張蔚桐 姚宏亮 李龍鶴 雷三林

·論 著·(疝與腹壁外科專題)

腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速預(yù)測(cè)嚴(yán)重不良事件的價(jià)值研究

張蔚桐 姚宏亮 李龍鶴 雷三林

目的 探討腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速的影響因素和臨床意義，以及預(yù)測(cè)嚴(yán)重術(shù)后不良事件的臨床價(jià)值。方法 選取2014年5月至2015年5月在海南省人民醫(yī)院行腹壁疝修補(bǔ)術(shù)的病人共計(jì)377例，根據(jù)心率和心動(dòng)過(guò)速的持續(xù)時(shí)間將病人分為4組，術(shù)后任何一天連續(xù)8 h心動(dòng)過(guò)速定義為持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速。嚴(yán)重的不良事件定義為：心臟事件，靜脈血栓栓塞，感染，出血，吻合口漏或腸漏。各組心動(dòng)過(guò)速與術(shù)后嚴(yán)重不良事件的相關(guān)性采用皮爾森χ2檢驗(yàn)。結(jié)果 腹壁疝修補(bǔ)術(shù)病人377例，術(shù)后有119例病人至少經(jīng)歷了一次心動(dòng)過(guò)速，258例(68.4%)病人術(shù)后無(wú)術(shù)后心動(dòng)過(guò)速。術(shù)后心動(dòng)過(guò)速的病人中有25例至少出現(xiàn)一次嚴(yán)重不良事件，而術(shù)后無(wú)心動(dòng)過(guò)速的病人中有5例至少出現(xiàn)一次嚴(yán)重不良事件；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速病人更易出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重不良事件(P值均<0.05)，持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速對(duì)術(shù)后嚴(yán)重不良事件的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為29.2% (95%可信區(qū)間為0.170～0.441)，陽(yáng)性似然比為7.6(9.5%可信區(qū)間為3.4～9.7)。結(jié)論 腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率較高，持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速對(duì)腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后嚴(yán)重不良事件有較大的預(yù)測(cè)價(jià)值。

持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速；腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后；嚴(yán)重不良事件；預(yù)測(cè)價(jià)值

我國(guó)自1997年以來(lái)大規(guī)模推廣應(yīng)用人工修補(bǔ)材料的疝修補(bǔ)手術(shù)已經(jīng)有近20年了，手術(shù)例數(shù)從一開始的年3 000例升至2015年的近80萬(wàn)例，有了很大提高[1]。隨著手術(shù)量的增大，各種術(shù)后不良事件發(fā)生率也隨之升高，尤其在有一些合并癥及既往有腹內(nèi)疝手術(shù)史和復(fù)雜的腹壁疝修補(bǔ)術(shù)的病人中，極易出現(xiàn)心臟并發(fā)癥、肺動(dòng)脈血栓事件、術(shù)后感染和吻合口漏或腸漏、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡[2]。臨床和實(shí)驗(yàn)室有許多指標(biāo)可能會(huì)提示出現(xiàn)不良事件，其中一個(gè)非常有用且直觀的指標(biāo)就是心率的觀察。有回顧性研究表明[3]：持續(xù)升高的心率可作為一種即將發(fā)生不良手術(shù)事件的臨床指標(biāo)。受此啟發(fā)，本研究重點(diǎn)探討腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速的影響因素和臨床意義，以及預(yù)測(cè)嚴(yán)重術(shù)后不良事件的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年5月至2015年5月在海南省人民醫(yī)院行腹壁疝修補(bǔ)術(shù)的病人共計(jì)377例，其中開放式手術(shù)325例(86.2%)，腹腔鏡手術(shù)52例(13.8%)，復(fù)發(fā)性疝有128例(34%)，52例(13.8%)病人手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h。其他的一些基本情況見表1。

二、方法

1.心動(dòng)過(guò)速的分組 根據(jù)心率及心動(dòng)過(guò)速的持續(xù)時(shí)間分為4組。Ⅰ組：術(shù)后任何一天出現(xiàn)的一次心動(dòng)過(guò)速；Ⅱ組：術(shù)后連續(xù)2 d至少有一次心動(dòng)過(guò)速；Ⅲ組：術(shù)后任何一天出現(xiàn)連續(xù)2 d心動(dòng)過(guò)速或至少出現(xiàn)一次持續(xù)時(shí)間大于8 h心動(dòng)過(guò)速；Ⅳ組：術(shù)后連續(xù)2 d中，每日均出現(xiàn)一次連續(xù)2次的心動(dòng)過(guò)速或持續(xù)8 h以上的心動(dòng)過(guò)速；Ⅰ組和Ⅱ組心動(dòng)過(guò)速被歸類為間歇性心動(dòng)過(guò)速，Ⅲ組和Ⅳ組心動(dòng)過(guò)速被歸類為持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速。

