徐琛

【摘 要】 氣管切開術(shù)是臨床搶救和治療危重病患者重要措施之一，作為有創(chuàng)人工呼吸道，其護(hù)理和并發(fā)癥的防治是挽救患者生命的關(guān)鍵，通過(guò)ICU 56例氣管切開術(shù)后患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，正確的吸痰，充分濕化氣道，預(yù)防感染等科學(xué)的護(hù)理方法減少了氣管切開術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生是護(hù)理人員研究和探討的重要課題。

【關(guān)鍵詞】 ICU 氣管切開 護(hù)理 探討

導(dǎo)讀

總結(jié)ICU 56例氣管切開術(shù)患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，本組患者未因護(hù)理不當(dāng)而導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生

氣管切開術(shù)廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室搶救和治療危重病人的方法，是保證重癥病人呼吸道通暢的手段，能夠迅速建立人工氣道?；謴?fù)患者的通氣與供氧，是逆轉(zhuǎn)急危重癥患者病情預(yù)后的關(guān)鍵，如護(hù)理不當(dāng)，就會(huì)發(fā)生感染，甚至危及生命。因此，做好氣管切開的護(hù)理，往往對(duì)患者有起死回生的重要作用。也是ICU護(hù)理人員研究和探討的重要課題之一，本文探討如何對(duì)氣管切開術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理，對(duì)患者早日康復(fù)起著一定的作用。

臨床資料：本組病人59例，從2015年10月至2016年11月收住我院重癥監(jiān)護(hù)室的56例氣管切開患者，男性35例，女性24例。年齡最小15歲，最大83歲，平均年齡57歲。腦出血9例，慢性阻塞性肺疾病7例，顱腦外傷16例，重癥有機(jī)磷中毒6例，混合型血腫2例，混合型外傷7例，猝死、心肺復(fù)蘇后12例；清醒15例，昏迷41例。均實(shí)施經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（PDT），采用帶高容低壓氣囊的一次性氣管切開管。

1 氣管切開的作用及意義

1.1 減少呼吸道阻力：按poisuille定律，直徑減少一半，阻力增加16倍，喉頭為呼吸道最狹窄的部位，水腫、昏迷均致狹窄，氣管切開后建立了捷徑通道。

1.2 便于呼吸道的管理：昏迷病人呼吸道分泌物潴留可淹沒(méi)大支氣管，導(dǎo)致窒息死亡。

1.3 減少死腔，有利于CO2呼出：

正常潮氣量450ml 死腔150ml 有效通氣300ml

病理情況潮氣量300ml 死腔150ml 有效通氣150ml

氣管切開后潮氣量300ml 死腔50ml 有效通氣量250ml

1.4 便于長(zhǎng)期接呼吸機(jī)

2 術(shù)前與術(shù)后護(hù)理

2.1 術(shù)前心理護(hù)理。氣管切開對(duì)患者與家屬來(lái)說(shuō)都是一種比較痛苦的事情。氣管導(dǎo)管的長(zhǎng)期插入，使患者暫時(shí)不能用口語(yǔ)與醫(yī)護(hù)人員及家人進(jìn)行交流，同時(shí)飲食也受到影響，給患者帶來(lái)巨大的心理壓力，患者易產(chǎn)生緊張、煩躁、恐懼、抵觸等心理現(xiàn)象。做好患者心理護(hù)理，幫助他們了解氣管切開的原理，氣道管理等知識(shí)，讓他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，取得他們的主動(dòng)配合尤為重要，術(shù)前做好全面的解釋指導(dǎo)工作，讓患者了解疾病的發(fā)展過(guò)程，學(xué)會(huì)術(shù)后能使用其方法，如身體語(yǔ)言、紙筆、眼神、手語(yǔ)、交流板等與人進(jìn)行交流，維持他們完整的社會(huì)角色，從而減輕患者心理負(fù)擔(dān)，對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生信任感。術(shù)后更好的與患者建立有效的交流方式，增加與患者的溝通，以減輕患者的煩躁和恐懼心理。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備。準(zhǔn)備氣管切開包、合適型號(hào)的無(wú)菌氣管套管、套管與呼吸機(jī)連接接頭以及負(fù)壓吸引器、吸引管、吸痰裝置、藥品、抽吸好咪達(dá)唑侖或舒芬太尼，根據(jù)病情準(zhǔn)備好其他鎮(zhèn)靜及血管活性藥物等物品。

