)系幫助靜脈回流，對(duì)病情緩解有一定的作用[20]。

2.4 飲食護(hù)理 下肢靜脈性潰瘍患者應(yīng)進(jìn)行高維生素、高蛋白、高熱量、低脂的飲食，忌辛辣刺激性食物，多吃含葉酸及鋅的食物，如土豆、茄子、南瓜等，以利于傷口的愈合[21]。氣滯血瘀患者飲食以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，可食用紅棗、枸杞、胡蘿卜等，濕熱下注患者飲食宜清淡，可食用冬瓜湯、薏米粥等[22]。

2.5情志護(hù)理 下肢靜脈性潰瘍病程較長(zhǎng)，潰瘍面滲液過多、產(chǎn)生氣味等會(huì)使患者感到焦慮、孤獨(dú)，對(duì)疾病康復(fù)失去信心。患者的心理緊張導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，免疫功能降低，導(dǎo)致傷口愈合緩慢[6]。因此，護(hù)士根據(jù)患者不同時(shí)期出現(xiàn)的情志變化，遵守辯證施護(hù)的原則，采取相應(yīng)的情志調(diào)護(hù)，引導(dǎo)患者多聽聽幽默的故事，教導(dǎo)患者心理疏導(dǎo)的方法，使患者保持愉快的心境。情志調(diào)護(hù)的方法包括情志相勝法、借情療法、移情療法等。3目前下肢靜脈性潰瘍護(hù)理存在的問題

3.1醫(yī)務(wù)人員及患者對(duì)疾病認(rèn)知不足 很多醫(yī)院從事傷口處理的護(hù)士或醫(yī)生沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，使用傳統(tǒng)的處理方法，傷口評(píng)估方法不規(guī)范，給患者造成“傷口處理就是涂一些藥物、換一塊紗布”的錯(cuò)覺[10]。研究發(fā)現(xiàn)[23]，下肢靜脈性潰瘍患者對(duì)自身疾病認(rèn)知不足，疾病知識(shí)掌握程度不高，缺少疾病相關(guān)知識(shí)，需要醫(yī)護(hù)人員提供指導(dǎo)和幫助。因此，護(hù)理過程中需要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)下肢靜脈性潰瘍患者疾病認(rèn)知的教育，提高患者疾病知識(shí)水平。

3.2下肢靜脈性潰瘍患者壓迫治療依從性不高 目前，患者的壓迫治療依從性并不高，對(duì)于影響壓迫治療依從性的因素，國(guó)外研究[24]認(rèn)為，影響依從性的主要因素是皮膚瘙癢、穿著較熱（尤其是夏天）、彈力襪穿脫不方便、短期內(nèi)未達(dá)到預(yù)期效果等；同時(shí)，國(guó)內(nèi)研究[25]認(rèn)為，影響因素包括對(duì)壓迫治療認(rèn)知不足、穿脫不方便、家庭支持不夠、經(jīng)濟(jì)因素等。研究認(rèn)為[26]，護(hù)士通過加強(qiáng)對(duì)患者耐心教育、改善健康教育方式，提高對(duì)壓迫治療重要性的認(rèn)知，從而進(jìn)一步提高下肢靜脈性潰瘍患者的壓迫治療依從性。

3.3下肢靜脈性潰瘍護(hù)理尚缺乏統(tǒng)一性 目前，下肢靜脈性潰瘍護(hù)理多停留于醫(yī)療治療，以及疾病局部傷口護(hù)理，有關(guān)下肢靜脈性潰瘍的護(hù)理措施較多，但是缺乏針對(duì)性和規(guī)范性[27]。因此，下肢靜脈性潰瘍的護(hù)理需要打破以往下肢靜脈性潰瘍傷口處理依附于醫(yī)療現(xiàn)狀，制定下肢靜脈性潰瘍傷口評(píng)估流程體系和評(píng)估工具，給予規(guī)范操作流程，形成下肢靜脈性潰瘍專業(yè)的、統(tǒng)一的護(hù)理體系。

4總結(jié)

目前，傷口造口專科護(hù)士在我國(guó)已經(jīng)逐步發(fā)展起來，對(duì)傷口的處理也逐步走向?qū)I(yè)化。但是，下肢靜脈性潰瘍傷口尚缺乏統(tǒng)一護(hù)理體系和干預(yù)流程，值得傷口護(hù)理同行的思考。所以，下肢靜脈潰瘍護(hù)理需要進(jìn)一步系統(tǒng)性、規(guī)范性，體現(xiàn)?？谱o(hù)理特色，從而進(jìn)一步促進(jìn)患者疾病康復(fù)，提升下肢靜脈潰瘍傷口護(hù)理的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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