寧紅霞

摘要：腹主動(dòng)脈瘤是腹主動(dòng)脈局限性退化擴(kuò)張，由于其發(fā)病率、瘤體破裂后死亡率較高，備受臨床的重視和關(guān)注。超聲作為臨床常用的診斷手段，具有無創(chuàng)性、操作簡單、價(jià)格低廉、重復(fù)性良好等優(yōu)勢，在腹主動(dòng)脈瘤篩查、診斷、治療方面均有重要的應(yīng)用價(jià)值。本文綜述腹主動(dòng)脈瘤的超聲研究進(jìn)展，為為臨床的診斷和治療提供可靠的參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：腹主動(dòng)脈瘤；診斷；超聲

腹主動(dòng)脈瘤是由于各種原因的損傷和破壞作用，導(dǎo)致腹主動(dòng)脈壁局限性、持久性的發(fā)生異常擴(kuò)張、膨出。腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生后，會(huì)不斷發(fā)生變化，逐漸增大，最終導(dǎo)致出血或破裂，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。目前，臨床對(duì)腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病機(jī)制尚不明確。臨床研究認(rèn)為可能因?yàn)榫植縿?dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈壁滋養(yǎng)血管狹窄、梗阻或栓塞、外傷等導(dǎo)致動(dòng)脈壁中層彈性纖維變性、破壞甚至斷裂，從而使動(dòng)脈壁失去彈性，加之動(dòng)脈血壓和血流的持續(xù)沖擊作用，使受損段局部血管逐漸擴(kuò)張[2]。臨床腹主動(dòng)脈瘤以往依賴血管造影確診，而隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，彩色多普勒超聲檢查已成為腹主動(dòng)脈檢查方法的首選。以下對(duì)腹主動(dòng)脈瘤的超聲研究進(jìn)展進(jìn)行綜述：

1腹主動(dòng)脈瘤種類

1.1真性動(dòng)脈瘤 該類患者多有腹主動(dòng)脈粥樣硬化史。因?yàn)楦怪鲃?dòng)脈瘤持續(xù)承受血流較大的壓力，使其無限的逐漸擴(kuò)大，進(jìn)而壓迫推擠鄰近器官，并向體表膨出，成為搏動(dòng)性腫塊。

1.2假性動(dòng)脈瘤 假性動(dòng)脈瘤患者多伴有外傷史，由于外傷造成受傷局部動(dòng)脈壁破裂，或其他病因?qū)е聞?dòng)脈炎性疾病及醫(yī)源性損傷，例如穿刺、動(dòng)脈吻合術(shù)、縫合不當(dāng)、插管等。

1.3夾層動(dòng)脈瘤 該類患者多伴有高血壓、動(dòng)脈硬化病史。因?yàn)閯?dòng)脈壁中層變性、壞死，血液流經(jīng)內(nèi)膜破口進(jìn)入管壁中層，造成中層撕開形成假腔，假腔在血流壓力作用下，末端病損處再度破口進(jìn)入真腔，形成另外一個(gè)血流通道，使原來的血管腔中的血流以內(nèi)膜為界分為兩路。

2超聲在腹主動(dòng)脈瘤鑒別診斷中的應(yīng)用

2.1超聲在腹主動(dòng)脈瘤篩查中的應(yīng)用 腹主動(dòng)脈瘤的直徑可通過超聲測量，其測量結(jié)果的準(zhǔn)確性使超聲成為一種優(yōu)良的篩選方法，尤其是對(duì)于手術(shù)前CT明確診斷的患者，是不會(huì)出現(xiàn)假陽性或假陰性的結(jié)果[3]。動(dòng)脈瘤直徑在4～5.5 cm，且每年逐漸增大5 mm以上的患者，在隨后間隔3、6、12個(gè)月進(jìn)行篩查和隨訪。而對(duì)于動(dòng)脈瘤直徑小于2.6 mm的患者，超聲隨訪是一種簡單有效的手段。

