李浩　石巖　王業(yè)慶　趙勇

[摘 要] 目的：分析甲狀腺癌術后聲帶麻痹的CT表現(xiàn)及其與頸部淋巴結轉移和局部復發(fā)的關系，評價CT的診斷價值。方法：回顧性分析臨床診斷為甲狀腺癌術后聲帶麻痹的34例患者的CT資料。結果：聲帶麻痹CT表現(xiàn)為：患側梨狀窩擴大32例 （94.1%）；患側杓會厭皺襞增厚、向內側移位32例 （94.1%）；患側喉室擴大30例（88.2%）；患側杓狀軟骨向前內側移位19例（55.9%）；患側聲帶萎縮外展8例（23.5%）；患側聲帶固定于旁正中位6例（17.6%）。其中前三個表現(xiàn)最可靠。同時，10例（29.4%）患者發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結轉移，5例（14.7%）患者發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復發(fā)。結論：CT能夠診斷甲狀腺癌術后聲帶麻痹，而且有助于明確引起聲帶麻痹的原因。

[關鍵詞] 聲帶麻痹；甲狀腺癌；淋巴結轉移；腫瘤復發(fā)；體層攝影術，X線計算機

中圖分類號：R445 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）01-001-03

DOI：10.11876/mimt201701001

CT diagnosis of vocal cord paralysis after resection of thyroid carcinoma LI Hao，SHI Yan，WANG Yeqing，ZHAO Yong. （Department of Radiology，Xuzhou Cancer Hospital，Xuzhou 221005，China）

[Abstract] Objective： To analyze the CT manifestations of vocal cord paralysis after resection of thyroid carcinoma and its relationship with cervical lymph node metastasis and local recurrence，and evaluate the value of CT diagnosis. Methods： CT images of 34 patients who had clinically diagnosed vocal cord paralysis after resection of thyroid carcinoma were retrospectively analyzed. Results： CT findings associated with vocal cord paralysis included： dilatation of the ipsilateral piriform sinus in 32 cases（94.1%）.Thickening and medial displacement of the ipsilateral aryepiglottic folds in 32 cases（94.1%）.Dilated ipsilateral laryngeal ventricle in 30 cases （88.2%）.Anterio-medial position of the ipsilateral arytenoid cartilage in 19 cases（55.9%）. Vocal cord atrophy and lateral displacement in 8 cases（23.5%）.Fixed cord in paramedian position in 6 cases（17.6%）. The first three findings are the most reliable in predicting the presence of vocal cord paralysis. Besides， cervical lymph node metastasis in 10 cases （29.4%） and local recurrence of thyroid carcinoma in 5 cases（14.7%） are found. Conclusion： CT is of diagnostic value for vocal cord paralysis after resection of thyroid carcinoma ， and is helpful for the clinician to identify a causative lesion on imaging.

[Key words] Vocal cord paralysis； Thyroid carcinoma； Lymph node metastasis； Neoplasms recurrence； Tomography；

X-ray computed

聲帶麻痹是甲狀腺癌術后患者的常見并發(fā)癥[1]，頸部增強CT掃描主要用于及早發(fā)現(xiàn)復發(fā)病灶和淋巴結轉移，通常聲帶情況不是CT觀察的重點，且聲帶麻痹的CT征象并不被臨床及影像科醫(yī)生所熟識。本文通過分析34例甲狀腺癌術后聲帶麻痹患者的 CT 表現(xiàn)及其與頸部淋巴結轉移和局部復發(fā)的關系，以提高對其影像學表現(xiàn)的認識并探討CT對術后聲帶麻痹的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2014年1月至2015年4月臨床診斷為聲帶麻痹并具有完整 CT 資料的甲狀腺癌術后隨訪患者34例，男16例，女18例，年齡 14～78歲，中位年齡44.2歲。病理類型為甲狀腺乳頭狀癌32例，濾泡癌2例。喉鏡證實左側聲帶麻痹19例（55.9%），右側15 例（44.1%），其中26例臨床表現(xiàn)聲音嘶啞。

