余國政 陳紀(jì)偉 胡航 劉志蘇 徐睿

·論 著·(疝與腹壁外科專題)

腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)1 034例臨床分析

余國政 陳紀(jì)偉 胡航 劉志蘇 徐睿

目的 分析總結(jié)腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的臨床經(jīng)驗。方法 回顧分析武漢大學(xué)中南醫(yī)院2012年1月至2017年4月1 034例腹股溝疝病人行腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的臨床資料。結(jié)果 所有腹股溝疝病人均順利行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補術(shù)(transabdominal preperitoneal,TAPP) 或全腹膜外修補術(shù)( totally extraperitoneal,TEP )。手術(shù)時間為25～180 min(平均40 min)，術(shù)中出血5～30 ml(平均12 ml)，住院時間為3～9 d(平均4 d)。隨訪1～48個月，有5例病人出現(xiàn)腹膜前間隙血腫，腹股溝區(qū)血清腫37例，陰囊水腫7例，術(shù)后局部疼痛不適16例，術(shù)后復(fù)發(fā)1例，術(shù)后感染1例。結(jié)論 腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)恢復(fù)快,復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少；手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗豐富的疝?？漆t(yī)生完成。

腹腔鏡; 腹股溝疝; 疝修補術(shù)

腹股溝疝是常見的外科疾病，腹股溝疝修補術(shù)也是最常見的外科手術(shù)之一。腔鏡腹股溝疝修補術(shù)是利用腹腔鏡器械，通過后入路進行的修補手術(shù)，經(jīng)數(shù)十余年的發(fā)展，現(xiàn)已較成熟，目前成人腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)主要有3種方法:經(jīng)腹腹膜前修補術(shù)(transabdominal preperitoneal,TAPP)、全腹膜外修補術(shù)( totally extraperitoneal,TEP ) 和腹腔內(nèi)補片植入術(shù)( intraperitoneal onlaymesh,IPOM)，其中由于 IPOM 術(shù)后存在補片 、 疝釘與腹腔內(nèi)腸管直接接觸， 可能導(dǎo)致術(shù)后腸粘連甚至腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生， 因而該術(shù)式在國內(nèi)一直沒能被廣泛推廣。本文中所用手術(shù)方法均為TAPP或TEP，武漢大學(xué)中南醫(yī)院自2012年1月開展第一例腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)以來，至2017年4月共行此類手術(shù)1 034例，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組1 034例(1 209側(cè))，男性976例，女性58例。年齡3～88歲(平均53.0歲)，包括未成年人7例。單側(cè)疝859例，雙側(cè)疝175例，包含斜疝722例，直疝305例，股疝6例，閉孔疝1例。其中復(fù)發(fā)疝94例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)其他疝或?qū)?cè)隱匿疝并同時修補共204例(19.7%)。所有病人術(shù)后隨訪1～48個月。

二、手術(shù)方法

1.TAPP 全身麻醉，氣管插管，有前列腺增生病史病人放置導(dǎo)尿管。頭低腳高向健側(cè)臥位，術(shù)者站在病人健側(cè)，助手在病人頭側(cè)持鏡。在臍上做一切口長約10 mm,建立CO2氣腹，壓力維持在2.0 kPa，置入10 mm Trocar與腹腔鏡鏡頭，在左、右側(cè)腹直肌外緣患側(cè)平臍，健側(cè)略低于臍水平線下3～5 cm處做5 mm切口，置5 mm Trocar各一個。進入腹腔后探查對側(cè)是否存在隱匿疝。剪刀帶電在疝缺損上緣約2～3 cm處，自臍內(nèi)側(cè)皺襞至髂前上嵴切開腹膜，游離上、下緣的腹膜瓣，進入腹膜前間隙，所有操作均在腹橫筋膜深層后方進行，銳性分離腹膜前間隙，包括髂窩間隙及恥骨膀胱間隙，解剖出腹壁下血管、聯(lián)合肌腱、恥骨梳韌帶等結(jié)構(gòu),完全游離肌恥骨孔,剝離疝囊，精索腹壁化。原則上講，所有的疝囊都應(yīng)盡可能完整剝離,如疝囊巨大或粘連嚴(yán)重，則可橫斷疝囊。放置15 cm×10 cm補片或者成型補片,覆蓋肌恥骨孔,在已經(jīng)游離的腹膜前間隙內(nèi)展平補片,補片上方邊緣超出疝環(huán)3 cm，內(nèi)側(cè)超過中線并插入恥骨膀胱間隙，外側(cè)至髂前上嵴，下方覆蓋危險三角6 cm以上。視缺損情況用生物膠或者疝釘固定補片，可吸收線鏡下縫合腹膜。

