劉鵬 張明金 趙成功

·論 著·(臨床實(shí)踐)

老齡腸梗阻病人急診手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析及對(duì)策

劉鵬 張明金 趙成功

目的 探討老齡腸梗阻病人急診術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素和處理策略。方法 回顧性分析解放軍第一〇五醫(yī)院普外科2010年1月至2015年12月間行急診手術(shù)干預(yù)57例老齡腸梗阻病人圍手術(shù)期臨床資料。結(jié)果 57例病人的年齡為70～105歲，平均(78.3±7.3)歲，其中24例病人(42.1%)發(fā)生了各種并發(fā)癥48例次，包括肺部感染9例，術(shù)后腸梗阻3例，切口感染11例，急性腎損傷2例，低蛋白血癥17例，心律失常6例。術(shù)前合并低蛋白血癥、高血糖、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的病人術(shù)后容易出現(xiàn)常見(jiàn)手術(shù)并發(fā)癥，而年齡、心腦血管疾病、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡則對(duì)此無(wú)明顯影響。結(jié)論 術(shù)前多種因素引起了病人術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，與病人術(shù)前各種合并疾病、病變本身因素以及手術(shù)方式的選擇有關(guān),沒(méi)有單一的絕對(duì)因素決定術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。加強(qiáng)對(duì)老齡病人合并疾病的圍手術(shù)期處理是減少老齡腸梗阻病人術(shù)后早期并發(fā)癥的重要措施之一。

老齡；腸梗阻；預(yù)后影響因素

我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，老齡腸梗阻病人在臨床呈上升趨勢(shì)，特點(diǎn)為病因復(fù)雜、病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速，常合并糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，病死率高。了解術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素和加強(qiáng)此類(lèi)病人的圍手術(shù)期處理對(duì)提高手術(shù)安全性、降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率有著重要的意義。本文對(duì)我院2010～2015年收治入院的57例老齡腸梗阻急診手術(shù)病人圍手術(shù)期的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探尋危險(xiǎn)因素，期望能在今后的臨床工作中有所幫助。

資料與方法

一、一般資料

收集自2010年1月至2015年12月解放軍第一〇五醫(yī)院普外科收治的腸梗阻病人的病例資料，篩選出需急診手術(shù)治療的老齡腸梗阻病人57例。病人年齡為70～105歲，男性34例，平均年齡為(76.7±6.4)歲；女性23例，平均年齡為(80.2±5.7)歲；術(shù)前合并疾?。阂孕难芗膊∽疃嘁?jiàn)，包括高血壓30例，冠心病19例，陳舊性心肌梗死2例，心律失常8例；呼吸系統(tǒng)疾病居第二位，其中慢性支氣管炎11例，慢性阻塞性肺氣腫6例，支氣管擴(kuò)張伴哮喘3例，陳舊性肺結(jié)核2例；2型糖尿病12例；腎功能不全4例；營(yíng)養(yǎng)不良10例；2種疾病并存者37例，3種以上疾病并存者9例。

二、治療方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備 本組病人術(shù)前均行血常規(guī)、生化全套、腹部CT、心電圖、全胸片等常規(guī)檢查，有條件病人行肺功能、心臟彩超等檢查，綜合評(píng)價(jià)病人的各重要臟器功能。6例病人術(shù)前行結(jié)腸鏡檢查了解梗阻位置及性質(zhì)，術(shù)前明確診斷。根據(jù)術(shù)前檢查，將病人存在的低蛋白血癥(27例)、貧血(18例)、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡(15例)等合并癥，術(shù)前予以對(duì)癥處理。針對(duì)心肺合并癥，請(qǐng)心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、麻醉科等相關(guān)科室會(huì)診[1]，給予改善心功能、抗感染、改善通氣和肺功能等治療。

2.麻醉及手術(shù)方式 全部病人均采用氣管插管全身麻醉。手術(shù)方式包含小腸部分切除15例，小腸粘連松解術(shù)6例，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)1例，嵌頓疝松解、疝囊高位結(jié)扎12例，小腸切開(kāi)取石2例，回盲部腫瘤性套疊行回盲部切除術(shù)1例(術(shù)后病理提示腺癌)，右半結(jié)腸癌切除術(shù)7例，左半結(jié)腸癌切除11例、直腸癌晚期腫瘤近端造瘺術(shù)2例。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