2.3 術(shù)中配合。幫助患者取300仰臥位，肩部墊枕，使頸部伸展，氣管接近體表，術(shù)野顯露清楚，操作過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)其血壓及心律、心率的變化。

2.4 氣管切開管的固定護(hù)理。術(shù)后早期竇道尚未形成時(shí)發(fā)生脫管，很難立即從原穿刺部位再放入導(dǎo)管，一旦發(fā)生導(dǎo)管脫出，病人可因失去有效呼吸通道而發(fā)生窒息，引起急性缺氧，甚至循環(huán)驟停。因此，要妥善固定氣管切開管，固定導(dǎo)管的寸帶須打死結(jié)，松緊以可容1指為宜，既可防止導(dǎo)管脫出，又可防止導(dǎo)管在氣道內(nèi)上下移動(dòng)損傷氣管黏膜及周圍血管而導(dǎo)致遲發(fā)性大出血；躁動(dòng)患者可約束四肢，機(jī)械通氣患者在翻身、拍背、搬動(dòng)時(shí)注意勿牽拉呼吸機(jī)管道，以防意外拔管。注意患者頸部腫脹的發(fā)生、消退及頸部的不同位置，寸帶的松緊均可發(fā)生變化，需根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整。通過(guò)改良?xì)夤芮虚_管的固定帶及固定方法可減少皮膚損害，改善患者舒適度。PDT術(shù)后早期，應(yīng)將氣管切開包、氣管插管等用物放于床旁以備急用。本組患者無(wú)1例因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生脫管、遲發(fā)性出血等現(xiàn)象。

2.5 氣道溫化濕化護(hù)理 。氣管切開后空氣直接通過(guò)人工氣道進(jìn)入下呼吸道，失去了上呼吸道的加溫、凈化、濕化和屏障作用，使滯留在呼吸道的分泌物逐漸濃縮、干燥，阻塞管腔影響正常呼吸功能。對(duì)本組患者采用給予霧化吸入、給予生理鹽水加糜蛋白酶加慶大霉素霧化吸入，每天2次，每次20min，以達(dá)到抗感染及保持呼吸道濕潤(rùn)，避免痰液結(jié)痂堵塞氣管套管的作用。并按醫(yī)囑給予抗生素輸液治療護(hù)理，進(jìn)一步控制感染的發(fā)生。

2.6 充分濕化。氣管切開的病人失去濕化功能，容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。常采用下列方法濕化：（1）間歇濕化，生理鹽水25ml加注射用水25ml，每次吸痰后緩慢注入氣管2-5ml，每日總量約200ml，也可間斷使用蒸氣吸入器、霧化器做濕化；（2）持續(xù)濕化法，以輸液方式將濕化液通過(guò)頭皮針延長(zhǎng)管緩慢滴入氣管內(nèi)，滴速控制在每分鐘4-6滴，每晝夜不少于200ml，濕化液中可根據(jù)需要加入抗生素或其他藥物。

2.7 及時(shí)吸痰。根據(jù)患者病情按需吸痰。吸痰應(yīng)選擇在翻身、拍背，導(dǎo)管內(nèi)有痰鳴音，肺部有濕啰音并行體位引流后，氣道壓增高時(shí)進(jìn)行。機(jī)械通氣患者吸痰前給予3min純氧，脫機(jī)患者可予吸3min高濃度氧氣，以提高機(jī)體氧儲(chǔ)備，避免發(fā)生低氧血癥。吸引負(fù)壓一般限于80-120mmHg，并避免深部大負(fù)壓吸引。選用軟質(zhì)、圓頭、外徑不超過(guò)氣管切開管內(nèi)徑1/2的硅膠管，中斷負(fù)壓后再插入，吸痰管插至隆突時(shí)，會(huì)感到阻力，此時(shí)應(yīng)將吸痰管后退1-2cm，打開負(fù)壓，然后邊后退邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s。吸痰動(dòng)作要輕柔，不可反復(fù)上下提插。吸痰操作中嚴(yán)格按無(wú)菌操作進(jìn)行，遵循先氣道后口腔的原則。吸痰期間應(yīng)密切注意生命體征，一旦出現(xiàn)心律失?；蚝粑狡?，立即停止抽吸并吸入純氧，生命體征恢復(fù)到基礎(chǔ)水平后，才可抽吸。吸痰結(jié)束至少進(jìn)行5次深呼吸，吸高濃度氧1-5min，直到心率及氧飽和度恢復(fù)到正常范圍。