2.TEP 全身麻醉，氣管插管。體位和TAPP手術(shù)相同。臍下正中做約10 mm縱行切口，切開皮膚，將皮膚和皮下組織用皮膚拉鉤向兩側(cè)牽拉，橫行切開腹直肌前鞘，在白線處向兩側(cè)拉開腹直肌，暴露腹直肌后鞘，用卵圓鉗緊貼后鞘鈍性分離，擴大此處腹膜前間隙，將10 mm Trocar置入腹膜前間隙，建立CO2氣腹，壓力維持在1.5 kPa。鏡推法拓展至恥骨膀胱間隙。在臍孔與恥骨聯(lián)合正中線約上1/3和下1/3處分別做5 mm切口，置5 mm Trocar各一個。分離恥骨膀胱間隙(Retzius 間隙)。顯露恥骨結(jié)節(jié)、恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶(Cooper韌帶)和腹壁下血管等結(jié)構(gòu)。沿腹壁下血管下方進入髂窩間隙(Bogros間隙 )并拓展至髂前上嵴處，此時可完整暴露疝囊，剝離疝囊，精索腹壁化；如疝囊較大不能完全剝離，在橫斷疝囊前或后關(guān)閉近端腹膜，防止腹膜缺損。補片放置要求與TAPP相同。

結(jié) 果

所有病人均順利完成TAPP或TEP手術(shù)，在前10例TEP手術(shù)病人中，有2例因為操作困難，經(jīng)驗不足轉(zhuǎn)行TAPP手術(shù)。無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間早期(前50例)為75～180 min,后期為25～75 min，平均為40 min；術(shù)中出血為5～30 ml，平均為12 ml；住院時間為3～9 d，平均為4 d。所有病人術(shù)后隨訪1～48個月，有5例病人出現(xiàn)腹膜前間隙血腫，腹股溝區(qū)血清腫37例，陰囊水腫7例，術(shù)后局部疼痛不適16例，術(shù)后復(fù)發(fā)1例，術(shù)后感染1例，無腸梗阻、臟器損傷等其他并發(fā)癥。

討 論

腹股溝疝在我國是常見病和多發(fā)病,成年人腹股溝疝不能自愈,手術(shù)是唯一的治療方法[1]。腹股溝疝的傳統(tǒng)修補術(shù)式，病人術(shù)后臥床時間較長、手術(shù)切口較大、腹股溝區(qū)疼痛明顯等不適癥狀及存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高等缺點，尤其對于合并其他疾病及年老體弱者復(fù)發(fā)率更高。直到Lichtenstein 等[2]引進了無張力疝修補術(shù)，才解決了疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)率高等問題。隨著腹腔鏡技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)在疝外科廣泛應(yīng)用,首例腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)開始于1982年,經(jīng)過多年發(fā)展,腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)逐漸成熟,具有術(shù)后疼痛少、療效好、恢復(fù)快、損傷小、并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點[3]。目前采用較多的是腔鏡腹TEP和TAPP，此兩種方式修補腹股溝疝已較為成熟[4]。

