徐建峰 蔣志龍 金勇

·論 著·(臨床實(shí)踐)

Miles術(shù)后會(huì)陰部切口感染的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防對策

徐建峰 蔣志龍 金勇

目的 探討Miles術(shù)后會(huì)陰部切口感染的危險(xiǎn)因素，并為術(shù)后會(huì)陰部切口感染提供有價(jià)值的預(yù)防措施。方法 收集2013年1月至2015年12月在揚(yáng)州大學(xué)附屬泰興醫(yī)院就診且行Miles手術(shù)的61例直腸癌病人臨床資料，根據(jù)是否術(shù)前用洗必泰清洗會(huì)陰部、術(shù)中麻醉消毒后即刻封閉肛門這一干預(yù)措施分為觀察組和對照組，分析比較兩組術(shù)后會(huì)陰部切口感染發(fā)生率及其他相關(guān)臨床指標(biāo)是否有差異；根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生切口感染把研究對象分為感染組及非感染組，分析術(shù)后會(huì)陰部切口感染的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 兩組總體會(huì)陰部切口感染率為19.7%(12/61)，觀察組的會(huì)陰部切口感染發(fā)生率與對照組相比(6.5%比33.3%)降低(P<0.05)，并且術(shù)后抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間均減少(P<0.05)。單因素分析顯示，Miles術(shù)后會(huì)陰部切口感染組與未感染組在干預(yù)措施、合并糖尿病、輸血、浸潤深度、腫瘤分期方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；多因素分析顯示未使用干預(yù)措施、合并糖尿病、輸血、腫瘤分期(Ⅳ期)是Miles術(shù)后會(huì)陰部切口感染的危險(xiǎn)因素；干預(yù)措施是預(yù)防術(shù)后會(huì)陰部切口感染的保護(hù)性措施。結(jié)論 未使用干預(yù)措施、合并糖尿病、輸血、腫瘤分期是Miles術(shù)后會(huì)陰部切口感染的危險(xiǎn)因素，而術(shù)前洗必泰清洗會(huì)陰部、術(shù)中麻醉消毒后即刻封閉肛門能降低術(shù)后切口感染發(fā)生率，是術(shù)后會(huì)陰部切口感染的有效預(yù)防措施。

直腸癌；經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)；切口感染

低位直腸癌的發(fā)病率在我國一直居高不下，手術(shù)治療為首選的治療措施。隨著手術(shù)技巧的提升，低位甚至超低位的保肛手術(shù)比例較前增多，但經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)(Miles術(shù))仍然在臨床中占有重要位置，它是低位直腸癌或復(fù)發(fā)直腸癌及肛管癌的首選手術(shù)治療方法。肛門區(qū)域手術(shù)本身為污染手術(shù)，加上Miles術(shù)中會(huì)陰部皮膚強(qiáng)行縫合、術(shù)后骶前間隙有較多滲液均容易導(dǎo)致會(huì)陰部切口感染，近些年來盡管在手術(shù)操作技巧和預(yù)防控制感染等方面有很大突破，但是術(shù)后會(huì)陰切口感染仍有11%～16%[1-2]，而且有研究表明病人術(shù)前放化療可能增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)[3-4]，此將延長病人住院天數(shù)、加重病人痛苦。本文分析我院因低位直腸癌行Miles手術(shù)的61例病人術(shù)后會(huì)陰部切口感染的危險(xiǎn)因素，并提供有臨床應(yīng)用價(jià)值的預(yù)防措施，降低切口感染發(fā)生率，減輕病人痛苦。