2.8 口腔護(hù)理?；杳曰颊卟荒苓M(jìn)食，保持口腔衛(wèi)生尤其重要，我科采用0.02%洗必泰碘漱口液對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，每日2～3次，操作時(shí)以無(wú)菌棉球蘸以漱口液清洗口腔，同時(shí)另一人及時(shí)吸去口咽部分泌物及清洗液，以防流入肺部引起感染。

2.9 飲食護(hù)理。氣管切開的患者飲食護(hù)理是不可輕視的環(huán)節(jié)。由于病人長(zhǎng)期臥床，胃腸功能減退，食欲差，進(jìn)食應(yīng)少量多次，以免引起嗆咳和誤吸。病情嚴(yán)重者，提供腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，以維持人體正常需要。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，進(jìn)食前先吸凈痰液后抬高床頭45°進(jìn)行喂食，進(jìn)食后30min盡量避免吸痰，以防食物返流，并注意飲食及餐具的衛(wèi)生。

3 預(yù)防感染

3.1 加強(qiáng)氣管切口的護(hù)理。切口周圍皮膚和呼吸道分泌物常成為切口的感染源，必須保持切口局部清潔、干燥，并根據(jù)分泌物多少、敷料清潔程度決定換藥次數(shù)，臨床常用的無(wú)菌紗布?jí)|沒(méi)有預(yù)防和治療切口處感染的作用，而藥物性氣管套墊具有預(yù)防和治療切口處感染的作用。對(duì)切口采用氧氣療法，即每天2 次用滅菌生理鹽水徹底清潔傷口后，用45 %的氧氣距切口1 cm 處對(duì)準(zhǔn)切口直吹20 min，對(duì)預(yù)防和治療切口感染有一定的效果。

3.2 控制口咽部細(xì)菌定植及誤吸。加強(qiáng)氣管切開患者的口咽部護(hù)理，每日2次。根據(jù)口腔pH值選用口腔清洗液，pH值高時(shí)選用2%～3%的硼酸液擦洗，pH值低時(shí)采用2%碳酸氫鈉擦洗，pH值中性時(shí)用1%～3%雙氧水或生理鹽水擦洗。維持氣囊壓力在25-35cmH2O，如無(wú)禁忌癥，患者應(yīng)保持30～45°半臥位，防止胃內(nèi)容物反流誤吸引起吸入性肺炎。

3.3 氣囊的護(hù)理。氣囊充氣后可使氣管和套管間不漏氣，從而避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤吸入氣道，并能防止氣體由上呼吸道反流，以保證有效通氣量。由于氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管粘膜的重要因素，故調(diào)整氣囊壓力非常重要。氣囊壓一般為2.26～2.66 kPa，當(dāng)不能測(cè)氣囊壓時(shí)注入空氣3～5 ml，以手觸之如耳廓硬度相當(dāng)于2.26～2.92 kPa的壓力。李春巖等建議配備壓力表，操作中以1.96 kPa壓力為適宜。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，常為“最小封閉壓力”，相應(yīng)的容積為“最小封閉容積”，當(dāng)“最小封閉容積”確定后，氣囊容積一般不需再作調(diào)整。以往認(rèn)為，氣管切開套管氣囊應(yīng)常規(guī)定期放氣充氣，即每2～3 h放氣1次，每次放氣5～10 min，其目的是防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管粘膜損傷。目前認(rèn)為氣囊定期放氣是不需要的，主要理論依據(jù)：①氣囊放氣后1 h氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)；②氣囊放氣導(dǎo)致肺泡充氣不足，危重病人往往不能耐受；③常規(guī)的定期氣囊放氣充氣，往往使醫(yī)務(wù)人員忽視充氣容積或壓力調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過(guò)多和壓力過(guò)高情況[7]。雖不需常規(guī)放氣充氣，但非常規(guī)性放氣和調(diào)整仍然十分必要。有效清除氣囊上方分泌物可減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