腔鏡腹股溝疝修補術(shù)由于做到了肌恥骨孔的全覆蓋，因此從理論上講復(fù)發(fā)率要低于開放手術(shù)。在本組病例中，僅有1例復(fù)發(fā)，原因是年輕醫(yī)生在剛開始學(xué)習(xí)曲線時，補片下緣放置沒有完全展平，導(dǎo)致病人在半年以后復(fù)發(fā)。術(shù)后感染的1例，也是基于相同的因素，均在學(xué)習(xí)TAPP手術(shù)的前50例時發(fā)生。腔鏡下腹股溝疝修補的另一個優(yōu)點是易于發(fā)現(xiàn)同側(cè)合并的其他疝，如股疝、腹膜前疝等。其中，TAPP手術(shù)又易于發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝。本組病例中，有204例(19.7%)在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)了同側(cè)合并其他疝，或?qū)?cè)伴有隱匿疝。對于有明顯腹壁缺損的隱匿疝，即使術(shù)前沒有癥狀，也應(yīng)同時行修補手術(shù)。我們的隨訪結(jié)果顯示，僅有3例病人在術(shù)后發(fā)生了對側(cè)腹股溝疝(再次手術(shù)解決)，總的發(fā)生率極低，因此，無明顯腹壁缺損的隱匿疝可以不同時行修補手術(shù)。

術(shù)后血清腫是腔鏡腹股溝疝手術(shù)最多見的并發(fā)癥(本組37例)。原因可能是因為剝除疝囊后，遠(yuǎn)端組織形成的腔隙在腔鏡下難以有效消滅。對于直疝的病例，可以將假疝囊拉回固定于恥骨梳韌帶，以達(dá)到消滅此腔隙的目的。而在斜疝的病例則難以完成。特別是對于Ⅲ級以上的腹股溝疝，由于遠(yuǎn)端腔隙過大，極容易形成術(shù)后血清腫。因此，我們在近6個月以來，對于Ⅲ級或以上的腹股溝疝，采用短期放置主動負(fù)壓引流裝置，將其置于遠(yuǎn)端的腔隙，明顯減少了術(shù)后血清腫的發(fā)生。

另外，手術(shù)區(qū)域滲血也可能是術(shù)后血清腫的原因之一。因此，對腹股溝區(qū)層次的正確解剖和關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的暴露是順利完成手術(shù)的關(guān)鍵。TAPP的操作層次在腹膜與腹橫筋膜淺層之間的腹膜前間隙，此間隙又分為內(nèi)側(cè)的恥骨膀胱間隙(Retzius間隙) 和外側(cè)的Bogros間隙[5]，分離時應(yīng)保持在正確的間隙，以銳性分離為主。在置入補片時，補片內(nèi)側(cè)的下方應(yīng)插入到恥骨聯(lián)合和膀胱之間，下緣超過恥骨梳韌帶2 cm即可，并應(yīng)超過正中線。遇疝囊較大時，可將疝囊橫斷以利精索腹壁化，女性疝囊和子宮圓韌帶粘連致密，較難剝離，可以切斷子宮圓韌帶以利顯露[6-7]。腹膜的縫合是TAPP手術(shù)的難點之一，應(yīng)注意以下幾點：①在內(nèi)環(huán)口上方2～3 cm處切開腹膜；②行精索腹壁化時，應(yīng)游離至內(nèi)環(huán)下方6～8 cm，保證拉起腹膜下瓣時不至于使補片上卷；③內(nèi)側(cè)游離應(yīng)超過中線，內(nèi)上方游離應(yīng)暴露腹直肌；④縫合時適當(dāng)降低氣腹壓，以減輕腹膜的張力；⑤連續(xù)縫合，動作輕柔，防止縫合時撕裂腹膜。

TEP手術(shù)由于空間較小，術(shù)中腹膜易破[8]，導(dǎo)致漏氣使腹腔后手術(shù)空間更為狹窄，操作上要求更高。一般建議初學(xué)者從TAPP手術(shù)開始，渡過學(xué)習(xí)曲線后，再行嘗試TEP手術(shù)。疝囊的剝離是腔鏡腹股溝疝手術(shù)最難的步驟，又以TEP手術(shù)更甚。我們的經(jīng)驗是：①首先游離內(nèi)外側(cè)的間隙，最后處理疝囊；②切開疝囊內(nèi)側(cè)的精索內(nèi)筋膜，以便于將疝囊向回牽拉，并暴露疝囊正確的層次；③在疝囊的外側(cè)緣預(yù)分離疝囊和精索血管的粘連，沿疝囊的外側(cè)緣向上分離，內(nèi)外結(jié)合，尋找疝囊頂部；④在剝離疝囊時如不慎剝破，破口小于1 cm可不做處理，大于1 cm時需縫合或夾閉；⑤精索腹壁化時，要注意保護輸精管的滋養(yǎng)血管。另外，放置補片時應(yīng)完全覆蓋肌恥骨孔，并與周圍肌組織或骨膜重疊不低于2 cm，在腹腔鏡直視下放氣，補片如“三明治”般牢固鑲嵌于腹膜與腹橫筋膜之間，一般不需要縫合固定[9-11]。雙側(cè)疝修補時補片在中線部位應(yīng)相互重疊，避免卷曲，重疊部分不可過多。術(shù)后腹股溝區(qū)鹽袋壓迫1～2 d，必要時疝帶加壓。

