郭潔　馮曉丹　程薇薇

[摘 要] 子宮內(nèi)膜去除術(shù)是通過(guò)破壞或切除子宮內(nèi)膜功能層、基底層及子宮淺肌層，防止子宮內(nèi)膜再生、控制過(guò)量子宮出血的一種治療方式，包括初代宮腔鏡下經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜去除術(shù)及第二代無(wú)須宮腔鏡的子宮內(nèi)膜去除術(shù)。微創(chuàng)子宮內(nèi)膜去除術(shù)療效確切，可保留子宮，能夠避免子宮切除術(shù)對(duì)卵巢、盆底結(jié)構(gòu)及患者生活質(zhì)量的嚴(yán)重影響。本文就當(dāng)前臨床常用的各類微創(chuàng)子宮內(nèi)膜去除術(shù)進(jìn)行總結(jié)，歸納各種術(shù)式的優(yōu)勢(shì)與弊端，為治療手段的進(jìn)一步優(yōu)化提供參考。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)；子宮內(nèi)膜去除術(shù)；異常子宮出血；現(xiàn)狀

中圖分類號(hào)：R713 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）01-022-03

DOI：10.11876/mimt201701009

引言

異常子宮出血是婦科常見(jiàn)疾病，患者以異常、非經(jīng)期子宮出血為主要臨床表現(xiàn)，正常工作生活受到嚴(yán)重影響。診刮聯(lián)合藥物治療是過(guò)往異常子宮出血的首選治療方案，但由于藥物不良反應(yīng)等原因，患者治療耐受度、依從性不夠理想[1]。且保守治療方案療效滿意或痊愈者不足30%，仍有超過(guò)70%的患者需接受外科手術(shù)治療[2]。行子宮切除術(shù)創(chuàng)傷較大且易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，安全性不夠理想 [3]。隨著近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，子宮內(nèi)膜去除術(shù)以創(chuàng)傷小、對(duì)卵巢功能及盆底結(jié)構(gòu)影響小的優(yōu)勢(shì)，為異常子宮出血的治療提供了更為簡(jiǎn)便、快捷的方式，且符合多數(shù)患者保留子宮意愿，對(duì)合并腎功能衰竭、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)病變等具有較高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者亦具有良好的安全性[4]。本文就國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的多種微創(chuàng)子宮內(nèi)膜去除方案進(jìn)行了總結(jié)，旨在探究不同方案的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床實(shí)踐中術(shù)式的選擇及推廣奠定基礎(chǔ)。

1 初代微創(chuàng)子宮內(nèi)膜去除術(shù)

初代微創(chuàng)子宮內(nèi)膜去除術(shù)包括激光子宮內(nèi)膜去除術(shù)、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜去除術(shù)及滾球子宮內(nèi)膜電切術(shù)三種，其原理均為破壞或切除子宮內(nèi)膜全層及其下方淺肌層組織，從而避免子宮內(nèi)膜再生、降低子宮過(guò)度出血風(fēng)險(xiǎn)。過(guò)往研究表明，三種技術(shù)對(duì)患者生活質(zhì)量的改善作用相仿，患者術(shù)后血紅蛋白恢復(fù)程度、疼痛評(píng)分恢復(fù)情況接近，較傳統(tǒng)子宮切除術(shù)而言，初代微創(chuàng)子宮內(nèi)膜去除術(shù)能夠在縮短手術(shù)時(shí)間、促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)的前提下，達(dá)到相同的臨床癥狀改善效果，其確切的臨床療效與安全性均值得肯定[5]。

初代微創(chuàng)子宮內(nèi)膜去除術(shù)的并發(fā)癥主要集中于子宮穿孔、盆腔感染及水中毒等，其并發(fā)癥發(fā)生率約為2.1%～6.4%，考慮與部分臨床醫(yī)師宮腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)有限有關(guān)[6]。此外，初代微創(chuàng)子宮內(nèi)膜去除術(shù)中需行全麻，對(duì)麻醉效果與麻醉維持亦提出了較高的要求，手術(shù)難度較高、推廣范圍受限[7]，

