母麗杰

【摘要】 目的 研究中晚期妊娠合并非產科急腹癥手術時機的選擇。方法 回顧分析26例中晚期妊娠合并非產科急腹癥行急診手術患者的臨床資料。結果 26例中晚期妊娠合并非產科急腹癥中， 6例急性闌尾炎， 4例子宮肌瘤變性伴出血， 2例子宮感染， 11例卵巢囊腫破裂， 3例附件腫塊扭轉。子宮肌瘤變性伴出血于24 h后手術， 子宮感染于48 h后手術；急性闌尾炎、卵巢囊腫破裂在6 h內手術。3例附件腫塊扭轉患者觀察2～4天后進行手術， 其余均在24 h內手術。6例剖腹探查同時進行剖宮產術， 其他術后均保胎成功。結論 不同病因的中晚期妊娠合并非產科急腹癥臨床特點不同， 懷疑為急性闌尾炎、卵巢囊腫破裂及附件腫塊扭轉， 應盡早手術；對于原因不明的腹痛， 若估計胎兒已成熟， 應積極行剖宮產終止妊娠同時行探查術。

【關鍵詞】 中晚期妊娠；非產科急腹癥；急診手術；手術時機

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.195

臨床常見的中晚期妊娠合并非產科急腹癥主要包括外科急腹癥與婦科急腹癥， 外科急腹癥主要有輸尿管結石、急性腸梗阻及急性闌尾炎等， 婦科急腹癥主要有子宮感染、卵巢膿腫、卵巢囊腫破裂、卵巢腫瘤蒂扭轉等[1， 2]。此類疾病治療較為棘手， 處理不當可能會危及母嬰生命。本文回顧分析本院產科收治的26例中晚期妊娠合并非產科急腹癥行急診手術患者資料， 現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年5月～2015年6月本院婦產科收治的26例中晚期妊娠合并非產科急腹癥行急診手術患者作為研究對象， 年齡20～39歲；初產婦10例， 經(jīng)產婦16例；妊娠中期6例， 孕周18～20+3周， 妊娠晚期20例， 孕周29～37+2周。6例急性闌尾炎， 4例子宮肌瘤變性伴出血， 2例子宮感染， 11例卵巢囊腫破裂， 3例附件腫塊扭轉（輸卵管積液扭轉2例， 卵巢腫瘤蒂扭轉1例）。腹痛是所有患者的主要臨床表現(xiàn)， 其中12例白細胞計數(shù)升高， 3例伴惡心、嘔吐， 5例合并體溫升高。

1. 2 方法 回顧性分析26例中晚期妊娠合并非產科急腹癥行急診手術患者的臨床資料， 總結其臨床結果。

2 結果

26例急腹癥患者的手術情況及妊娠結局， 26例中晚期妊娠合并非產科急腹癥中， 6例急性闌尾炎， 4例子宮肌瘤變性伴出血， 2例子宮感染， 11例卵巢囊腫破裂， 3例附件腫塊扭轉。子宮肌瘤變性伴出血于24 h后手術， 子宮感染于48 h后手術；急性闌尾炎、卵巢囊腫破裂在6 h內手術。3例附件腫塊扭轉患者觀察2～4 d后進行手術， 其余均在24 h內手術。6例剖腹探查同時進行剖宮產術， 其他術后均保胎成功。見表1。

3 討論

中晚期妊娠患者盆腔、腹腔均被妊娠子宮所占據(jù)， 致使其臟器解剖位置也隨之出現(xiàn)變化， CT、X線等影像檢查手段在孕期使用亦受到局限， 加上多數(shù)孕婦擔心手術可能會導致胎兒丟失或早產而猶豫不決， 因而妊娠期急腹癥漏診誤診率高[3]。大量研究資料證明， 孕期手術治療并不會增加母嬰死亡率， 如不及時治療危險性可能會增加。為此， 對于中晚期妊娠急腹癥患者， 產科臨床醫(yī)生應首選手術治療， 其中選何種術式、手術時機的選擇是關鍵。

