孫多和

摘要：目的 分析產(chǎn)后出血致子宮切除的臨床特點(diǎn)。方法 回顧性分析本院2012年10月～2015年10月接收的產(chǎn)后出血致子宮切除患者6例的臨床資料，觀察患者的臨床特點(diǎn)。結(jié)果 6例患者均具有明顯手術(shù)指征；產(chǎn)后出血量平均（2257±108）ml，且伴有不同程度的失血性休克；新生兒胎齡不足37 w時(shí)，死亡率非常高，但超過(guò)37 w后可避免死亡，患者經(jīng)子宮切除術(shù)治療后可良好恢復(fù)。結(jié)論 產(chǎn)婦分娩后，應(yīng)密切的監(jiān)測(cè)患者的出血情況，如患者出血過(guò)多，應(yīng)積極處理，減少子宮切除率。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后出血；子宮切除；臨床分析

Abstract：Objective Analysis of clinical characteristics of postpartum hemorrhage caused by uterine resection.Methods Retrospective analysis of our hospital from October 2012 to October 2015 received postpartum hemorrhage clinical data of 6 patients with uterine resection，observe the clinical characteristics of the patients.Results 6 patients had obvious indications； the average amount of postpartum hemorrhage（2257±108）ml，and with different the degree of hemorrhagic shock；neonatal gestational age of less than 37w，the mortality rate is very high，but more than 37 w can avoid death，patients with hysterectomy after treatment can be a good recovery.Conclusion After childbirth，bleeding should closely monitor patients，such as patients with excessive bleeding，should be treated actively，reduce the rate of hysterectomy.

Key words：Postpartum hemorrhage；Hysterectomy；Clinical analysis

胎兒娩出后24 h內(nèi)出現(xiàn)快速出血，且出血量≥1000 ml時(shí)判定為嚴(yán)重產(chǎn)后出血。產(chǎn)婦產(chǎn)后如伴有嚴(yán)重產(chǎn)后出血，極易引發(fā)不良后果，如失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血等，甚至造成產(chǎn)婦死亡。臨床治療嚴(yán)重產(chǎn)后出血產(chǎn)婦時(shí)，如保守治療失敗，則需給予其子宮切除治療，以解除生命威脅，挽救患者生命。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，嚴(yán)重產(chǎn)后出血致子宮切除的發(fā)生率約在0.03%～0.30%之間。本院自2012年10月起，3年內(nèi)共收治6例嚴(yán)重產(chǎn)后出血致子宮切除患者，對(duì)其資料進(jìn)行回顧性分析，探討子宮切除的原因，目的在于使子宮切除率降低。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2012年10月～2015年10月接收的產(chǎn)后出血致子宮切除患者6例，均在本院產(chǎn)科中分娩，排除非產(chǎn)后出血因素導(dǎo)致的子宮切除病例，年齡27～42歲，平均年齡（30.5±1.8）歲；孕周28～41 w，平均（37.8±1.2）w；初產(chǎn)婦2例，經(jīng)產(chǎn)婦4例；既往病史：剖宮產(chǎn)4例，人工流產(chǎn)3例；分娩方式：自然分娩2例，剖宮產(chǎn)4例；子宮切除原因：羊水栓塞并發(fā)DIC 2例，胎盤(pán)因素3例，子宮收縮乏力1例；妊娠期并發(fā)癥：前置胎盤(pán)3例，瘢痕子宮4例，羊水異常3例，胎盤(pán)早剝1例，妊娠期糖尿病1例，胎膜早破1例，合并2項(xiàng)以上并發(fā)癥患者4例；子宮切除方式：次全子宮切除術(shù)5例，全子宮切除術(shù)1例。

1.2方法 收集所有患者臨床資料，對(duì)其進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦的基本情況，包含年齡、孕周、既往病史、分娩方式等；觀察患者子宮切除指征，分析子宮切除的主要引發(fā)原因、影響因素。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指征 在2例自然分娩患者中，子宮切除術(shù)實(shí)施的指征為產(chǎn)婦分娩后，羊水栓塞并發(fā)DIC；在4例剖宮產(chǎn)患者中，產(chǎn)科出血均難以有效控制，其中，1例患者直接實(shí)施子宮切除術(shù)，3例給予保守治療，無(wú)效后立即給予子宮切除術(shù)。