資料與方法

一、一般資料

選取2013年1月至2015年12月在揚(yáng)州大學(xué)附屬泰興醫(yī)院行Miles術(shù)61例直腸癌病人，其中男性38例，女性23例。年齡33～83歲，中位年齡64.5歲。入選對象在術(shù)中病灶均能完整手術(shù)切除，手術(shù)方式采用Miles術(shù)，其中腹腔鏡手術(shù)41例，開腹手術(shù)20例；合并糖尿病9例，合并高血壓12例，同時(shí)合并糖尿病和高血壓4例。術(shù)前放化療共12例。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(huì)制定的結(jié)直腸癌分期標(biāo)準(zhǔn)(第7版)：Ⅰ期4例，Ⅱ期31例，Ⅲ期17例，Ⅳ期9例。病人術(shù)前均行胸腹聯(lián)合CT及(或)盆腔MRI檢查，術(shù)后切除標(biāo)本經(jīng)病理證實(shí)為直腸腺癌。

二、分組方法

入選的61例病人中，術(shù)前使用洗必泰清洗會(huì)陰部、術(shù)中麻醉消毒后即刻封閉肛門這一干預(yù)措施的31例病人納入觀察組；對照組30例，術(shù)前不使用洗必泰清洗會(huì)陰部，術(shù)中常規(guī)手術(shù)，即在完全游離腹腔腸管及清掃淋巴結(jié)后，進(jìn)行會(huì)陰部手術(shù)時(shí)再封閉肛門。

三、研究方法及內(nèi)容

1.觀察項(xiàng)目 比較兩組切口感染的發(fā)生率是否有差異，自變量主要是會(huì)陰部切口感染發(fā)生率，其他包括病人的性別、年齡、合并糖尿病、合并高血壓、手術(shù)方式、輸血、術(shù)前放化療、腫瘤大小、腫瘤浸潤深度、腫瘤TNM分期、術(shù)后抗生素使用時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、治療費(fèi)用等因素。

2.Logistic回歸分析 根據(jù)衛(wèi)生部制定《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》判定病人是否有術(shù)后會(huì)陰部切口感染[5]，將研究對象分為感染組和非感染組，單因素分析感染組的危險(xiǎn)因素，將分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，計(jì)算統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

3.相關(guān)定義和標(biāo)準(zhǔn) 會(huì)陰部切口感染定義：僅限于會(huì)陰部切口涉及的皮膚和皮下組織感染，感染發(fā)生于術(shù)后30 d內(nèi)。臨床診斷：①會(huì)陰部切口紅腫熱痛，切口滲出液或穿刺有膿液；②會(huì)陰切口破潰或裂開，有膿液自切口流出。病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽性。本文診斷會(huì)陰部切口感染符合兩條之一即可診斷。切口縫合針眼處有炎癥和少許分泌物不屬于切口感染；切口脂肪液化、液體清亮者也不屬于切口感染。

4.切口感染處理措施 切口感染后我們采取換藥2次/d、局部沖洗引流、暴露及干燥療法、延遲拔管等治療措施。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、觀察組與對照組的臨床觀察指標(biāo)比較

兩組病人在性別、年齡、合并糖尿病、合并高血壓、手術(shù)方式、輸血、術(shù)前放化療、腫瘤大小、腫瘤浸潤深度、腫瘤分期等因素之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究病人總會(huì)陰部切口感染發(fā)生率為19.7%(12/61)，觀察組與對照組切口感染率分別為6.5%(2/31)、33.3%(10/30)；觀察組較對照組切口感染率明顯降低，并且術(shù)后抗生素使用時(shí)間縮短及術(shù)后住院天數(shù)均減少，兩組病人在術(shù)后會(huì)陰部切口感染發(fā)生率、術(shù)后抗生素使用時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)等因素之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組病人的一般臨床資料比較(例)

注：a代表使用χ2檢驗(yàn)校正的χ2值；b代表等級(jí)資料用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)Z值

表2 兩組病人術(shù)后抗生素使用時(shí)間、住院天數(shù)及住院費(fèi)用比較±s)