本組共收集病例57例,其中發(fā)生并發(fā)癥組24例,占總例數(shù)的42.1%，共發(fā)生各種并發(fā)癥48例次，部分病人并發(fā)2種或2種以上的并發(fā)癥；無(wú)并發(fā)癥組33例,占57.9%。病人術(shù)后并發(fā)癥按發(fā)生的頻率高低依次為:低蛋白血癥17例、切口感染11例、肺部感染9例、心律失常(如快速心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室性早搏等)6例、腸梗阻3例、急性腎損傷2例。術(shù)后死亡1例，死亡原因：心肺功能衰竭。因不同原因自動(dòng)退出2例。

二、并發(fā)癥出現(xiàn)因素的分析

我們對(duì)可能引起病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的相關(guān)因素[2]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,其結(jié)果顯示，術(shù)前合并低蛋白血癥、高血糖、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的病人容易出現(xiàn)常見(jiàn)手術(shù)并發(fā)癥，而年齡、心腦血管疾病、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡則對(duì)此無(wú)明顯影響，詳見(jiàn)表1。

討 論

一、老齡腸梗阻癥病人的特點(diǎn)

①各臟器功能的退行性變導(dǎo)致功能性減退，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，抵抗力低，伴有不同程度的水電解質(zhì)紊亂；②生理反應(yīng)遲鈍，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)不敏感，缺乏典型的主訴及腹部體征，但組織學(xué)損害嚴(yán)重[3]；③習(xí)慣性便秘易掩蓋腸梗阻特征性的肛門(mén)停止排氣、排便表現(xiàn)；④獨(dú)居或經(jīng)濟(jì)因素導(dǎo)致就診時(shí)間延遲；⑤病情發(fā)展快，易進(jìn)展為絞窄性腸梗阻；⑥機(jī)體抵抗力下降，腹腔感染易擴(kuò)散，導(dǎo)致多臟器衰竭。此次手術(shù)篩選人群均為采用急診手術(shù)治療的老齡病人，圍手術(shù)期處理較特殊，無(wú)法在術(shù)前妥善處理原發(fā)疾病，不能有效控制術(shù)前伴隨癥狀。因此，了解影響老齡腸梗阻病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素并加以分析、整理，找到治療方法，是手術(shù)成功、減少術(shù)后并發(fā)癥和降低病死率的保證。

二、老齡腸梗阻病人危險(xiǎn)因素分析

1.低蛋白血癥 血清白蛋白可反映病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)水平，低蛋白血癥可以影響許多疾病的預(yù)后，尤其是危重癥的預(yù)后，因此血清白蛋白水平與病情嚴(yán)重程度和病死率有密切關(guān)系[4]。而血紅蛋白水平與血清白蛋白均是評(píng)價(jià)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)狀況差所引起低白蛋白血癥可造成術(shù)后出現(xiàn)切口裂開(kāi)、吻合口瘺、腹腔內(nèi)膿毒血癥、腸梗阻等并發(fā)癥。本組數(shù)據(jù)顯示術(shù)前合并低白蛋白血癥及血紅蛋白較低的病人術(shù)后出現(xiàn)切口感染及持續(xù)低蛋白血癥的概率較高，與正常白蛋白水平的病人比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均小于0.05)，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相符[5]。有意思的是數(shù)據(jù)中顯示術(shù)前維持血糖較高水平的病人，術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥的概率也較高(P=0.000)，可能與血糖控制不理想，機(jī)體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，分解代謝增加及部分病人對(duì)血糖水平過(guò)度焦慮，導(dǎo)致食物攝入不足、吸收差，造成營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。結(jié)合我科臨床實(shí)踐，可在術(shù)后第2天給予靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。按熱量125 kJ·kg-1·d-1，氮入量0.2 g·kg-1·d-1進(jìn)行全腸外營(yíng)養(yǎng)，其中糖與脂肪乳劑供能比例以1.5∶1較適宜。術(shù)后3～4 d開(kāi)始序貫給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。選用“全合一”腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療術(shù)后低蛋白血癥，可有效遏制病人的血清白蛋白下降，對(duì)于貧血癥狀，應(yīng)早期干預(yù)，減少低蛋白血癥所致術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，改善早期預(yù)后。