鑒于超聲在腹主動(dòng)脈瘤篩選中的準(zhǔn)確性高，檢查費(fèi)用低，可重復(fù)性強(qiáng)，建議在篩查中對(duì)于年齡小于65歲的不同性別患者，采用相同篩查標(biāo)準(zhǔn)和流程，對(duì)于動(dòng)脈直徑正?；蚺詣?dòng)脈直徑小于2.5 cm，男性動(dòng)脈直徑小于3 cm的患者不需要進(jìn)行一步隨訪。而對(duì)于年齡大于65歲的患者，腹主動(dòng)脈直徑正常患者，每5年或者10年復(fù)查超聲是合理的[4]。

2.2超聲在腹主動(dòng)脈瘤中的鑒別診斷 彩色多普勒超聲診斷可直接記錄血流信號(hào)，更好的提供血管的檢查結(jié)果。超聲可發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤，可清晰顯示瘤體的大小、范圍以及瘤壁結(jié)構(gòu)具體情況，并了解有無動(dòng)脈硬化斑塊、腹壁血栓的形成[5]。彩色和脈沖多普勒超聲可明確的診斷動(dòng)脈瘤部位，瘤體內(nèi)血流紊亂程度以及與腎動(dòng)脈的關(guān)系。對(duì)于臨床不能及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療的患者，采用超聲定期隨訪檢查具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

需要注意的是在超聲檢查過程中，操作要輕柔，不可加壓。檢查部位應(yīng)從隔頂開始，縱向、橫向掃查相結(jié)合緩慢向下至腹主動(dòng)脈分叉位置。要精確的測量瘤體上端與下端的內(nèi)徑與外徑，尤其是注意腹主動(dòng)脈近側(cè)段累及的范圍，以確定腹主動(dòng)脈瘤與腎動(dòng)脈起始部之間的距離，最大化的顯示腸系膜上動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈的開口，與確定血管開口是否與動(dòng)脈瘤相同，為臨床手術(shù)治療提供可靠有效的信息[6]。

臨床中分叉處的動(dòng)脈瘤容易被忽略，因此臨床應(yīng)全面掃查至骼總動(dòng)脈起始段，了解腹主動(dòng)脈及主要分支是否有狹窄以及其他并發(fā)癥。夾層動(dòng)脈瘤是嚴(yán)重的病變，及時(shí)診斷和治療對(duì)患者的預(yù)后具有重要作用。多普勒超聲在診斷夾層動(dòng)脈瘤方面特異性很高，由于撕開的夾層動(dòng)脈會(huì)向遠(yuǎn)端大分支擴(kuò)展，故應(yīng)全面檢查腹部動(dòng)脈，以準(zhǔn)確了解病變的范圍內(nèi)[7]。

2.3超聲診斷腹主動(dòng)脈瘤的表現(xiàn)

2.3.1真性動(dòng)脈瘤 灰階超聲可見腹主動(dòng)脈局部管徑增寬，失去了正常的形態(tài)，其管壁通常會(huì)向一側(cè)突出。由于受累側(cè)管壁的位置不同，因此其超聲聲像圖也會(huì)存在差異。前壁凸出者，縱斷面上可探及腹主動(dòng)脈無回聲區(qū)，局部呈囊狀向前突起，瘤體的前后徑也會(huì)明顯增大[8]。對(duì)于側(cè)壁凸出者，縱斷面上僅可見在腹主動(dòng)脈的一側(cè)顯示圓形或橢圓形無回聲區(qū)，橫斷面上表現(xiàn)為橢圓無回聲區(qū)，內(nèi)徑增寬明顯。瘤體前后壁邊界清楚，可見其與心律保持一致的搏動(dòng)。瘤體無回聲區(qū)前后壁與上下端的腹主動(dòng)脈前后壁相連續(xù)，而瘤體無回聲區(qū)與腹主動(dòng)脈無回聲區(qū)相連通。腹主動(dòng)脈瘤形成后，腹主動(dòng)脈長度明顯增加，故瘤體動(dòng)脈常見走行纖曲，并多向左側(cè)偏移。彩色多普勒超聲顯示瘤體內(nèi)流速減慢，并有旋渦，瘤體內(nèi)呈紅藍(lán)參半或紅藍(lán)相間的血流信號(hào)。若存在血栓會(huì)出現(xiàn)充盈缺損。