2.2分娩后出血量 分娩后，6例患者均出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)后出血，出血量2000～2500 ml，平均出血量（2257±108）ml；未行子宮切除術(shù)前，失血性休克不同程度的出現(xiàn)在6例患者中。

2.3母嬰預(yù)后 6例產(chǎn)婦分娩時(shí)，孕周數(shù)<37 w 2例，分娩后，新生兒死亡，患者未發(fā)生死亡；≥37 w 4例，新生兒及患者均未發(fā)生死亡。6例患者均接受輸血，平均輸血量（3880±150）ml；均伴有貧血，但程度不同，出院前1 d檢測(cè)結(jié)果顯示，血紅蛋白（81.7±2.6）g/L。

3 討論

3.1產(chǎn)后出血相關(guān)因素 產(chǎn)后出血為婦科常見(jiàn)的、嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率較高，為3%左右。產(chǎn)婦分娩后，如伴有比較多的出血量，發(fā)生失血性休克的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯提升，如未能及時(shí)處理，甚至造成產(chǎn)婦死亡，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重的威脅。據(jù)學(xué)者研究可知，胎盤(pán)因素、凝血功能障礙等為主要引發(fā)產(chǎn)后出血的原因，而子宮胎盤(pán)附著面感染、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開(kāi)等則為造成晚期產(chǎn)后出血的常見(jiàn)原因[1]。通常產(chǎn)婦分娩后發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，如存在子宮收縮乏力、子宮破裂等因素時(shí)，即可采取子宮切除術(shù)治療。

在引發(fā)產(chǎn)后出血的相關(guān)因素中，可以同時(shí)存在各個(gè)因素，各個(gè)因素也可能互為結(jié)果。產(chǎn)后出血誘發(fā)因素中，最為常見(jiàn)的因素即為子宮收縮乏力，本研究中，產(chǎn)后出血致子宮切除患者中，誘發(fā)原因?yàn)樽訉m收縮乏力的共2例。正常情況下，孕婦分娩后，各走行方向上的子宮肌纖維會(huì)發(fā)生收縮，對(duì)肌束間血管做出有效的壓迫，避免發(fā)生產(chǎn)后出血，但產(chǎn)婦分娩時(shí)，如果緊張過(guò)度，或缺乏足夠的自然分娩信心，或相關(guān)因素影響導(dǎo)致產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，會(huì)使產(chǎn)婦分娩后處于非常疲勞的狀態(tài)下，不能及時(shí)的縮復(fù)子宮肌纖維，引發(fā)產(chǎn)后出血。此外，隨著現(xiàn)代人觀念的轉(zhuǎn)變，不斷的提高流產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率，而這均會(huì)損傷女性的子宮內(nèi)膜，女性妊娠后，前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于無(wú)流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史女性，由此也提升了產(chǎn)后出血的發(fā)生幾率，甚至造成子宮切除[2]。女性妊娠后，若為雙胎，由于會(huì)過(guò)度的膨脹子宮壁，導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力的發(fā)生，因此，預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)后出血時(shí)，關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一為避免子宮收縮乏力的出現(xiàn)。

3.2產(chǎn)后出血致子宮切除指征 本研究結(jié)果顯示，6例產(chǎn)后出血患者中，呈現(xiàn)出的子宮切除術(shù)手術(shù)指征共包含3種，分別為凝血功能障礙、子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素，這其中，最為常見(jiàn)的因素為胎盤(pán)因素。產(chǎn)科子宮切除患者中，不斷的提升因胎盤(pán)因素導(dǎo)致的患者人數(shù)，50年代前后，子宮破裂、產(chǎn)時(shí)宮腔感染為導(dǎo)致子宮切除的主要原因，隨著接生技術(shù)水平的提升，加之臨床中采取預(yù)防性應(yīng)用抗生素的措施。