二、術(shù)后會(huì)陰部切口感染與臨床各因素比較

1.單因素分析 把Miles術(shù)后會(huì)陰部切口感染作為因變量分為感染組及未感染組，分析切口感染的危險(xiǎn)因素。單因素分析結(jié)果顯示：性別、年齡、合并高血壓、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前放化療、腫瘤大小等因素對會(huì)陰部切口感染無影響(P>0.05)；而未使用干預(yù)措施、合并糖尿病、輸血、浸潤深度、腫瘤分期可能是術(shù)后會(huì)陰部切口感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。(表3)

2.多因素Logistic回歸分析 我們進(jìn)一步用多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：未使用干預(yù)措施、合并糖尿病、輸血、腫瘤分期(Ⅳ期)是Miles術(shù)后會(huì)陰部切口感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。Miles術(shù)前用洗必泰清洗會(huì)陰部、術(shù)中麻醉消毒后即刻封閉肛門能夠有效減少術(shù)后會(huì)陰部切口感染率。

討 論

Miles術(shù)后會(huì)陰部切口感染是術(shù)后的較常見并發(fā)癥，圍手術(shù)期間怎么更好預(yù)防會(huì)陰部切口感染，盡量控制和避免切口感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，減少術(shù)后會(huì)陰部切口感染，是臨床外科醫(yī)生所要面臨的重要難題之一。一項(xiàng)回顧性資料分析表明Miles術(shù)后的會(huì)陰部切口感染發(fā)生率因感染程度不同表現(xiàn)有差異，切口壞疽、膿腫及全層裂開需要手術(shù)干預(yù)的切口感染發(fā)生率約為7%，切口表層裂開、膿性積液及蜂窩織炎需要局部治療的發(fā)生率約為22%，總體發(fā)生率較高[6]。不僅增加病人的住院時(shí)間及住院費(fèi)用，還給病人精神上帶來極大痛苦。臨床工作中應(yīng)該總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，大膽嘗試，采取有效簡便措施盡可能預(yù)防或治療切口感染，緩解病人經(jīng)濟(jì)及精神雙重負(fù)擔(dān)。

表3 Miles術(shù)后會(huì)陰部切口感染的單因素分析

注：a代表使用χ2檢驗(yàn)校正統(tǒng)計(jì)χ2值；b代表用t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)t值；c代表等級(jí)資料用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)Z值；表中除“手術(shù)時(shí)間”外，余各項(xiàng)因素?cái)?shù)值單位均為“例”

表4 Miles術(shù)后會(huì)陰部切口感染的多因素Logistic回歸分析

注：腫瘤分期Ⅰ是作為腫瘤分期對比的亞變量，無回歸分析相關(guān)值

Miles術(shù)后會(huì)陰部切口一旦感染將導(dǎo)致切口愈合不良，嚴(yán)重的需二次手術(shù)，可能是多種因素綜合結(jié)果。既往研究表明會(huì)陰部切口感染與肥胖、吸煙、營養(yǎng)狀況、術(shù)前合并癥(如糖尿病)、術(shù)前放化療、圍手術(shù)期輸血等多種因素相關(guān)[7-8]。而目前臨床上針對會(huì)陰部切口感染也采取相應(yīng)措施：放置骶前間隙的持續(xù)灌洗[9]、將術(shù)前截石位改為俯臥位[4]及皮瓣移植[1]等，甚至有些學(xué)者嘗試在直腸術(shù)后6 h給予高吸入氧氣濃度(80%)預(yù)防術(shù)后切口感染[10]，具體這些技術(shù)方法是否能夠方便有效應(yīng)用臨床還不清楚，從某種程度看卻能發(fā)揮有效作用。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)資料，筆者對術(shù)中客觀性及主觀性原因所致會(huì)陰部切口感染進(jìn)行分析可能有如下幾種原因：①會(huì)陰部是致病菌或條件致病菌常見的定植場所，手術(shù)前僅僅依靠聚維酮碘(碘伏)消毒可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到滅菌的效果，術(shù)后細(xì)菌仍定植于切口上；②由于直腸、肛管及周圍的部分肌肉及其他結(jié)締組織被切除，縫合切口后在骨盆狹小的空間內(nèi)將殘留死腔，術(shù)后體位改變腹腔內(nèi)所有滲液殘留其中，給細(xì)菌提供生存環(huán)境；③手術(shù)切除肛門周圍皮膚，形成自然缺失，術(shù)后強(qiáng)行縫合后可能局部組織缺血并壞死；④醫(yī)源性損傷直腸陰道、腫瘤破潰形成術(shù)中感染。國內(nèi)一項(xiàng)對會(huì)陰部切口病原學(xué)分析研究，其中革蘭陰性菌以大腸埃希菌、腸桿菌屬和銅綠假單胞菌為主,革蘭陽性菌44株，占22.79%，以金黃色葡萄球菌和腸球菌屬為主[11]，其細(xì)菌主要來源于會(huì)陰部的定植菌及腸道細(xì)菌。我們在病人客觀因素的基礎(chǔ)上，盡可能截?cái)嗉?xì)菌進(jìn)入手術(shù)創(chuàng)面的途徑，將是否能夠降低病人Miles術(shù)后會(huì)陰部切口感染作為觀察重點(diǎn)。