2.3.2假性動(dòng)脈瘤 灰階超聲顯示腹主動(dòng)脈管壁連續(xù)性中斷，且在破裂側(cè)局部形成血腫樣回聲，其形態(tài)不規(guī)則，回聲不均勻，偶爾腔內(nèi)充滿點(diǎn)狀沉積物浮動(dòng)，壓迫瘤體近端動(dòng)脈使瘤體縮小。彩色多普勒超聲顯示瘤體內(nèi)存在紊亂的五彩血流信號(hào)，收縮期會(huì)存在高度噴射狀血流自腹主動(dòng)脈流向瘤體內(nèi)，其起始部細(xì)窄，呈單色，瘤體內(nèi)徑增寬，呈多色表現(xiàn)，血流基底部是破口位置[9]。舒張期可見反向血流由破口進(jìn)入主動(dòng)脈腔。

2.3夾層動(dòng)脈瘤 灰階超聲顯示夾層動(dòng)脈瘤處的腹主動(dòng)脈顯著增寬，斷裂處動(dòng)脈內(nèi)膜分離形成線狀回聲在腔內(nèi)飄動(dòng)。橫斷面可見兩個(gè)不同內(nèi)徑的橢圓形無回聲區(qū)，即所謂的真腔和假腔，通常假腔內(nèi)徑大于真腔。對(duì)病變進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，可見真假腔之間的膈膜隨動(dòng)脈搏動(dòng)擺動(dòng)。若收縮期隔膜擺向假腔，其內(nèi)可能伴有血栓?？v斷面上若有夾層動(dòng)脈瘤發(fā)生，前后壁會(huì)顯示內(nèi)徑不同的管狀無回聲區(qū)。如果動(dòng)脈中層環(huán)形剝離，橫斷面呈現(xiàn)雙環(huán)狀，內(nèi)環(huán)為細(xì)弱的內(nèi)膜回聲，外環(huán)為外膜高回聲[10]。如果見中斷處，即為破口處。

2.4腹主動(dòng)脈瘤破裂 如果腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，會(huì)導(dǎo)致大量的血液進(jìn)入腹膜后間隙，使臨床腹主動(dòng)脈瘤最嚴(yán)重的并發(fā)癥。腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，聲像圖上會(huì)顯示動(dòng)脈瘤周圍部分或者完全被一個(gè)無、低或混合型回聲所包圍，即假性動(dòng)脈瘤形成。這種假性動(dòng)脈瘤的中心部位通常是液體狀態(tài)。

3超聲在手術(shù)中的運(yùn)用

秋陽等人研究中指出，手術(shù)中使用血管內(nèi)超聲測量腹主動(dòng)脈內(nèi)徑，與術(shù)前CT結(jié)果對(duì)比，血管內(nèi)超聲可以精確的測量腹主動(dòng)脈瘤的大小，且準(zhǔn)確確定支架的尺寸，有效減少內(nèi)漏的發(fā)生，并可促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行，縮短手術(shù)時(shí)間。韓波[12]采用同樣的方法，報(bào)道中寫到30例患者實(shí)施腔內(nèi)隔絕術(shù)后，血管內(nèi)超聲可以為手術(shù)提供胸腹主動(dòng)脈精確的解剖結(jié)構(gòu)，并快速、準(zhǔn)確的確定錨定區(qū)的位置及支架的大小，所以血管內(nèi)超聲科作為所有腔內(nèi)治療的重要輔助檢測方法。陳泉等人研究指出，腹主動(dòng)脈瘤隔絕術(shù)后，發(fā)生II型內(nèi)漏，并造成瘤體不斷增大，臨床采用多普勒超聲定位，并引導(dǎo)穿刺針穿刺瘤腔，注入少量血栓素。術(shù)后會(huì)患肢通過CT隨訪檢查，未發(fā)現(xiàn)新的內(nèi)流及瘤腔進(jìn)一步增大現(xiàn)象。由此可見，超聲治療腹主動(dòng)脈瘤方法簡單、快速，且效果理想。臨床今后對(duì)于病變復(fù)雜，身體耐受性差的患者，可選擇超聲治療。