3.3產(chǎn)科失血的搶救 臨床中，產(chǎn)婦分娩后伴有嚴(yán)重出血時(shí)，搶救工作需要立即開(kāi)展，搶救過(guò)程中應(yīng)對(duì)出血源快速的做出確定，以相應(yīng)的措施避免繼續(xù)出血。無(wú)法控制出血后，可采用的搶救方法包含應(yīng)用宮縮劑、局部縫扎出血病灶、宮腔填塞等，如應(yīng)用縮宮素治療后，能夠結(jié)合子宮平滑肌受體，促使子宮出現(xiàn)節(jié)律性收縮，實(shí)現(xiàn)止血的目的，但這些搶救均未能有效止血時(shí)，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷的給予患者子宮切除，防止搶救時(shí)機(jī)的失去。嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生后，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)休克，醫(yī)生開(kāi)展子宮切除時(shí)，手術(shù)時(shí)間應(yīng)盡量的縮短，避免嚴(yán)重后果的發(fā)生[4]。從生理需求方面看，較為符合的方法為子宮次全切除，原因?yàn)樽訉m全切除術(shù)后會(huì)使女性生育能力喪失，導(dǎo)致患者對(duì)其接受程度比較低，而且由于屬于急診開(kāi)展，缺乏充足的陰道準(zhǔn)備，次全切除的手術(shù)方式可降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，利于患者術(shù)后恢復(fù)。不過(guò)，患者如伴有羊水栓塞、DIC等癥狀，比較適合采用子宮全切除術(shù)，術(shù)后應(yīng)通過(guò)引流管對(duì)腹腔出血情況做出嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。產(chǎn)婦伴有凝血功能障礙后，具體的處理方法根據(jù)引發(fā)原因確定，引發(fā)原因?yàn)樘ケP(pán)早剝時(shí)，子宮內(nèi)妊娠物必須要盡快的娩出，同時(shí)，凝血因子補(bǔ)充也應(yīng)充分開(kāi)展，并按摩、熱敷患者的子宮，以便于能夠以最快的速度糾正凝血功能障礙情況，避免子宮切除；引發(fā)原因?yàn)檠蛩ㄈ麜r(shí)，子宮切除術(shù)需要立即開(kāi)展，避免血液循環(huán)中進(jìn)入羊水，使胎盤(pán)剝離面及出血量減少[3]。本研究中，羊水栓塞并發(fā)DIC的患者共2例，均在子宮切除術(shù)開(kāi)展后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生死亡。

3.4剖宮產(chǎn)與子宮切除的關(guān)系 隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)水平的提升，手術(shù)操作越來(lái)越成熟，提高了手術(shù)的安全性，但手術(shù)所帶來(lái)的創(chuàng)傷依然存在，術(shù)中，切口邊緣如存在粗大的血竇，或切口部位伴有豐富的血管，產(chǎn)后大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯提高[5]。產(chǎn)婦妊娠期間，如合并并發(fā)癥，分娩時(shí)多采用剖宮產(chǎn)，而由于并發(fā)癥的存在，產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)高于未合并并發(fā)癥的產(chǎn)婦。此外，剖宮產(chǎn)麻醉術(shù)，使用的藥物均為肌肉松弛類(lèi)，這也會(huì)一定程度上影響產(chǎn)婦的子宮收縮情況，一旦發(fā)生子宮收縮乏力，即會(huì)造成嚴(yán)重產(chǎn)后出血。對(duì)于晚期產(chǎn)后出血，主要的引發(fā)原因包含子宮切口未能良好愈合、宮腔感染。本研究中的6例產(chǎn)后出血致子宮切除患者中，分娩方式為剖宮產(chǎn)的有4例，多于自然分娩者。因此，產(chǎn)婦分娩時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)其采取自然分娩的方式，如必須要采用剖宮產(chǎn)分娩，應(yīng)對(duì)可能引發(fā)嚴(yán)重產(chǎn)后出血的因素做出嚴(yán)格的控制。

綜上所述，產(chǎn)婦嚴(yán)重產(chǎn)后出血的引發(fā)因素比較多，且各個(gè)因素之前相互作用，盡管子宮切除術(shù)能夠有效的挽救產(chǎn)后產(chǎn)后出血患者的生命，但由于多數(shù)患者仍具有生育要求，而手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者喪失生育能力，使其生活質(zhì)量受到較大程度的影響，因此，臨床中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孕婦妊娠期間的檢查與監(jiān)測(cè)，及時(shí)的發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，避免產(chǎn)后子宮收縮乏力等癥狀的出現(xiàn)，降低子宮切除率，同時(shí)在平時(shí)工作中加強(qiáng)宣傳，提高女性對(duì)產(chǎn)后出血的認(rèn)知，增強(qiáng)其保健意識(shí)，降低剖宮產(chǎn)率及人工流產(chǎn)率，減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生。

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編輯/王海靜