嵇振嶺

食管裂孔疝補(bǔ)片修補(bǔ)是目前推薦的手術(shù)治療方法，美國SAGES在2010年調(diào)查了5486例食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)患者的數(shù)據(jù)，德國Herniamed調(diào)查了17 328例食管裂孔疝的修補(bǔ)術(shù)患者的資料，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片修補(bǔ)仍然是常用的方法。但是，應(yīng)用補(bǔ)片有時(shí)會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，這些并發(fā)癥主要包括感染、疼痛、移位、粘連、皺縮、侵蝕、鈣化及變性等，有時(shí)癥狀會(huì)非常嚴(yán)重。因此，在食管裂孔疝修補(bǔ)中，補(bǔ)片的選擇和固定是主要的技術(shù)問題，本文就這一問題進(jìn)行闡述。

一、食管裂孔疝修補(bǔ)應(yīng)用補(bǔ)片還是不用補(bǔ)片？

當(dāng)食管裂孔面積＞5 cm時(shí)，稱為“大食管裂孔疝”，大部分不需要應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)。初略計(jì)算食管裂孔面積的方法是測(cè)量食管裂孔的膈肌角線和橫膈線長度（圖1、2）。當(dāng)食管裂孔的橫膈線和膈肌角線的長度點(diǎn)位于圖2中的藍(lán)色線條以上時(shí)，表示食管裂孔面積＞5 cm。原則上，食管裂孔疝補(bǔ)片的大小應(yīng)該覆蓋裂孔邊緣3～5 cm。由于食管裂孔周邊空間小，不宜使用過大的補(bǔ)片。一般專用補(bǔ)片基本能夠達(dá)到缺損覆蓋的要求。近年來，關(guān)于食管裂孔疝補(bǔ)片的進(jìn)展主要有以下幾種。

圖1 食管裂孔的面積

圖2 食管裂孔面積的粗略計(jì)算

1.成型補(bǔ)片：常用的成型補(bǔ)片主要為防粘連補(bǔ)片，形態(tài)上以V形、C形和O形三種。考慮到補(bǔ)片的侵蝕，目前多用V形和C形。專業(yè)成型補(bǔ)片可供選擇，材質(zhì)上選擇柔軟、有彈性的防粘連補(bǔ)片，不建議使用厚的硬質(zhì)涂層補(bǔ)片。近年來，生物補(bǔ)片在食管裂孔疝的應(yīng)用有增多趨勢(shì)，其可以減少侵蝕并發(fā)癥的發(fā)生。

2.可視化補(bǔ)片：為了評(píng)估術(shù)后補(bǔ)片的位置和大小，Dynamesh提供了一種可視化補(bǔ)片，這種補(bǔ)片在其表面涂有三氧化二鐵成份，因此在核磁共振下可以顯像，對(duì)評(píng)價(jià)補(bǔ)片植入后的自然轉(zhuǎn)歸有指導(dǎo)意義。

3.富血小板血漿生物補(bǔ)片：隨著組織工程學(xué)的進(jìn)步，富血小板血漿浸泡的生物補(bǔ)片在食管裂孔疝修補(bǔ)重得到了應(yīng)用。由于富血小板的血漿內(nèi)含大量的生長因子，生物補(bǔ)片浸泡后血漿后可以在補(bǔ)片的孔隙中聚集大量的生長因子，從而促進(jìn)補(bǔ)片與組織的整合。

當(dāng)然，也有人主張不使用補(bǔ)片。補(bǔ)救和替代的方法是膈肌角用帶墊片的縫線縫合加固，胃前壁固定術(shù)，食管括約肌磁環(huán)串成形術(shù)及肝圓韌帶修補(bǔ)等。但需要注意這些方法并不是目前的主流方法。

二、補(bǔ)片固定材料及方法

食管裂孔疝補(bǔ)片的固定可以采用粘合、縫合和釘合。粘合可以使用纖維蛋白膠或氰基丙烯酸酯化學(xué)膠?？p合可以使用不可吸收或慢吸收縫線。而釘合則需要了解釘槍的參數(shù)。表1是目前常用的幾種釘槍的參數(shù)。膈肌的周邊厚，中央腱部薄。遠(yuǎn)離心包部位的膈肌可以應(yīng)用5.1 mm以下的釘槍釘合，不建議使用7.2 mm的釘槍固定食管裂孔疝補(bǔ)片?？拷陌恢玫碾跫≡瓌t上不使用釘槍固定，最好用粘合或縫合固定。目前，在世界范圍內(nèi)，因?yàn)獒敽想跫≡斐尚陌钊劳龅囊呀?jīng)有25例。

表1 幾種常用釘槍的參數(shù)