1.2 儀器與方法

本組病例的術后CT復查時間為6～55個月，平均10個月。全部患者均行頸部增強CT掃描（西門子SOMATOM Definition 64排128層螺旋CT），掃描范圍自顱底至上縱隔主動脈弓水平。層厚、層距5mm連續(xù)掃描，螺距為1，120kV，自動毫安。用高壓注射器由肘正中靜脈注入非離子型對比劑（1.5mL/kg碘海醇或優(yōu)維顯），注射速率3.0 mL/s。

頸部淋巴結分區(qū)根據(jù)美國耳鼻咽喉頭頸外科學會的七分區(qū)法[2]。頸部淋巴結轉移的CT診斷標準[3]：只要CT掃描發(fā)現(xiàn)氣管食管溝淋巴結即視為轉移；在淋巴結引流區(qū)CT發(fā)現(xiàn)3個或以上相鄰的淋巴結簇集也視為轉移；頸部其他區(qū)域以淋巴結最大橫徑≥5mm，縱隔以淋巴結最大橫徑≥10mm診斷為淋巴結轉移。

CT 閱片由兩位副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師完成，意見不一致時由科室集體討論診斷。

2 結果

2.1 聲帶麻痹的CT表現(xiàn)

34例患者聲帶麻痹CT表現(xiàn)為： ①患側梨狀窩擴大32例 （94.1%）（圖1a）；②患側杓會厭皺襞增厚、向內側移位32例 （94.1%）（圖1a）；③患側喉室擴大30例（88.2%）（圖 2a）；④患側杓狀軟骨向前內側移位19例（55.9%） （圖 2a）；⑤患側聲帶萎縮外展8例（23.5%）（圖 3a）；⑥患側聲帶固定于旁正中位6例（17.6%）（圖4a）。所有患者均具備兩種以上征象。

2.2 頸部淋巴結轉移的CT表現(xiàn)

10例（29.4%）患者發(fā)現(xiàn)患側頸部淋巴結轉移，雙側淋巴結轉移者2例（5.9%）。轉移淋巴結位于Ⅲ區(qū)（頸中深組）者最多，10例，位于Ⅳ區(qū)（頸下深組）者6例，位于Ⅱ區(qū)（頸上深組）、Ⅵ區(qū)（甲狀腺周圍及氣管-食管溝淋巴結）、VII區(qū)（上縱隔組）者均2例，其中4組淋巴結轉移者2例，3組淋巴結轉移者3例，2組淋巴結轉移者2例，1組淋巴結轉移者5例。增強CT顯示轉移淋巴結大小不一，呈均勻或不均勻強化，其內常見囊變，其中1例淋巴結內可見砂粒樣鈣化（圖1b）。

2.3 腫瘤復發(fā)的CT表現(xiàn)

5例（14.7%）患者發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)，位于已切除的甲狀腺床處2 例（圖2b），殘留的甲狀腺組織內2例（圖3b、圖4b），已清掃的淋巴結處1例。復發(fā)合并頸部淋巴結轉移者4例，其中2例為雙側淋巴結轉移。增強CT顯示復發(fā)腫瘤呈輕度強化，其內可見無強化囊變、壞死區(qū)，病灶邊界不清，累及周邊結構。

3 討論

3.1 迷走神經-喉返神經的影像解剖

喉由來自迷走神經的喉返神經和喉上神經共同支配，其中喉返神經對聲帶運動起主要的支配作用。迷走神經為混合性神經，與延髓相連，經頸靜脈孔出顱，在頸部與頸總動脈和頸內靜脈伴行入胸腔。喉返神經在頸部兩側行徑不同，左側喉返神經于主動脈韌帶附近自迷走神經分出后，繞主動脈弓后上行于氣管食管溝內；右側喉返神經于右鎖骨下動脈水平自迷走神經分出后，環(huán)繞右鎖骨下動脈上行，約64%走行于氣管食管溝內。雙側喉返神經均經甲狀腺的后方進入喉內。因此，從延髓到迷走神經干、喉返神經的整個行程范圍內，任何一段受累都可以引起聲帶完全性或不完全性麻痹[4-5]。

