牟紅梅　王利勇　趙磊　李愛華　李燦霞

[摘 要] 目的：分析經(jīng)顱彩色多普勒超聲（Transcranial color-code real time sonog，TCCS）診斷腦動脈狹窄及閉塞的準(zhǔn)確性。方法：173例懷疑腦動脈狹窄及閉塞患者，以數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，評價TCCS診斷腦動脈狹窄及閉塞的準(zhǔn)確性，總結(jié)其聲像圖與血流動力學(xué)參數(shù)特征。結(jié)果：TCCS檢查示，173例患者中，腦動脈狹窄81例，腦動脈閉塞59例；DSA檢查示，173例患者中，腦動脈狹窄84例，腦動脈閉塞57例。TCCS診斷與DSA診斷腦動脈狹窄及閉塞的符合率為74.57%，靈敏度為95.04%，特異性為81.25%，Kappa值為0.76。結(jié)論：TCCS診斷腦動脈狹窄及閉塞與DSA診斷有著較高的一致性，但診斷準(zhǔn)確率易受顳窗透聲不良影響，實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)重視這一環(huán)節(jié)。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)顱彩色多普勒超聲；腦動脈；狹窄；閉塞

中圖分類號：R445 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）01-011-03

DOI：10.11876/mimt201701005

腦動脈狹窄、閉塞及斑塊形成是造成缺血性腦血管疾病的主要原因，早期明確腦動脈狀態(tài)并予以干預(yù)，有望降低腦血管病發(fā)病風(fēng)險，避免認(rèn)知和神經(jīng)功能障礙的發(fā)生[1]。數(shù)字減影血管造影（DSA）是診斷腦動脈狹窄及閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬有創(chuàng)檢查且成本較高，無法作為腦血管病的早期篩查方法進(jìn)行推廣 [2]。經(jīng)顱彩色多普勒超聲（Transcranial color-code real time sonog，TCCS）技術(shù)，彌補(bǔ)了過往技術(shù)無二維圖像引導(dǎo)、病灶定位不準(zhǔn)的弊端，為腦動脈狹窄及閉塞的無創(chuàng)篩查與診斷提供了可能[3]。本研究就TCCS診斷腦動脈狹窄及閉塞的準(zhǔn)確性進(jìn)行分析，探討該技術(shù)的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

173例懷疑腦動脈狹窄及閉塞患者，其中男114例，女59例，年齡48～86歲，平均年齡（68.71±15.32）歲，均以不同程度的偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失語等腦內(nèi)動脈供血區(qū)域功能障礙癥狀為主要臨床表現(xiàn)[4]，且接受TCCS及DSA檢查。本研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

TCCS檢查使用ACUSON SEQUOIA? 512型彩色多普勒超聲診斷儀（德國西門子公司），3V2c探頭頻率為2.0 MHz。患者取側(cè)臥位，先行顳窗檢查，于中腦切面觀察腦底主要血管：大腦中動脈（MCA）、大腦后動脈P1段（PCAP1）血流影呈紅色，大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈P2段（PCAP2）血流影呈藍(lán)色。而后行枕窗檢查，于枕骨大孔延髓腦橋斜斷面觀察，左右椎動脈（VA）顱內(nèi)段、基底動脈（BA）結(jié)構(gòu)呈Y字形，血流影呈藍(lán)色[5]。對可探及的分支血管進(jìn)行頻譜多普勒取樣，記錄其收縮期峰值流速（Vs）及平均流速（Vm）。

TCCS檢查后，1周內(nèi)行DSA檢查，使用INNOVA3100-IQ數(shù)字減影成像系統(tǒng)（美國GE公司）。患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾、穿刺部位局麻，采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動脈穿刺置管至主動脈弓處，行雙側(cè)顱內(nèi)動脈造影，造影劑為碘海醇。拍攝正位、側(cè)位動脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期片，必要時加斜位片或血管三維重建[6]。

1.3 研究方法

1.3.1 結(jié)果判定 選取經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科診斷醫(yī)師2名，根據(jù)TCCS檢查結(jié)果評價腦動脈狹窄及閉塞情況：腦血管狹窄[7]：（1）局部Vs≥160 cm/s或Vm≥90 cm/s；（2）頻譜表面毛糙或舒張期持續(xù)血流消失；（3）兩側(cè)同名動脈平均血流速度差≥30%。符合上述3個條件，或同側(cè)大腦后動脈（PCA）流速>MCA流速，均可判定為顱內(nèi)血管狹窄。血管狹窄程度：輕度狹窄：狹窄率<50%；中度狹窄：狹窄率50%～70%；重度狹窄：狹窄率>70%。腦血管閉塞[8]：血管信號消失，附近血管信號存在，血管遠(yuǎn)端血流速度減慢，波動指數(shù)降低（波形圓鈍）或有側(cè)支循環(huán)形成。