三、食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片的選擇和固定

1.選擇補(bǔ)片首先要了解補(bǔ)片的特性。補(bǔ)片擁有紡織機(jī)械特性、抗拉伸強(qiáng)度、生物相容性、靈活性、柔軟性，補(bǔ)片的皺縮性和操控性。每一種補(bǔ)片的特性是不同的，有的補(bǔ)片是編織的，有的補(bǔ)片是單絲的，有的補(bǔ)片有彈性和柔韌性，有的補(bǔ)片皺縮嚴(yán)重，因此選擇合適的補(bǔ)片至關(guān)重要。術(shù)者需要對(duì)補(bǔ)片的材料學(xué)有所熟悉和掌握。補(bǔ)片的選擇一般可以從如下幾個(gè)方面考慮：（1）補(bǔ)片的材質(zhì)。（即合成補(bǔ)片還是生物補(bǔ)片）（2）補(bǔ)片的特性。（包括補(bǔ)片的皺縮、補(bǔ)片的彈性）（3）補(bǔ)片的形態(tài)。（即成型補(bǔ)片還是平片修剪），選食管裂孔疝補(bǔ)片最好是成型的V型或U型補(bǔ)片、大網(wǎng)孔韌性彈性好的補(bǔ)片、以聚丙烯或聚酯纖維為骨架的皺縮性小的合成防粘連補(bǔ)片，生物補(bǔ)片近年來也有不少應(yīng)用報(bào)道。

2.食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是補(bǔ)片的侵蝕。補(bǔ)片的侵蝕可以發(fā)生在食管、胃、小腸、大腸、直腸、陰道、膀胱及輸尿管等任何空腔臟器。補(bǔ)片侵蝕的主要原因可能與補(bǔ)片的移位有關(guān)，而補(bǔ)片的移位更多的是補(bǔ)片未固定或固定不善。從機(jī)理上看，補(bǔ)片的侵蝕有補(bǔ)片因素、操作因素以及機(jī)體因素。補(bǔ)片因素：補(bǔ)片是異物有異物反應(yīng)、補(bǔ)片邊緣的切割、補(bǔ)片材質(zhì)問題；操作因素有補(bǔ)片固定不善、補(bǔ)片張力過大、術(shù)中臟器損傷及局部感染；機(jī)體因素有過敏體質(zhì)、活動(dòng)過度及抵抗力下降等。因此，補(bǔ)片固定好壞直接影響到補(bǔ)片相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。食管裂孔疝補(bǔ)片的固定最好使用對(duì)合釘（釘書機(jī)），但這種釘槍已經(jīng)沒有市售。短小的可吸收或不可吸收的螺旋釘是合適的選擇，不宜采用長的錨釘。注意中空的螺旋釘最好也不要用在食管裂孔疝補(bǔ)片固定。非常致密加厚的生物補(bǔ)片采用任何釘槍都不能很好釘合。當(dāng)然各種補(bǔ)片都可以通過縫合或粘合的方法固定，常用的縫線有倒刺線、普理林、PDS。粘合劑有生物和化學(xué)兩種，采用生物膠可以塊狀涂布，而應(yīng)用化學(xué)膠只能點(diǎn)狀噴涂。因?yàn)椋瘜W(xué)膠的成分是氰基丙烯酸酯，噴涂在補(bǔ)片上會(huì)阻隔組織長入補(bǔ)片網(wǎng)孔。

3.從發(fā)生侵蝕的病例看補(bǔ)片的選擇和固定。現(xiàn)介紹1例食管裂孔疝老年患者補(bǔ)片侵蝕后被取出的病例。此患者在地方醫(yī)院施行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后食管胃連接部梗阻，胃鏡見有異物突出胃腔，內(nèi)鏡下應(yīng)用支架解除梗阻，但患者隨后發(fā)生腹腔感染，經(jīng)過介入穿刺引流后感染控制。1年后，再次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)胃食管連接部瘺，分離粘連，取出補(bǔ)片，瘺口進(jìn)行修剪，做胃與橫膈食管口的盆式吻合，術(shù)后患者康復(fù)出院。這是1張完整取出的補(bǔ)片（圖3），從這張補(bǔ)片的材質(zhì)和形態(tài)上看有如下幾個(gè)問題：（1）補(bǔ)片厚硬，是硅橡膠涂層補(bǔ)片，沒有彈性和伸展性；（2）補(bǔ)片大12 cm×2 cm，補(bǔ)片太大，食管裂孔處沒有這么大的空間，補(bǔ)片不平有卷曲或折疊；（3）補(bǔ)片是“O”型，套在食管周圍容易切割，加之補(bǔ)片固定采用醫(yī)用膠。所以這個(gè)患者發(fā)生補(bǔ)片的侵蝕是必然的。從這個(gè)病例的分析我們可以看出，食管裂孔修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片的選擇和固定非常重要，必須提醒外科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中加以注意。

圖3 食管裂孔疝補(bǔ)片侵蝕后取出的補(bǔ)片