3.2 聲帶麻痹的CT診斷

Rome等[6]觀察了20例聲帶麻痹的CT和/或MRI表現(xiàn)，各種征象發(fā)生率分別為：患側梨狀窩擴大，100%；喉室擴大，90%；杓狀軟骨前正中移位，70%等。關德增等[7]報道6例聲帶麻痹的喉部CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)6例患側梨狀窩擴大，5例杓狀軟骨前正中旋轉移位，4例患側喉室擴大。Chin等[8]觀察了40例聲帶麻痹的CT橫斷面圖像，發(fā)現(xiàn)患側梨狀窩擴大，杓會厭皺襞增厚、向內側移位和喉室擴大這三個征象的發(fā)生率居前，均為77.5%。綜合國內外文獻，患側梨狀窩擴大，杓會厭皺襞增厚、向內側移位和喉室擴大被認為是聲帶麻痹最常見的CT表現(xiàn)，這與本組病例結果一致。上述三個征象是聲帶麻痹的間接表現(xiàn)，關于聲帶麻痹的直接表現(xiàn)，各家報道差異很大。Rome等[6]報道聲帶固定于旁正中位，發(fā)生率為100%。本組病例聲帶麻痹的直接表現(xiàn)，包括萎縮外展和固定于旁正中位，發(fā)生率為41.2%，與Chin等[8]報道的45%相近，遠低于間接表現(xiàn)的發(fā)生率。后者將這一現(xiàn)象解釋為，常規(guī)CT掃描中技師不可能使掃描層面與聲帶層面完全一致造成的。因而，對于聲帶麻痹的診斷，間接表現(xiàn)就比直接表現(xiàn)更可靠。本組病例結果支持這一觀點。

3.3 聲帶麻痹原因的CT診斷

甲狀腺癌患者術后出現(xiàn)聲帶麻痹可由多種原因引起，神經損傷特別是喉返神經損傷最常見，大致分為手術因素和非手術因素。術中對神經的辨認和保護造成的被動性損傷，功能往往是可以恢復的；神經因腫瘤浸潤而被切除，造成的主動性損傷則是永久性的[9]。本組19例患者病史顯示術后當日或1周內出現(xiàn)聲帶麻痹癥狀，至復診時（平均復診時間為術后6個月）功能仍未恢復，可認為手術原因導致神經損傷。本組另外15例患者，出現(xiàn)聲帶麻痹的平均時間為術后12個月，結合病史可排除手術因素，即考慮非手術損傷。非手術因素主要包括腫瘤復發(fā)和/或淋巴結轉移對神經的浸潤或壓迫[10]。喉返神經走行于頸部及上縱隔，行程較長，多層螺旋CT增強掃描可以清晰顯示其走行徑路，即氣管-食管溝及鄰近的頸動脈間隙頸內動脈內后方區(qū)域，并能夠明確顯示引起神經損傷的喉外病變，如腫瘤復發(fā)[11-12]，

淋巴結轉移[13-14]。CT發(fā)現(xiàn)本組10例患者的轉移淋巴結、5例患者的腫瘤復發(fā)病灶累及了氣管-食管溝及鄰近的頸動脈間隙，對喉返神經形成浸潤或壓迫，是引起聲帶麻痹的非手術原因。

甲狀腺癌患者術后行頸部增強多層螺旋CT掃描，根據(jù)軸位像上患側梨狀窩擴大，杓會厭皺襞增厚、向內側移位和喉室擴大等典型征象，可以診斷聲帶麻痹；同時，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)、淋巴結轉移等引起聲帶麻痹的原因。因此，頸部增強多層螺旋CT掃描對甲狀腺癌術后聲帶麻痹的診斷具有重要臨床價值。

參 考 文 獻

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