因此，近年來(lái)初代微創(chuàng)子宮內(nèi)膜去除術(shù)已逐漸被二代微創(chuàng)子宮內(nèi)膜去除術(shù)取代。

2 二代微創(chuàng)子宮內(nèi)膜去除術(shù)

2.1 熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)

熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)主要利用熱燙灼原理，將球囊放置于宮腔內(nèi)，借助其膨脹、加熱作用，將熱能均勻散布于宮腔表面，以達(dá)到破壞子宮內(nèi)膜功能層、基底層腺上皮、基底下淺層平滑肌作用，隨著子宮內(nèi)膜凝固、壞死、剝脫、纖維化的進(jìn)行，子宮內(nèi)膜可逐漸去除，最終起到減少月經(jīng)量或停止月經(jīng)的效果[8]。自20世紀(jì)90年代初首次應(yīng)用于臨床以來(lái)，熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)一直是初代微創(chuàng)子宮內(nèi)膜去除術(shù)的首選替代方案，術(shù)中僅需實(shí)施局部麻醉且操作時(shí)間僅為數(shù)十分鐘，能夠做到“隨治隨走”，具有門診操作的可行性[9]。Patel等[10]指出，熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)的并發(fā)癥主要包括膀胱炎、宮腔積血等，且并發(fā)癥程度較為輕微，安全性值得肯定；部分宮頸機(jī)能不全、乳膠過(guò)敏患者可出現(xiàn)內(nèi)臟器官熱損傷甚至子宮感染，需加以重視。此外，Voet等[11]發(fā)現(xiàn)，由于部分患者術(shù)后有妊娠訴求，熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)造成的宮腔內(nèi)瘢痕可能增加病理性胎盤粘連甚至胎盤停育風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)于有妊娠意愿的患者而言，應(yīng)盡量避免選擇這一術(shù)式。

2.2 熱鹽水循環(huán)子宮內(nèi)膜去除術(shù)

熱鹽水循環(huán)子宮內(nèi)膜去除術(shù)是將生理鹽水加熱至90℃后注入子宮內(nèi)并反復(fù)循環(huán)，以破壞子宮內(nèi)膜，其原理與熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)類似，但通過(guò)循環(huán)設(shè)備監(jiān)測(cè)宮腔內(nèi)壓力與溫度，該技術(shù)的安全性較熱球更為理想，且術(shù)后1 min內(nèi)常溫生理鹽水的灌注可迅速恢復(fù)宮腔溫度，進(jìn)一步降低熱損傷風(fēng)險(xiǎn)[12]。然而，為保證手術(shù)的順利實(shí)施，術(shù)中需將宮頸直徑擴(kuò)張至7.8 mm以上并置入宮腔鏡，在一定程度上增加了手術(shù)難度。該術(shù)式的常見(jiàn)并發(fā)癥為灼傷，其發(fā)生率約為7%，部分患者可遺留灼傷瘢痕甚至喪失陰道功能，多與宮腔壓力、生理鹽水溫度調(diào)整不當(dāng)有關(guān)，隨著近年來(lái)熱鹽水循環(huán)設(shè)備的不斷改進(jìn)，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈下降趨勢(shì)[13]。

2.3 微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)

