郭東才

摘要：目的 研究觀察急診手術治療對大腦動脈瘤破裂伴腦內血腫患者治療效果。方法 回顧性分析我院2012年1月～2015年6月收治的17例大腦中動脈瘤破裂伴腦內血腫臨床資料，探討早期診斷及急診手術治療臨床效果。結果 所有患者入院行CT及CTA檢查，給予急診手術治療。術后出現(xiàn)嚴重腦血管痙攣3例，丘腦梗死1例，腦積水2例；出院隨訪6個月記錄顯示患者恢復良好9例，輕度殘及3例，重度殘疾2例，植物生存1例，死亡2例。結論 急診手術治療大腦動脈瘤破裂伴腦內血腫可迅速降低患者顱內壓，減輕腦損傷，降低患者致殘率和死亡率，利于預后。

關鍵詞：大腦中動脈；動脈瘤破裂；腦內血腫；急診手術；療效

大腦中動脈瘤破裂出血伴血腫發(fā)病急，病情重且復雜，屬危重癥，具有較高死亡率，臨床主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、頻繁嘔吐、劇烈頭痛、癲癇、發(fā)熱、出汗、頸強直、克氏征陽性等，可伴有意識障礙或昏迷[1]。動脈瘤破裂誘因主要包括動脈瘤自身大小及是否伴有高血壓、動脈粥樣硬化等高危因素，此外與患者精神狀態(tài)、勞累程度、頭部急劇擺動、飲酒、過度用力等有關，偶見無明顯誘因發(fā)病患者[2]。本研究通過回顧性分析17例大腦中動脈瘤破裂伴腦內血腫患者臨床資料，探討急診手術治療臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2012年1月～2015年6月收治的17例大腦中動脈瘤破裂伴腦內血腫患者臨床資料，其中男7例，女10例，年齡26～63歲，平均年齡（42.8±8.7）歲，發(fā)病至入院時間1～8 h，平均（3.2±1.6）h，13例患者伴有2～10年高血壓病史。

1.2臨床檢查 患者初發(fā)癥狀主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐頻繁、發(fā)熱及意識障礙、昏迷等，入院常規(guī)檢查見4例單側瞳孔擴大，1例雙側瞳孔擴大，輕度昏迷8例，深度昏迷3例；頭部螺旋CT及CTA檢查見12例顳葉內側血腫、3例額顳葉血腫、2例額葉血腫，血腫大小18～53 ml，平均27.3 ml，所有患者蛛網(wǎng)膜下腔不同程度出血；顱內動脈瘤19處，動脈瘤破裂17處，其中分叉部左側7例、右側8例，MCA近端2例，6 mm以下動脈瘤3例，6～10 mm動脈瘤11例，10 mm以上動脈瘤5例?；颊咝g前Hunt-Hess分級：Ⅲ級4例，Ⅳ級10例，Ⅴ級3例。

1.3方法 所有患者均在入院后給予藥物進行顱內降壓處理，發(fā)病后12 H內行動脈瘤夾閉、血腫清除及去骨瓣減壓術急診手術治療，手術采用改良擴大翼點入路或擴大翼點入路。17例患者打開硬腦膜后，均見顱內壓較高，選擇性打開顳上回或額下回，進入血腫腔進行血腫清除。顱內壓力適當下降后，切開蛛網(wǎng)膜，行外側裂分離，抬起額底見嗅神經(jīng)，打開視交叉池、頸內動脈池，緩慢釋放腦脊液，進一步降低顱內壓。打開外側裂底部并與外側裂貫通，適度調整腦壓板，解剖頸內動脈，嚴密保護各分支，找到動脈瘤頸后進行分離并夾閉，進一步清除腦內血腫和腦池積血，給予罌粟堿稀釋液沖洗腦池，并采用罌粟堿棉片對相關血管進行濕敷，行常規(guī)去骨瓣減壓術，5例患者給予腦室外引流。