我們對觀察組病人在完善術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí)給予2%葡萄糖洗必泰皮膚消毒沐浴露清潔會(huì)陰部3 d，尤其是術(shù)前當(dāng)晚腸道準(zhǔn)備導(dǎo)瀉后，充分清洗，選擇了術(shù)后會(huì)陰部切口感染等14種觀察指標(biāo)，總體會(huì)陰切口感染率為19.7%，其中觀察組與對照組切口感染發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(6.5%比33.3%,P<0.05)，并且觀察組在術(shù)后抗生素使用及住院天數(shù)上明顯少于對照組。而住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要考慮我們所選擇的61例病人選擇手術(shù)方式不全相同(腹腔鏡與開腹)等因素影響所致。國外文獻(xiàn)對5 031例病人Meta分析顯示術(shù)前使用洗必泰對手術(shù)區(qū)域消毒能顯著降低清潔以及污染手術(shù)部位感染比率(OR比值0.68,P<0.05)。我們選擇2%的洗必泰濃度是否為最佳滅菌濃度尚需進(jìn)一步驗(yàn)證，既往也有報(bào)道使用濃度為0.5%、2%、4%，而在體外研究發(fā)現(xiàn)0.01%洗必泰就可以殺死醫(yī)院內(nèi)的常見病原體[12]。會(huì)陰區(qū)域手術(shù)為污染手術(shù)，而本研究對觀察組實(shí)施的干預(yù)措施，大大降低會(huì)陰部定植細(xì)菌的種類和數(shù)量，同時(shí)麻醉消毒后立即封閉肛門，阻止了腸管內(nèi)的污染物進(jìn)入手術(shù)野的概率，從兩個(gè)途徑減少了細(xì)菌原有的定植及外來污染，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果證明了我們的方法可明顯減少術(shù)后切口感染發(fā)生率，改善切口愈合，減輕病人術(shù)后因會(huì)陰切口感染所承受的巨大痛苦。