微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)主要借助9.2 GHz微波散發(fā)的熱能，達(dá)到去除子宮內(nèi)膜的目的，得益于微波的精確可控性，其熱能僅分布于子宮內(nèi)膜全層，不會(huì)到達(dá)子宮肌壁，且組織接受能量?jī)H為20 W，對(duì)治療效果及安全性的保障均具有積極意義。對(duì)于月經(jīng)量較多、無(wú)生育要求、子宮內(nèi)膜未見(jiàn)異常增生且宮腔長(zhǎng)度處于5～12 cm范圍內(nèi)的患者而言，微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)被認(rèn)為是最為安全、有效的術(shù)式，但由于微波穿過(guò)子宮內(nèi)膜的厚度可超過(guò)6 mm，故該術(shù)式要求患者子宮內(nèi)膜厚度至少需在10 mm以上，以避免子宮肌壁受損[14]。在嚴(yán)格掌握微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)適應(yīng)證及禁忌證的前提下，該術(shù)式的治療效果明顯優(yōu)于初代微創(chuàng)子宮內(nèi)膜去除術(shù)，但其弊端在于十分依賴外科醫(yī)生操作技術(shù)，術(shù)中微波溫度的控制難度較高，且超過(guò)40%患者術(shù)后停經(jīng)，超過(guò)50%患者術(shù)后月經(jīng)量減少，為該術(shù)式的進(jìn)一步推廣帶來(lái)了一定阻礙[15]。

2.4 真空管激光子宮內(nèi)膜去除術(shù)

真空管激光子宮內(nèi)膜去除術(shù)是在初代激光子宮內(nèi)膜去除術(shù)基礎(chǔ)上改進(jìn)而來(lái)的新型治療手段，其治療主要借助波長(zhǎng)為830 nm的激光二極管，激光束通過(guò)3個(gè)平行通道擴(kuò)散至子宮各方向，以全面損毀子宮基底部、宮角等部位內(nèi)膜組織，達(dá)到徹底的去除效果[16-17]。與此同時(shí)，真空管激光設(shè)備的產(chǎn)出總能量超過(guò)7000 J，但其每平方厘米平均能量密度不足1 W且作用時(shí)間一般僅為5～7 min，能夠保證治療的安全性[18]。Falcone等[19]將該設(shè)備用于80例異常子宮出血患者的臨床治療，患者恢復(fù)速度滿意，生活質(zhì)量得到了明顯改善，停經(jīng)、月經(jīng)減少率達(dá)到90%以上，且不良反應(yīng)發(fā)生率極低，印證了該技術(shù)良好的臨床效果與安全性。然而，由于該技術(shù)十分依賴激光對(duì)整個(gè)子宮內(nèi)膜層的作用，對(duì)子宮體積提出了較高要求，故僅適用于子宮<孕7周且深度在5～10 cm范圍內(nèi)患者[20]，治療適應(yīng)證較為狹窄。

2.5 Novasure阻抗控制子宮內(nèi)膜去除術(shù)

與上述四種二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)相比，Novasure阻抗控制系統(tǒng)屬射頻子宮內(nèi)膜去除術(shù)，是一種不需依賴溫控的治療技術(shù)，該系統(tǒng)由三角形三維雙極作用探頭及CO2自我檢測(cè)系統(tǒng)組成，可借助治療電極，將高頻交流電磁波導(dǎo)入子宮內(nèi)膜組織，通過(guò)其產(chǎn)生的熱效應(yīng)促進(jìn)子宮內(nèi)膜凝固、變性、壞死、脫落，達(dá)到子宮內(nèi)膜去除的目的；同時(shí)，其結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)可完美貼合宮腔形態(tài)，對(duì)于提高操作的便利性、縮短手術(shù)時(shí)間、徹底去除子宮內(nèi)膜均具有積極意義[21-22]。與此同時(shí)，通過(guò)術(shù)中組織阻抗的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，電流作用時(shí)間與作用強(qiáng)度可自動(dòng)調(diào)整，為手術(shù)安全性的保證奠定了良好基礎(chǔ)。Wasiak等[23]對(duì)150例異常子宮出血患者應(yīng)用Novasure阻抗控制系統(tǒng)治療，并實(shí)施了為期2年隨訪，結(jié)果表明，患者術(shù)后未見(jiàn)任何并發(fā)癥發(fā)生且經(jīng)量減少者占90%以上，說(shuō)明該方案的治療成功率與安全性均值得肯定。此外，該術(shù)式還具有術(shù)前無(wú)須實(shí)施刮宮等內(nèi)膜預(yù)處理的優(yōu)勢(shì)，為手術(shù)操作流程的進(jìn)一步簡(jiǎn)化創(chuàng)造了有利條件。