2 結果

術后出現(xiàn)嚴重腦血管痙攣5例，丘腦梗死2例，經(jīng)相應方法處理后好轉，2例患者出現(xiàn)腦積水，給予腦室-腹腔分流處理。出院隨訪6個月記錄顯示17例患者中，術前病情Hunt-Hess分級Ⅲ級患者全部恢復良好；Ⅳ級患者恢復良好6例，輕度殘及3例，重度殘疾1例；Ⅴ級患者植物生存1例，死亡2例；未見再出血患者。

3 討論

顱內動脈瘤是腦動脈內腔局限性異常擴大引起的一種動脈壁瘤狀突出，是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要因素，其發(fā)病機制主要為腦動脈血管管壁局部先天性缺陷及腔內壓力增高。動脈瘤出血病情輕重可根據(jù)國際常用Hunt-Hess分類法[3]分為五及，Ⅰ級：輕微頭痛及頸強直或無癥狀表現(xiàn)；Ⅱ級：頸強直、頭痛較重，伴動眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹，無其它神經(jīng)癥狀；Ⅲ級：躁動不安、輕度意識障礙及腦癥狀；Ⅳ級：輕度昏迷、偏癱、早期去腦強直及植物神經(jīng)障礙；Ⅴ級：深度昏迷，去腦強直，瀕危狀態(tài)。據(jù)相關研究[4]，我國約5%人群存在腦動脈瘤，動脈瘤破裂出血發(fā)病率約0.1‰，死亡率在6%左右，動脈瘤破裂伴血腫首次發(fā)病死亡率達30%，再出血死亡率可高至60%。因此，對腦內動脈瘤出血患者應盡早給予相應治療。

大腦中動脈（Middle cerebral artery MCA）是頸內動脈最粗大的分支，是頸內動脈的直接延續(xù)，在視交叉外下方向外橫過前穿質進入大腦外側溝，再向后外，于島閾附近分支。據(jù)資料，MCA動脈瘤約占所有顱內動脈瘤的20%，其破裂后血腫發(fā)生率可達30%～50%，遠遠高于其它部位動脈瘤破裂血腫發(fā)生率[5-6]。MCA動脈瘤按發(fā)生部位可分為近段（M1段）、分叉部（M1末端分叉部）及遠端（M2～M3段），其中分叉部動脈瘤最為多見，約占MCA動脈瘤85%左右；近段動脈瘤次之，約占10%～15%；遠端動脈瘤較為少見[7]。

顱內動脈瘤出血臨床治療方法分為非手術治療和手術治療，通常采用手術治療。非手術治療一般適用于不具備手術適應癥患者、拒絕手術和手術失敗患者及手術前后輔助治療手段；蛛網(wǎng)膜下腔出血患者則應盡早行手術治療。MCA 動脈瘤位置相對較淺，瘤體較大，適合夾閉，伴有腦內血腫患者應盡早進行手術治療，發(fā)病早期出血時間短，腦損傷、腦水腫等情況較輕，動脈瘤粘連狀態(tài)尚未形成，利于手術操作，盡早開顱對血腫進行清除，可解除血腫占位效應，降低顱內壓及繼發(fā)性腦損傷，控制主要并發(fā)癥發(fā)生的發(fā)生，同時施以骨瓣減壓術，緩解術后頑固性顱內高壓，改善患者預后。

本研究中17例患者均行急診手術治療，動脈瘤一次性夾閉成功，術后出現(xiàn)嚴重腦血管痙攣3例，丘腦梗死1例，處理后好轉；出院后6個月隨訪記錄顯示，術前病情Hunt-Hess分級Ⅲ級患者全部恢復良好；Ⅳ級患者恢復良好6例，輕度殘及3例，重度殘疾1例；Ⅴ級患者植物生存1例，死亡2例；未見再出血患者。研究顯示，早期急診手術治療可及時降低顱內高壓，避免嚴重繼發(fā)性腦損傷，降低主要并發(fā)癥發(fā)生率、再出血發(fā)生率及死亡率，提高治療效果，利于預后。

參考文獻：

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編輯/翟辰萬