1.3.2 分析方法 以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，將TCCS檢查結(jié)果與DSA進(jìn)行比較，評價TCCS診斷效能，包括真實(shí)性指標(biāo)（靈敏度、特異性）及可靠性指標(biāo)（符合率、Kappa值），其中Kappa值>0.75表示一致性良好，Kappa值0.40～0.75表示一致性一般，Kappa值<0.40表示一致性差[9]。

2 結(jié)果

2.1 TCCS檢查結(jié)果

173例患者TCCS檢查中，腦動脈狹窄81例，腦動脈閉塞59例。TCCS圖像表現(xiàn)：狹窄處彩色血流束變細(xì)，色彩明亮或翻轉(zhuǎn)，典型者呈“束腰征”，狹窄段血流速度異常增高，狹窄段前后血流速度降低；中、重度狹窄段彩色血流束連續(xù)性不佳或中斷，血流速度不增快或明顯減慢；閉塞段無血流顯示且血流頻譜無法測得，其他血管顯影良好。

2.2 符合率

DSA檢查結(jié)果173例患者中，腦動脈狹窄84例，腦動脈閉塞57例。TCCS診斷與DSA診斷腦動脈狹窄及閉塞的符合率為74.57%（129/173），見表1。

2.3 診斷效能

以腦動脈狹窄及閉塞為陽性，以未檢出腦動脈狹窄及閉塞為陰性，TCCS診斷腦動脈狹窄及閉塞的靈敏度為95.04%（134/141），特異性為81.25%（26/32），Kappa值為0.76，見表2，其典型圖特點(diǎn)如圖1所示。多數(shù)假陽性患者誤診原因?yàn)轱D窗透聲不良，見圖2。

3 討論

TCCS可全面顯示血流頻譜、血流速度、聲頻及阻力指數(shù)[10-11]。其優(yōu)勢在于，可直觀顯現(xiàn)狹窄部位異常血流并引導(dǎo)取樣容積放置，從而校正頻譜測定角度，獲取更為準(zhǔn)確、客觀的狹窄處及其前后段血流速度[12]，本研究中TCCS判斷腦動脈狹窄程度的符合率為74.57%。血流速度聯(lián)合狹窄處彩色血流束變細(xì)的“束腰征”聲像圖是判斷狹窄的重要依據(jù)[13]。狹窄段管徑變窄，故血流自狹窄前段進(jìn)入時，流速有所升高，是造成頻譜多普勒示血流速度上升甚至出現(xiàn)渦流的主要原因[14]。與此同時，不同狹窄程度的TCCS聲像圖特征，也可為腦動脈狹窄程度的判斷提供參考依據(jù)，如中、重度狹窄段彩色血流束連續(xù)性不佳甚至中斷，而未見血流、血流頻譜顯示可作為血管閉塞的診斷依據(jù)[15]。

TCCS診斷腦動脈狹窄相較于金標(biāo)準(zhǔn)DSA，Kappa值達(dá)到0.76，具有良好的一致性。此外，Liu等[16]將TCCS用于缺血性腦梗死患者預(yù)后的評估，并指出升高的Vs（>140 m/s）是腦缺血事件再發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因子。

本研究中TCCS診斷腦動脈狹窄及閉塞仍具有一定的假陰性與假陽性，其原因?yàn)橹饕秋B骨增厚等聲窗條件限制導(dǎo)致TCCS顯影不佳甚至不顯影，Wang等[17]發(fā)現(xiàn)，顳窗透聲條件與患者年齡、性別具有密切關(guān)聯(lián)，女性患者顳窗透聲條件往往不及男性患者，且隨著年齡的增加，患者顳窗透聲條件逐漸下降，加之TCCS本身在顯示腦動脈二維管腔結(jié)構(gòu)顯示方面即具有一定局限性，進(jìn)一步影響了診斷準(zhǔn)確率。經(jīng)枕窗檢查時，基底動脈及椎動脈遠(yuǎn)端及分支顯示不清，病變部位、血流方向以及多種影響腦動脈血流動力學(xué)因素的限制可能影響診斷的準(zhǔn)確率[-18]。因此，不能單純根據(jù)動脈局部PSV或平均流速升高做出診斷，需結(jié)合近端血管頻譜高阻表現(xiàn)、遠(yuǎn)端血管PSV降低、同側(cè)其他腦動脈及對側(cè)同名動脈流速變化，并綜合顱外頸動脈、椎動脈頻譜多普勒檢查結(jié)果及患者癥狀、體征進(jìn)行判斷。