本研究通過單因素分析顯示發(fā)現(xiàn)，未使用干預(yù)措施、合并糖尿病、輸血、浸潤深度、腫瘤分期可能是Miles術(shù)后發(fā)生會(huì)陰部切口感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，然而我們用單因素分析得出研究結(jié)果僅僅反映自變量與因變量之間的可能關(guān)系，忽略自變量之間的交互效應(yīng)，因?yàn)閻盒阅[瘤的發(fā)生發(fā)展是多種因素綜合的結(jié)果，因此我們進(jìn)一步對可能與切口感染有關(guān)的因素進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選了未使用干預(yù)措施、合并糖尿病、輸血、腫瘤分期(Ⅳ期)等4個(gè)切口感染的危險(xiǎn)因素。國外對2 131例病人行多因素分析顯示輸血及腫瘤分期(Ⅲ、Ⅳ期)是Miles術(shù)后會(huì)陰部切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(它們的OR比值和95%CI分別為2.036，1.459～2.842和1.572，1.037～2.358、1.797，1.121～2.879)，與本研究結(jié)果一致[8]。當(dāng)病人合并糖尿病、血糖波動(dòng)明顯或控制不佳都利于細(xì)菌滋長，并且糖尿病降低纖維母細(xì)胞和肉芽組織形成[14]，導(dǎo)致切口不愈合從而容易引起切口感染，我們研究糖尿病病人的切口感染率明顯高于非糖尿病病人(55.5%比13.5%,P<0.05)。本研究結(jié)果顯示術(shù)前放化療和未放化療的切口感染率分別為33.3%和20.6%，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)前放化療未增加切口感染的發(fā)生率。我們術(shù)前放化療后與手術(shù)的間隔時(shí)間至少為4周，徐徠等[15]認(rèn)為使用術(shù)前50 Gy盆腔長療程放療聯(lián)合FOLFOX4化療，并且間隔4～8周并未增加會(huì)陰切口感染風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)樾g(shù)前的放化療對組織的影響較大，使組織水腫及愈合力變差，如果在短間隔時(shí)間內(nèi)手術(shù)容易導(dǎo)致切口不愈合及感染。

綜上所述，本研究對行Miles術(shù)病人用術(shù)前洗必泰坐浴及術(shù)中麻醉消毒后即刻封閉肛門方法預(yù)防術(shù)后切口感染，操作方便，不增加住院費(fèi)用，加上圍手術(shù)期間精心護(hù)理，嚴(yán)格控制術(shù)前放化療與手術(shù)的間隔時(shí)間，把握好圍手術(shù)期輸血指征，能夠有效地降低術(shù)后會(huì)陰部切口感染率，縮短病人的住院時(shí)間，減輕病人痛苦。

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Risk factors and prevention countermeasures of perineal wound infection after abdominoperineal resection

XuJianfeng,JiangZhilong,JinYong.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,TaixingHospital,YangzhouUniversity,Taixing225400,China

Correspondingauthor:JiangZhilong,Email:1677217310@qq.com

Objective To explore the risk factors of perineal wound infection after abdominoperineal resection,and provide valuable interventions for postoperative perineal wound infection.Methods The clinical data were collected from 61 rectal cancer patients who underwent abdominoperineal resection at Taixing People's Hospital from January 2013 to December 2015.According to whether perineum was cleared preoperatively with chlorhexidine and the anus immediately closed after intraoperative antisepsis,the patients were divided into observation group and control group,and the differences in postoperative perineal wound infection rate and clinical data were compared between two groups.According to whether there was perineal wound infection,the patients were divided into infection group and non-infection group,and the risk factors of perineal wound infection were analyzed.Results Overall perineal wound infection rate of two groups was 19.7% (12/61).As compared with control group,the perineal wound infection incidence was decreased (6.5% vs.33.3%),and durations of antibiotic usage and postoperative hospital stay were shortened in observation group,with the difference being statistically significant (P<0.05).The univariate analysis revealed that perineal wound infection might be related to postoperative unused interventions,concomitant diabetes,blood transfusion,invasive depth,tumor stages (Ⅳ) (P<0.05 for all).The multivariate analysis showed that unused interventions,concomitant diabetes,blood transfusion and tumor stages were risk factors of perineal wound infection,and interventions were protective measures to prevent postoperative perineal wound infection.Conclusions Unused interventions,concomitant diabetes,blood transfusion and tumor stages are risk factors of perineal wound infection after abdominoperineal resection.The interventions of cleaning perineum with chlorhexidine and immediately closing of the anus can reduce the incidence of postoperative wound infection,and are effective measures to prevent perineal wound infection.

Rectal cancer; Abdominoperineal resection; Wound infection

225400 江蘇泰興，揚(yáng)州大學(xué)附屬泰興醫(yī)院胃腸外科

蔣志龍，Email：1677217310@qq.com

R632.5

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.020

2016-07-19)