2.6 冷凍子宮內(nèi)膜去除術(shù)

冷凍子宮內(nèi)膜去除術(shù)的治療裝置包括一根5.5 cm的制冷碳棒與操控裝置，其治療機(jī)制為：通過(guò)液氮或混合氣體將碳棒的溫度降至-90℃以下，其作用深度可達(dá)6～12 cm并對(duì)子宮內(nèi)膜造成不可逆轉(zhuǎn)的破壞，由于治療主要借助低溫，該技術(shù)對(duì)患者造成的痛感較小，全身麻醉率低且無(wú)須使用膨?qū)m介質(zhì)，進(jìn)一步降低了膨?qū)m介質(zhì)導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Vervoort等[24]就冷凍子宮內(nèi)膜去除術(shù)與熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)的臨床療效與安全性進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)接受兩種技術(shù)治療的患者，其1年治療成功率分別達(dá)到77.3%、83.8%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但冷凍子宮內(nèi)膜去除術(shù)所致并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)，印證了該技術(shù)良好的安全性與有效性。然而，該技術(shù)的弊端亦同樣明顯，即無(wú)法在直視宮腔下進(jìn)行操作，無(wú)法有效處理粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等合并疾病。

2.7 蒸汽子宮內(nèi)膜去除術(shù)

蒸汽子宮內(nèi)膜去除術(shù)是在熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)、射頻子宮內(nèi)膜去除術(shù)基礎(chǔ)上改進(jìn)而來(lái)的新技術(shù)，作為一種液形子宮內(nèi)膜去除術(shù)，該技術(shù)適用于宮腔尺寸變異、宮腔變形明顯及子宮先天畸形患者，可彌補(bǔ)其他技術(shù)對(duì)子宮尺寸要求較高的缺陷，對(duì)于厚度較大的子宮內(nèi)膜亦有著確切的剝除效果。其操作方法為：通過(guò)絕緣管將蒸汽導(dǎo)入宮腔，保留約90 s后子宮內(nèi)膜即可自行脫落。既往有學(xué)者將該技術(shù)用于人體試驗(yàn)，印證了該方案確切的療效，且患者輸卵管子宮外節(jié)段、宮頸內(nèi)外口均未見(jiàn)損傷[25]。然而，上述研究的樣本量較為有限，關(guān)于該技術(shù)的治療前景有待進(jìn)一步多中心、大樣本研究加以明確。

3 小結(jié)

自1981年初代微創(chuàng)子宮內(nèi)膜去除術(shù)應(yīng)用于臨床并獲得成功以來(lái)，多種操作技術(shù)在異常子宮出血的治療中的安全性與有效性均得到了認(rèn)可。二代微創(chuàng)子宮內(nèi)膜去除術(shù)解決了初代技術(shù)操作難度大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的弊端，具有更為簡(jiǎn)便、快捷、安全的優(yōu)勢(shì)，培訓(xùn)成本更低，易于廣泛推廣。然而，二代微創(chuàng)子宮內(nèi)膜去除術(shù)亦存在一定不足，主要包括：1）對(duì)宮腔形態(tài)要求較高，需另行處理宮腔占位病變；2）無(wú)法取得病理標(biāo)本用于組織學(xué)檢查；3）新型設(shè)備的穩(wěn)定性有限，需進(jìn)一步優(yōu)化、調(diào)校；4）術(shù)中所用設(shè)備多為一次性器械，造價(jià)較高且無(wú)法重復(fù)利用。在今后的研究中，進(jìn)一步發(fā)揮新興子宮內(nèi)膜去除術(shù)的優(yōu)越性，彌補(bǔ)其缺陷，有望為異常子宮出血患者治療成本與治療效果的進(jìn)一步改善奠定基礎(chǔ)。

參 考 文 獻(xiàn)

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