術(shù)后直腸缺血是腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，在腹主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)后發(fā)生率約為2%～10%，但其死亡率高達(dá)80%～100%，而在腹主動(dòng)脈破裂手術(shù)患者中發(fā)生率高達(dá)60%。若手術(shù)中及早發(fā)現(xiàn)并給予有效處理，可有效改善腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)患者的預(yù)后效果。Palombo等人報(bào)道中寫到，腹主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)中使用激光多普勒血流計(jì)，對(duì)42例腎下型腹主動(dòng)脈瘤患者的結(jié)腸段檢測后發(fā)現(xiàn)，局部腸段的紅細(xì)胞流量大于50PU，患者術(shù)后未出現(xiàn)結(jié)腸缺血，當(dāng)紅細(xì)胞血流量小于50PU時(shí)，腹主動(dòng)脈瘤破裂患者術(shù)后發(fā)生缺血性結(jié)腸炎，其發(fā)生率高達(dá)100%。臨床保留或移位腸系膜下動(dòng)脈，不僅可預(yù)防缺血性結(jié)腸炎的發(fā)生，而且利于術(shù)后對(duì)上段結(jié)腸微循環(huán)的連續(xù)監(jiān)測。

4超聲在腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后隨訪中的運(yùn)用

臨床中腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后，內(nèi)漏是隔絕失敗的主要原因。當(dāng)前，臨床通常采用多層螺旋CT觀察術(shù)后動(dòng)脈瘤，但具有一定的局限性。例如需要使用造影劑，且具有放射性。而術(shù)后使用超聲觀察手術(shù)效果，可避免使用造影劑。PagesS等使用多普勒超聲觀察腔內(nèi)隔絕術(shù)后近端瘤頸的口徑變化，發(fā)現(xiàn)56例患者中，1年內(nèi)有76.78%的患者瘤頸直徑擴(kuò)張超過5 mm，但未發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏。臨床隨機(jī)對(duì)比CT和超聲觀測腹主動(dòng)脈瘤隔絕術(shù)后的內(nèi)漏發(fā)生情況及動(dòng)脈瘤的內(nèi)徑變化，超聲可以準(zhǔn)確的測量動(dòng)脈瘤最大內(nèi)徑，有利于臨床了解內(nèi)漏的發(fā)生過程和機(jī)制，對(duì)腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后隨訪具有重要的意義。

5結(jié)論

腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生大多是因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化所引起的，而腎動(dòng)脈以下為腹主動(dòng)脈瘤的多發(fā)部位。腹主動(dòng)脈瘤患者臨床通常會(huì)表現(xiàn)出腹部、腰部刀割樣疼痛或脹痛感，身體瘦弱者腹部可觸摸到波動(dòng)性腫物。腹主動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生，會(huì)對(duì)患者的泌尿系統(tǒng)、腹部產(chǎn)生強(qiáng)烈的壓迫，若腫瘤破裂，患者面臨嚴(yán)重的生命危險(xiǎn)。因此，臨床早期診斷和檢查腹主動(dòng)脈瘤，對(duì)患者的生命安全具有重要的意義。

臨床非侵入性診斷腹主動(dòng)脈瘤的方法主要有CT、MRI、超聲。彩色多普勒超聲可記錄血流信號(hào)，準(zhǔn)確提供血管的檢查結(jié)果。同時(shí)超聲檢查診斷腹主動(dòng)脈瘤無創(chuàng)、可靠，值得臨床診斷推廣和應(yīng)用。

綜上所述，超聲在腹主動(dòng)脈瘤診斷中具有較高的準(zhǔn)確性，且利于臨床病情的動(dòng)態(tài)觀察，是一種快捷、可靠、安全、無創(chuàng)的檢查技術(shù)。今后隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，其在腹主動(dòng)脈瘤診斷治療上的作用會(huì)越來越突出。

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編輯/孫杰