表1 術(shù)前合并癥病人術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)資料

2.肺部感染 在本組老齡腸梗阻術(shù)后并發(fā)癥中,肺部感染占較高比例，分析結(jié)果顯示，在我們術(shù)前歸納的并發(fā)癥中血糖水平(P=0.001)、呼吸系統(tǒng)疾病(P=0.006)、手術(shù)時(shí)間(P=0.000)均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肺部感染的高發(fā)。因此圍手術(shù)期的血糖控制尤為重要，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，協(xié)同相關(guān)科室會(huì)診，將血糖控制在5.6～11.2 mmol/L[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，腹部手術(shù)后、膈肌功能失調(diào),肺活量及第一秒用力呼氣容積可減少50%～70%,潮氣量可減少35%,并導(dǎo)致肺不張。長(zhǎng)期吸煙及肺部基礎(chǔ)疾病[8]則會(huì)加劇術(shù)后肺部感染的發(fā)生和發(fā)展。因此對(duì)肺部基礎(chǔ)疾病應(yīng)針對(duì)性治療，術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵[9]，常規(guī)應(yīng)用霧化吸入及應(yīng)用沐舒坦，促進(jìn)分泌物排除，術(shù)后半坡臥位、早期下床活動(dòng)，鼓勵(lì)咳痰，協(xié)助拍背。如痰液黏稠、咯痰困難或無(wú)力咳嗽者，需及時(shí)氣管切開(kāi)，纖支鏡吸痰。

3.切口感染 老齡病人急診術(shù)后切口感染是常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥[10]。文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]，此情況與老年病人常合并基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況較差、機(jī)體代謝能力及免疫功能下降、組織修復(fù)慢等有關(guān)；本組數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，切口感染與血清白蛋白水平(P=0.001)、血紅蛋白水平(P=0.029)、血糖水平(P=0.000 )、手術(shù)時(shí)間(P=0.000)有關(guān)。低蛋白血癥、貧血、高血糖水平可導(dǎo)致術(shù)后切口感染多發(fā)臨床較好理解，而手術(shù)時(shí)間與切口感染的關(guān)聯(lián)值得思考，有文獻(xiàn)報(bào)道[13]，手術(shù)時(shí)間>3 h組切口感染率為9.91%，而手術(shù)<3 h組為4.38%。我們分析原因：手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)使機(jī)體消耗逐漸增加，術(shù)中失血、血清蛋白的丟失等因素造成機(jī)體抵抗力下降，腸道菌群易位，術(shù)區(qū)細(xì)菌繁殖增快，從而導(dǎo)致術(shù)后切口感染率的上升。腸梗阻手術(shù)特有的術(shù)中減壓，操作不當(dāng)也可使腸道細(xì)菌切口種植導(dǎo)致術(shù)后切口感染[14]。因此臨床處理主要為[11]：①?lài)中g(shù)期有效治療基礎(chǔ)疾病，提高抵抗力、增強(qiáng)機(jī)體愈合能力；②加強(qiáng)術(shù)中無(wú)菌觀念，保護(hù)切口，減少切口致病菌數(shù)量；③術(shù)前30 min應(yīng)用廣譜抗生素，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，加用抗生素[15]；④術(shù)后鼓勵(lì)病人早期功能鍛煉及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體自我愈合能力；⑤如發(fā)生切口感染，應(yīng)早期撐開(kāi)、通暢引流，加強(qiáng)換藥；⑥營(yíng)養(yǎng)狀況較差病人術(shù)中減張縫合，皮下脂肪較厚者放置皮下半管引流[16]、早期拔除。近期筆者嘗試使用50 ml注射器制成簡(jiǎn)易真空負(fù)壓吸引裝置，負(fù)壓吸引管埋入皮瓣內(nèi)，也取得良好的效果。