2.腹壁疝的分期 Ⅰ期，手術(shù)切口為Ⅰ 類傷口且寬度小于10 cm；Ⅱ期，Ⅰ類傷口且寬度在10～20 cm或Ⅱ～Ⅳ類傷口寬度在10 cm以內(nèi)；Ⅲ期，Ⅱ～Ⅳ類傷口且寬度在10～20 cm或?qū)挾仍?0 cm以上的傷口。

3.術(shù)后嚴(yán)重不良事件的記錄 嚴(yán)重的不良事件分為5類[4]：①心臟事件:肌鈣蛋白水平的升高或心電圖較術(shù)前明顯的缺血性改變伴胸痛或心臟驟停需要心肺復(fù)蘇。②血栓形成：深靜脈或肺動(dòng)脈新發(fā)血栓形成，通過(guò)雙源CT、肺通氣/灌注掃描、靜脈造影、CT掃描、肺動(dòng)脈CTA診斷。③手術(shù)部位感染：由實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查診斷的手術(shù)部位感染，同時(shí)采取了一定干預(yù)措施，如再次手術(shù)、置管引流等。④出血：血紅蛋白、紅細(xì)胞明顯下降，甚至引起血壓下降，需要采取措施如輸血、再次手術(shù)、或介入栓塞等。⑤吻合口漏或腸漏：根據(jù)造影劑外溢在腸腔或再次手術(shù)時(shí)醫(yī)生的臨床診斷。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS(19.0版)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件。心動(dòng)過(guò)速與嚴(yán)重不良事件的相關(guān)性分析以及心動(dòng)過(guò)速分級(jí)與腹壁疝分期的相關(guān)性分析，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)和皮爾森χ2檢驗(yàn)。心動(dòng)過(guò)速對(duì)術(shù)后不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值采用似然比檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般臨床基本情況見表1。術(shù)后有119例病人至少經(jīng)歷了一次心動(dòng)過(guò)速，258例(68.4%)病人術(shù)后無(wú)心動(dòng)過(guò)速。合并有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的病人更易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速(18.5%比8.5%,P=0.01)；心動(dòng)過(guò)速組與非心動(dòng)過(guò)速組比較，以下病人心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率高：較大的腹壁疝(長(zhǎng)：18.0 cm比4.0 cm，P<0.01；寬：12.0 cm比4.0 cm，P<0.01)；復(fù)發(fā)性腹壁疝(48.7%比27.1%,P<0.001)；使用修補(bǔ)材料的病人(92.5%比80.7%,P<0.05)；手術(shù)切口類別高(P<0.05)、腹壁疝分期高(P<0.001)的病人。兩組間體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(32.1 kg/m2比31.5 kg/m2,P=0.31)、使用控制心率的藥物(24.4%比22.1%,P=0.63)、糖尿病的發(fā)病率(21.0%比16.3%,P=0.27)，吸煙、采用開放式手術(shù)、手術(shù)時(shí)間等因素比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

術(shù)后心動(dòng)過(guò)速的病人中有25例而無(wú)心動(dòng)過(guò)速的病人中有5例至少出現(xiàn)一次心臟事件，所有經(jīng)歷過(guò)嚴(yán)重不良事件的病人均是接受開放性腹壁疝修補(bǔ)治療。兩組中不良事件出現(xiàn)較多的是感染；兩組各有1例病人出現(xiàn)吻合口瘺或腸漏需再次手術(shù)治療，見表2。

間歇性心動(dòng)過(guò)速(Ⅰ組、Ⅱ組)的病人之間有、無(wú)術(shù)后嚴(yán)重不良事件比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速(Ⅲ組、Ⅳ組)病人間有、無(wú)嚴(yán)重不良事件比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不良事件組和無(wú)不良事件組中出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速的頻率均較高。持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速病人更易出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重不良事件，見表3。