3.4 外源性傳播途徑的切斷、護(hù)理人員在護(hù)理病人前后均應(yīng)洗手。霧化器及其管道、吸引器導(dǎo)管及貯液瓶應(yīng)每天清洗，用后嚴(yán)格消毒。濕化瓶及濕化器應(yīng)放無(wú)菌蒸餾水，并且每天更換1次，若需補(bǔ)充液體時(shí)應(yīng)棄去剩余的液體，清潔后重新放入無(wú)菌液體。

3.5 病室的要求。室溫控制在20～22℃，濕度60%～70%，病室加強(qiáng)通風(fēng)，保持空氣新鮮。定時(shí)空氣凈化消毒，3次/日。紫外線消毒2次/日，每次1h。用專用抹布和拖把浸有含有效氯500mg/L的消毒溶液，消毒物體表面，拖地3次/日。對(duì)氣管切開患者，應(yīng)嚴(yán)格控制探視，探視者穿隔離衣，戴口罩、帽子，對(duì)患者實(shí)行保護(hù)性隔離。

3.6 導(dǎo)管的更換。氣管切開管的更換時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，在氣道充分濕化的條件下，應(yīng)1-2周更換一次。也有專家認(rèn)為，在氣管切開竇口無(wú)明顯感染的前提下，只要?dú)夤芮虚_管無(wú)梗阻、功能正常，就可延長(zhǎng)氣管切開管的時(shí)間。如果氣管或氣管切開竇口存在明顯感染，應(yīng)每周更換一次。如氣管切開管出現(xiàn)部分梗阻或氣囊破裂，則應(yīng)立即更換。利用專用導(dǎo)引鋼絲更換氣管切開管，快速、安全，尤其對(duì)氣管切開后竇道尚未形成的患者更為實(shí)用。

3.7 拔管護(hù)理。① 拔管前的功能鍛煉：拔管前應(yīng)通過(guò)逐步換細(xì)管和堵管以鍛煉患者呼吸功能，堵管全程必須進(jìn)行生命體征和血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，以防發(fā)生以外，如果患者脫機(jī)后呼吸功能已經(jīng)揮復(fù)，有足夠的咳嗽力量，也可采用不堵管直接拔管的方法，拔管后繼續(xù)觀察呼吸情況24～48h。② 堵管護(hù)理：拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除對(duì)氣管切開的依賴心理時(shí)，才能進(jìn)行堵管，堵管時(shí)，一般第一天先塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48h后無(wú)呼吸困難，能入睡，進(jìn)食和咳嗽既可拔管。拔管的瘺口用75%酒精消毒后，用碟形膠布拉攏2-3天既可愈合，愈合不良時(shí)可以縫合，早期拔管可降低器官感染，潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。

4 結(jié)論

氣管切開術(shù)護(hù)理及氣道管理是維系患者生命的最重要措施之一?；颊呱虾粑拦δ軉适?，而繼發(fā)感染、氣管切開管意外脫出或梗阻會(huì)加重病情，甚至危及生命。需要充分理解氣管切開對(duì)于搶救危重癥患者的意義，掌握氣管切開后護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，這樣才能提高對(duì)氣管切開后并發(fā)癥的主動(dòng)判斷和處理意識(shí)。規(guī)范氣道管理，預(yù)見性的評(píng)估氣道狀況，給予充分濕化氣道，正確的吸痰，預(yù)防感染等科學(xué)的護(hù)理方法可減少氣管切開后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。