本組收治的病例中，有94例為復(fù)發(fā)疝，自武漢大學(xué)中南醫(yī)院開展腔鏡腹股溝疝手術(shù)以來，90%的復(fù)發(fā)疝病例采用腹腔鏡手術(shù)，特別是多次開放手術(shù)后復(fù)發(fā)的病例。腔鏡手術(shù)可以避開復(fù)發(fā)疝開放手術(shù)導(dǎo)致的前入路的解剖異常，手術(shù)視野更加清晰[12-13]。術(shù)后隨訪，無再次復(fù)發(fā)病例。

Bittner等[14-15]報道腹腔鏡疝修補術(shù)， 復(fù)發(fā)率為1.7%，復(fù)發(fā)原因60%系補片太小，32%為補片固定不佳、移位及技術(shù)失誤。應(yīng)根據(jù)疝環(huán)大小選擇網(wǎng)片規(guī)格，補片放置的原則是，盡量將缺損置于補片的中心位置，即直疝時補片的位置應(yīng)偏向內(nèi)側(cè)，而斜疝的病例補片則應(yīng)稍偏向外側(cè)。補片應(yīng)完全平鋪于疝環(huán)口周圍腹膜，覆蓋缺損區(qū)，上緣至少應(yīng)與聯(lián)合肌腱重疊2 cm，并固定在合適位置，防止移位或補片卷邊?？傊?，依循正確、規(guī)范化的操作，才能保證手術(shù)效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡疝修補手術(shù)的特點是：①術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕,恢復(fù)快；②治療安全有效；③雙側(cè)疝不需增加切口,復(fù)發(fā)疝可避開原手術(shù)區(qū)；④術(shù)中易發(fā)現(xiàn)隱匿性疝或合并的其他疝；⑤腹腔鏡疝手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)生指導(dǎo)完成。

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Clinical analysis of 1 034 cases of laparoscopic inguinal hernia repair

YuGuozheng*,ChenJiwei,HuHang,LiuZhisu,XuRui.

*DepartmentofGeneralSurgery,HuangshiCentralHospitalofEdongHealthcareGroup,AffiliatedHospitalofHubeiPolytechnicUniversity,Huangshi435000,China

Correspondingauthor:XuRui,Email:maxime_xu@126.com

Objective To summarize the successful experience and clinical effectiveness of laparoscopic inguinal hernia repair.Methods The clinical data of 1 034 cases (1 209 sides) of inguinal hernia treated by laparoscopic inguinal hernia repair,from January 2012 to April 2017 in our hospital,were retrospectively analyzed.Results All patients were successfully operated by TAPP or TEP.The operating time was 25 to 180 min with a mean of 40 min,intraoperative blood loss was 5 to 30 mL with a mean of 12 mL,and postoperative hospital stay was 3 to 9 days with a mean of 4 days.During a follow-up period of 1-48 months,there were 5 cases of groin hematoma,37 cases of inguinal seroma,7 cases of scrotal edema,16 cases of postoperative local pain and discomfort,1 case of recurrence and one case of infection.Conclusions The results indicate that laparoscopic inguinal hernia repair is a satisfactory technique with a low recurrence rate,quicker recovery and lower complication rate.The operation should be performed by experienced surgeon.

Laparoscope; Inguinal hernia; Herniorrhaphy

435000 湖北黃石，鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院 湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院普外科(余國政)；武漢大學(xué)中南醫(yī)院普外科(陳紀(jì)偉、胡航、劉志蘇、徐睿)

徐睿，Email:maxime_xu@126.com

R656.2+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.007

2017-04-26)