間歇性心動(dòng)過(guò)速作為術(shù)后嚴(yán)重不良事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)敏感性為80.8%[95%可信區(qū)間(CI)為0.606～0.934]；特異性為72.1%(95%CI為0.671～0.767)；對(duì)術(shù)后嚴(yán)重不良事件的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為17.6%；陽(yáng)性似然比為2.3(95%CI為2.0～3.7)。

表1 一般臨床基本情況

表2 術(shù)后有、無(wú)心動(dòng)過(guò)速病人嚴(yán)重不良事件比較[例(%)]

表3 心動(dòng)過(guò)速各組術(shù)后嚴(yán)重不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速的敏感性為53.8%(95%CI為0.334～0.734)，特異性為90.3%(95%CI為0.867～0.932)；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速對(duì)術(shù)后嚴(yán)重不良事件的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為29.2% (95%CI為0.170～0.441)，陽(yáng)性似然比為7.6 (9.5%CI為3.4～9.7)。

討 論

腹壁疝修補(bǔ)術(shù)取得了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，但仍缺乏大宗病例的隨訪結(jié)果，而且臨床手術(shù)技巧也存在著需要進(jìn)一步探討的問題，所以腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍不可小覷[5]。我們研究發(fā)現(xiàn)，腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率較高，近1/3的病人在術(shù)后經(jīng)歷過(guò)心動(dòng)過(guò)速。單純一次發(fā)作的心動(dòng)過(guò)速可能與復(fù)雜疝修補(bǔ)術(shù)、術(shù)后疼痛控制不佳以及其他的一些術(shù)后因素有關(guān)，但持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速或連續(xù)多次發(fā)作的長(zhǎng)時(shí)間的心動(dòng)過(guò)速，我們應(yīng)積極尋找病因，因?yàn)榭赡芘c術(shù)后嚴(yán)重不良事件密切相關(guān)。

既往有研究[6]試圖證明心動(dòng)過(guò)速是能準(zhǔn)確提示腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后吻合口漏及腸漏的發(fā)生，由于樣本群較小或當(dāng)時(shí)的研究設(shè)計(jì)方案不科學(xué)，而導(dǎo)致出現(xiàn)相互矛盾的結(jié)論。近些年Gillinov等[7]研究提示：持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速在圍手術(shù)期病人中的出現(xiàn)對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)講是一個(gè)重要的預(yù)警。受此啟發(fā)，我們的研究中，術(shù)后心動(dòng)過(guò)速盡管發(fā)生率較高，但間歇性心動(dòng)過(guò)速的術(shù)后不良事件發(fā)生率明顯較持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速低，其中25例病人經(jīng)歷了術(shù)后嚴(yán)重的不良事件，其中19例病人是首次住院行腹壁疝修補(bǔ)術(shù)，發(fā)生率最高的是感染，這些出現(xiàn)并發(fā)癥的病人，并不是初期就為持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速，多是由間歇性心動(dòng)過(guò)速進(jìn)展而來(lái)?；诖宋覀冋J(rèn)為：術(shù)后心動(dòng)過(guò)速的評(píng)價(jià)應(yīng)發(fā)生在其進(jìn)展的過(guò)程中，不用太多的考慮術(shù)后的時(shí)間問題，如迅速進(jìn)展為持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速，則應(yīng)警惕術(shù)后嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。Benedetti Panici等[8]研究證實(shí)：腹部手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的病人中，最早發(fā)生變化的生命體征是心動(dòng)過(guò)速，而持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速多提示預(yù)后不良。

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陽(yáng)性似然比之間有著不同的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值取決于正在研究的人口中的不良事件的發(fā)生率，而陽(yáng)性似然比既可以根據(jù)病人有無(wú)某項(xiàng)報(bào)警癥狀來(lái)做預(yù)測(cè)，同時(shí)又不受被檢人群中病變發(fā)生率的影響，可用于多種臨床環(huán)境中，因此是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的、更具臨床意義的診斷性試驗(yàn)效果的評(píng)估指標(biāo)[9]。我們的研究中，腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后病人之間，通過(guò)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，我們了解到：心動(dòng)過(guò)速病人出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重不良事件是未出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速病人的2.9倍，而持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速病人更是高達(dá)5.9倍，持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速預(yù)測(cè)術(shù)后嚴(yán)重不良事件的意義重大，而Li等[10]在對(duì)189例腹部手術(shù)后并發(fā)癥的病人隨訪中發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)最早、最多的生命體征變化就是持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速。間歇性心動(dòng)過(guò)速對(duì)術(shù)后嚴(yán)重不良事件的敏感性更高，特異性較低，這也和Emanuelsson等[11]的研究數(shù)據(jù)相近。當(dāng)然，作為一個(gè)外科醫(yī)生，腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后心動(dòng)過(guò)速的病人需要結(jié)合臨床進(jìn)展綜合評(píng)估，以盡量減少圍手術(shù)期病人術(shù)后不良事件的發(fā)病率、病死率及誤診率，從表1中我們也有啟示：慢性阻塞性肺疾病病人及使用腹腔內(nèi)植入材料的病人均易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，此兩類病人中，較易出現(xiàn)持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速的原因多與術(shù)后合并感染有關(guān)。當(dāng)然手術(shù)傷口類別、腹壁疝的分期以及腹壁疝的大小也與腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后心動(dòng)過(guò)速的出現(xiàn)有關(guān)。