4.腸梗阻 早期腸梗阻是指腹部手術(shù)后早期(通常為術(shù)后1～2周內(nèi))，由于腹腔手術(shù)或腹腔炎癥等因素導(dǎo)致腸壁水腫及滲出，形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性共存的粘連性腸梗阻[17]，臨床上將其歸納為炎性腸梗阻范疇。文獻(xiàn)報(bào)道[18]主要與手術(shù)創(chuàng)面大小、腹部手術(shù)次數(shù)多少有關(guān)。而本組病例中雖然出現(xiàn)3例術(shù)后早期腸梗阻，但所采集的數(shù)據(jù)分析未見(jiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的高危因素(P值均大于0.05)，這是本次研究的遺憾。術(shù)后早期腸梗阻的病人，應(yīng)先按炎性腸梗阻處理，給予非手術(shù)治療，使用糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)抑素抑制消化液分泌[19]的同時(shí)采用小腸減壓管放置梗阻近端進(jìn)行有效的腔內(nèi)減壓[20]，文獻(xiàn)報(bào)道梗阻緩解率可以高達(dá)90%[21]，而泛影葡胺造影不但具有診斷價(jià)值，了解是否存在梗阻、梗阻的程度和位置，而且能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)非手術(shù)治療成功的可能性，其敏感性可以高達(dá)97%[22-23]。臨床上在把握非手術(shù)治療時(shí)間和中轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)一定要慎重，避免誤診導(dǎo)致延誤病情。如果非手術(shù)治療期間病人腹痛加重、出現(xiàn)腹膜炎體征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/L、發(fā)熱、磷酸肌酸激酶升高，并排除深靜脈導(dǎo)管感染等外源性因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)剖腹探查。

研究中還發(fā)現(xiàn)本組腫瘤病人較非腫瘤病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率是升高的，但與我們平時(shí)在臨床實(shí)踐中觀察的非高齡腸梗阻以外人群并發(fā)癥概率差距較小，主要表現(xiàn)在切口感染方面，可能是本組病人群體較特殊，均為基礎(chǔ)情況較差的高齡及營(yíng)養(yǎng)情況欠佳的腸梗阻病人的原因。

通常認(rèn)為老齡在許多疾病的發(fā)展進(jìn)程中均視為危險(xiǎn)因素,但本組數(shù)據(jù)不支持該觀點(diǎn)(P>0.05)，我們分析應(yīng)該是老齡病人存在的基礎(chǔ)疾病(如糖尿病、心血管疾病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差等),才會(huì)導(dǎo)致機(jī)體防御機(jī)制下降,誘發(fā)各種并發(fā)癥，所以老齡不是手術(shù)禁忌證，重視影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，能明顯提高手術(shù)成功率。

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Perioperative treatment of elderly patients with intestinal obstruction

LiuPeng,ZhangMingjin,ZhaoChenggong.

DepartmentofGeneralSurgery,ChinesePLA105thHospital,Hefei230031,China

Correspondingauthor:ZhaoChenggong,Email:zcg105@sohu.com

Objective To investigate the risk factors and management of the perioperative complications in elderly patients with intestinal obstruction.Methods A retrospective analysis was performed on perioperative clinical data of 57 cases of intestinal obstruction undergoing surgical treatment and admitted to our department from January 2010 to December 2015.Results Fifty-seven patients aged 70-105 years old (mean 78.3±7.3).Various complications occurred in 24 cases (42.1%,48 times),including 9 cases of lung infection,3 cases of intestinal obstruction,6 cases of arrhythmia,11 cases of wound infection,2 cases of acute renal failure and 17 cases of hypoalbuminemia.Operative complications commonly occurred in the patients concomitant with preoperative hypoproteinemia,hyperglycemia,nutritional insufficiency and long operative time,and age,cardiocerebrovascular diseases,disturbance of water and electrolyte and acid-base imbalance had no significant influence on the operative complications.Conclusions The postoperative complications are caused by many factors.Underlying diseases and poor health were the characteristics of elderly patients with intestinal obstruction.A comprehensive assessment of the condition before surgery and to improve the treatment of complications can reduce the incidence of surgical complications.

Elderly patients; Intestinal obstruction; Perioperative treatment

230031 合肥，解放軍第一〇五醫(yī)院普外科

趙成功,Email：zcg105@sohu.com

R619

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.019

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