綜上所述，TCCS診斷腦動脈狹窄及閉塞有著較高的靈敏度、特異性，且檢查方便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性好，能夠?yàn)槿毖阅X血管疾病的早期篩查與診斷提供可靠的依據(jù)，但需注意僅可在顳窗透聲良好的前提下做出診斷，盡可能避免誤診。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Rucka D， Marek J， Rucklova Z， et al. Arterial Stiffening Contributes to Impairment of Cerebrovascular Reactivity in Patients With Coronary Artery Disease Without Carotid Stenosis[J]. Physiol Res， 2015， 64（3）： 335.

[2] Zhou Y， Hua Y， Jia L， et al. Evaluation of Interventional Therapy for Patients with Intracranial Vertebral Artery Stenosis by Transcranial Color-Coded Sonography[J]. Ultrasound Med Biol， 2016， 42（1）： 44-50.

[3] 簡文豪. 顱腦與外周血管超聲診斷學(xué)[M]. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 2006.

[4] Logallo N， Naess H， Waje-Andreassen U， et al. Prevalence of Intracranial Stenosis in a Norwegian Ischemic Stroke Population[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis， 2014， 23（6）： 1611-1615.

[5] Herzberg M， Boy S， H?lscher T， et al. Prehospital stroke diagnostics based on neurological examination and transcranial ultrasound[J]. Crit Ultrasound J， 2014， 6（1）： 1-13.

[6] 黃琴， 鄭慧. 彩色多普勒超聲在急性前循環(huán)梗死患者頸動脈硬化檢測中的應(yīng)用[J]. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2015， （3）： 380-382.

[7] Luchowski P， Wojczal J， Buraczynska K， et al. Predictors of intracranial cerebral artery stenosis in patients before cardiac surgery and its impact on perioperative and long-term stroke risk[J]. Neurol Neurochir Pol， 2015， 49（6）： 395-400.

[8] 侯衛(wèi)華. 經(jīng)顱彩色多普勒超聲在顱內(nèi)動脈狹窄診斷中的應(yīng)用價值[D]. 西安：第四軍醫(yī)大學(xué)， 2007.

[9] Lange M C， Bruch T P， Pedrozo J C， et al. The use of neurovascular ultrasound versus digital subtraction angiography in acute ischemic stroke[J]. Arq Neuropsiquiatr， 2015， 73（3）： 218-222.

[10] 劉強(qiáng)， 王樹賢， 張立霞， 等. 彩色多普勒超聲與CT血管造影對頸動脈狹窄程度分級的準(zhǔn)確度分析[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 30（8）： 673-676.

[11] Liechty J M， Fisher T， Davis W， et al. Experience with Chest Wall Arteriovenous Grafts in Hemodialysis Patients[J]. Ann Vasc Surg， 2015， 29（4）： 690-697.

[12] Demchuk A M， Menon B K， Goyal M. Comparing Vessel Imaging Noncontrast Computed Tomography/Computed Tomographic Angiography Should Be the New Minimum Standard in Acute Disabling Stroke[J]. Stroke， 2016， 47（1）： 273-281.

[13] 李金珠， 石耀輝， 劉雪梅， 等. 探討經(jīng)顱雙功能彩色多普勒超聲在椎動脈病變中的診斷意義[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志， 2015， 26（4）： 295-296.

[14] Rogge A， Doepp F， Schreiber S， et al. Transcranial Color-Coded Duplex Sonography of the Middle Cerebral Artery More Than Just the M1 Segment[J]. J Ultrasound Med， 2015， 34（2）： 267-273.

[15] 李秀花. TCD、CDFI對顱內(nèi)外腦動脈狹窄或閉塞的檢測評價[D]. 長春：吉林大學(xué)， 2006.

[16] Liu L P， Xu A D， Wong L K S， et al. Chinese consensus statement on the evaluation and intervention of collateral circulation for ischemic stroke[J]. CNS Neurosci Ther， 2014， 20（3）： 202-208.

[17] Wang Y， Zhao X， Liu L， et al. Prevalence and Outcomes of Symptomatic Intracranial Large Artery Stenoses and Occlusions in China The Chinese Intracranial Atherosclerosis （CICAS） Study[J]. Stroke， 2014， 45（3）： 663-669.

[18] Chen H， Wu B， Zhu G， et al. Permeability imaging as a biomarker of leptomeningeal collateral flow in patients with intracranial arterial stenosis[J]. Cell Biochem Biophys， 2015， 71（3）： 1273-1279.