總而言之，腹壁疝在臨床上表現(xiàn)多樣化，分類復(fù)雜，差異較大，屬于一種醫(yī)源性疾病[12]。經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[13]，腹壁疝長(zhǎng)期療效效果不理想，尤其是對(duì)于巨大的切口疝，這已經(jīng)成為當(dāng)今臨床探討的主要問題,圍手術(shù)期的不良事件的及時(shí)診斷仍然是一個(gè)臨床挑戰(zhàn)。腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后心動(dòng)過(guò)速較常見，但不能單獨(dú)預(yù)測(cè)術(shù)后嚴(yán)重不良事件[14]。行復(fù)雜腹壁疝修補(bǔ)術(shù)或多次行腹壁疝修補(bǔ)術(shù)的病人，術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速，我們應(yīng)高度警惕嚴(yán)重不良事件的出現(xiàn)[15]。關(guān)于腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后嚴(yán)重不良事件的其他一些臨床表現(xiàn)，需要更進(jìn)一步和大樣本的研究,早期干預(yù)嚴(yán)重不良事件，可能使腹壁重建的持久性和安全性得以提高。因此腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速能預(yù)測(cè)術(shù)后嚴(yán)重不良事件的發(fā)生，我們應(yīng)高度重視，排查病因，積極干預(yù)，提高手術(shù)治療效果，改善病人預(yù)后。

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Clinical significance of sustained tachycardia in predicting the severity of severe adverse events following ventral hernia repair

ZhangWeitong*,YaoHongliang,LiLonghe,LeiSanlin.

*DepartmentofEmergency,HainanProvincialPeople'sHospital,Haikou570311,China

Correspondingauthor:ZhangWeitong,Email:hkzhangweitong@sohu.com

Objective To investigate the influencing factors and clinical significance of sustained tachycardia following ventral hernia repair (VHR),and to predict the clinical value of postoperative severe adverse events.Methods From May 2014 to May 2015 in our hospital,377 cases of abdominal wall hernia repair were collected,and divided into 4 groups according to the heart rate and duration of tachycardia.Tachycardia for 8 consecutive h within one day was defined as sustained tachycardia.Severe adverse events included cardiac events,venous thromboembolism,infection,bleeding,and anastomotic leakage or intestinal leakage.The correlation between tachycardia and postoperative related serious adverse events was analyzed by Pearsonχ2test.Results There were 377 patients undergoing abdominal hernia repair.119 patients had at least one tachycardia,and 258 patients (68.4%) had no postoperative tachycardia.At least one serious adverse event occurred in 25 patients with postoperative tachycardia,and 5 patients without tachycardia.Postoperative severe adverse events occurred more likely in patients with sustained tachycardia (P<0.05).The positive predictive rate of sustained tachycardia on postoperative severe adverse events was 29.2% (95%CI:0.170-0.441),and the positive likelihood ratio was 7.6 (9.5%CI:3.4-9.7).Conclusions The incidence of tachycardia after VHR is high,and there is a great predictive value for serious adverse events after abdominal hernia repair.

Sustained tachycardia; Ventral hernia repair; Serious adverse events; Predictive value

海南省衛(wèi)生計(jì)生行業(yè)科研項(xiàng)目(16A200043)

570311 海口，海南省人民醫(yī)院急診外科(張蔚桐、李龍鶴)；中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院胃腸外科(姚宏亮、雷三林)

張蔚桐，Email:hkzhangweitong@sohu.com

R656.2+4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.005

2016-10-20)