3. 1 進行剖腹探查的最佳時機

3. 1. 1 臨床上常見外科急腹癥剖腹探查的時機。多種外科急腹癥中， 妊娠合并急性闌尾炎是妊娠期非常多見的一種外科急腹癥。妊娠合并急性闌尾炎最顯著的臨床癥狀是右下腹痛。但是如果處于妊娠中晚期， 因孕婦子宮體的不斷增大， 這可能會使得闌尾移位至右中腹或右上腹， 因而腹痛位置也會發(fā)生變化。應用B超檢查診斷妊娠合并急性闌尾炎準確率達40%， 但是妊娠中晚期， 采用右下腹B超檢出闌尾炎率極低。

一般情況下， 早期手術不會增加胎兒危險， 但是若闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎時， 胎兒死亡率極高[4]。本組研究中的6例患者， 主要根據(jù)右中腹痛與右下腹痛癥狀表現(xiàn)， 考慮為闌尾炎， 于6 h 內進行手術， 均預后良好。

3. 1. 2 疑難或罕見非產科急腹癥剖腹探查的時機。妊娠合并子宮感染時， 抗感染治療后可及時終止妊娠。但是對于妊娠中期， 感染非常嚴重， 抗感染治療效果甚至微的患者， 以何種方式終止妊娠常常是產科醫(yī)生面臨的難題。這時就需進行多科醫(yī)生會診。本組研究中2例感染嚴重的患者入院后， 我院即舉行多科討論會診， 綜合商討后及時行剖宮取胎術， 才得以挽救產婦生命。

妊娠期子宮肌瘤多呈紅色變性， 一般情況下保守治療有效， 但當肌瘤嵌頓影響繼續(xù)妊娠、疼痛劇烈且無法控制、高熱不退或臨床癥狀加重時均應立即選擇手術治療[5]。本組研究中4例患者出現(xiàn)右側腹部持續(xù)劇烈疼痛， 并伴有發(fā)熱， 為此及時采取剖腹探查術， 術中發(fā)現(xiàn)為子宮肌瘤， 且表面血管破裂出血， 即行子宮肌瘤剝除加剖宮產術。

3. 2 常見婦科急腹癥剖腹探查的時機。①非孕期的卵巢囊腫破裂常見的主要有2種， 即黃體破裂與卵泡破裂， 而在妊娠晚期， 最為多見的是巨大卵巢囊腫破裂與巧克力囊腫破裂。臨床對該病的診斷非常困難， 因而患者定期進行產檢及詳細詢問患者病史顯得極為重要， 一旦確診為卵巢囊腫破裂， 應及時進行手術治療。在本研究中有11例患者， 孕前B超檢查時顯示為卵巢巧克力囊腫， 懷疑卵巢囊腫破裂， 即行急診手術， 證實巧克力囊腫破裂。②妊娠合并附件腫塊扭轉， 對于有卵巢囊腫史診斷較易明確。確診后應盡快行剖腹探查術。本組研究中3例妊娠合并附件腫塊扭轉行急診手術， 2例行附件切除術。

3. 3 剖腹探查的同時是否同時進行剖宮產術。在剖腹探查的同時是否又要實施剖宮產術， 應根據(jù)急腹癥分類類型與孕周情況而定[6， 7]。本組研究中， 有2例子宮感染與4例子宮肌瘤變性伴出血患者， 同時實施剖宮產術與剖宮取胎術， 其他幾類中發(fā)現(xiàn)胎兒尚未成熟， 則忌行剖宮產術。

綜上所述， 對于妊娠中晚期合并非產科急腹癥患者， 妊娠不是手術的禁忌證， 如果具備手術指征則應該及早進行手術。感染嚴重等情況下， 選擇何種術式、手術時機的選擇， 舉行多科會診具有重要意義。

參考文獻

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[收稿日期：2016-04-21]