高昭昇+李翠華+徐靜

摘要：本文主要是在分析廣州市基于人口健康信息平臺的遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設現(xiàn)狀的基礎上，結合當前醫(yī)聯(lián)體建設的要求，提出基于醫(yī)聯(lián)體的遠程醫(yī)療解決方案，探討醫(yī)聯(lián)體下的遠程醫(yī)療服務應用模式，以促進區(qū)域醫(yī)聯(lián)體機構優(yōu)質資源的共享共用，形成“大病進醫(yī)院、小病進社區(qū)”的分級診療新模式，從而促進解決群眾“看病難、看病貴”難題。

關鍵詞：醫(yī)聯(lián)體；遠程醫(yī)療；資源共享；分級診療

Abstract：This article is mainly on the analysis of Guangzhou city based on remote medical system construction situation of population health information platform， combined with the current conjoined construction requirements， proposed telemedicine solutions based on conjoined， remote medical service application mode of the conjoined， sharing quality resources to promote regional medical conjoined institutions， the formation of a new hierarchical diagnosis and treatment mode serious illness in the hospital， minor illness into the community， so as to promote the masses to solve difficult and expensive problem.

Key words：Regional Medical Associations； Telemedicine； Resource Sharing； Tiered Medical Services

2015年7月國務院辦公廳《關于積極推進“互聯(lián)網+”行動的指導意見》提出了“引導醫(yī)療機構面向中小城市和農村地區(qū)開展基層檢查、上級診斷等遠程醫(yī)療服務”[1]。遠程醫(yī)療契合當前醫(yī)療模式轉變，能夠降低醫(yī)療費用提高醫(yī)療質量。未來醫(yī)療模式更加強調提高醫(yī)療質量、減緩醫(yī)療成本增長、改善病人和群眾的健康狀況水平，而遠程醫(yī)療是發(fā)揮作用的一個關鍵因素。

近年來廣州市啟動了北部山區(qū)醫(yī)療幫扶、偏遠地區(qū)衛(wèi)生對口幫扶等項目，旨在借力廣州在醫(yī)療設備、醫(yī)療技術、醫(yī)療人才和項目資金等方面的優(yōu)勢，促進北部山區(qū)、偏遠地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。按照廣州市《關于進一步加強和改進基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的意見》1+3政策文件和市醫(yī)改工作部署，廣州市于2014年正式啟動區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設工作。醫(yī)聯(lián)體建設要整合大量的醫(yī)療資源，要實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源輻射和帶動基層醫(yī)療發(fā)展，遠程醫(yī)療應用能夠幫助醫(yī)聯(lián)體探索“急慢分治、分級診療、雙向轉診”的全新模式[1]，實現(xiàn)優(yōu)勢資源縱向流動，建立分級診療，重新構建醫(yī)療體系，平衡醫(yī)療資源和患者分布，大力提升醫(yī)療質量和服務水平，不斷加強公共衛(wèi)生體系建設，解決偏遠地區(qū)群眾看病就醫(yī)問題。

1 設計方案

1.1建設目標 廣州市區(qū)域遠程醫(yī)療服務系統(tǒng)基于區(qū)域人口健康信息平臺構建，旨在通過廣州市衛(wèi)生專網為聯(lián)網大型醫(yī)院、中型機構以及基層醫(yī)院提供遠程診斷、遠程會診及雙向轉診、遠程護理、遠程教育、遠程預約、遠程資源共享等服務，從而充分利用大醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療資源，提升基層醫(yī)療水平，促進了優(yōu)質醫(yī)療資源共享和醫(yī)療服務均等化。同時，為實現(xiàn)遠程醫(yī)療應用系統(tǒng)的應用和落地，制定了配套的遠程醫(yī)療業(yè)務規(guī)范，指導區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機構規(guī)范開展遠程醫(yī)療服務，切實加強及規(guī)范了遠程醫(yī)療的管理。目前，廣州市以醫(yī)聯(lián)體建設為契機，進一步完善和推廣遠程醫(yī)療服務系統(tǒng)，探討醫(yī)聯(lián)體下的遠程醫(yī)療服務應用模式。

1.2系統(tǒng)架構 項目建設按照國家、廣東省及廣州市對區(qū)域衛(wèi)生信息化及醫(yī)聯(lián)體信息化建設的總體部署和要求，依托廣州市現(xiàn)有區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，結合區(qū)域實際需求，做好醫(yī)聯(lián)體信息化頂層設計及信息資源統(tǒng)籌規(guī)劃，統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體標準規(guī)范和管理制度，明確醫(yī)聯(lián)體內各級各類醫(yī)療機構信息化建設目標和任務。運用不同機制和措施，因地制宜、分類指導、分步推進，促進醫(yī)聯(lián)體信息化工作協(xié)調發(fā)展。系統(tǒng)總體架構，見圖1。

1.3配套標準規(guī)范 廣州市區(qū)域醫(yī)聯(lián)體信息化各類應用系統(tǒng)和廣州市區(qū)域衛(wèi)生信息平臺連接，可以采用市級平臺的相關標準規(guī)范，如：數據標準規(guī)范、數據交換標準規(guī)范、數據存儲及調用規(guī)范等，甚至可以讓醫(yī)聯(lián)體成員機構直接使用市級平臺提供的相關功能組件，如：注冊服務、交換服務等。

1.3.1管理機構職責 市衛(wèi)計委負責市級遠程會診中心以及專家?guī)斓慕ⅰ⑦\作與管理，負責對全市醫(yī)療資源分布的優(yōu)化提出可行性建議；區(qū)衛(wèi)計委負責轄區(qū)內遠程會診的組織協(xié)調、監(jiān)督管理，負責區(qū)內遠程會診業(yè)務的指導及考核；具有提供遠程會診資質的醫(yī)療機構負責本院遠程會診設備的維護以及專家的管理，指定聯(lián)系人負責對外院的會診邀請進行審核并協(xié)調院內會診資源。

1.3.2遠程醫(yī)療業(yè)務的開展原則 ①堅持臨床診治需要的原則。遵守醫(yī)療法律法規(guī)和診療規(guī)范，合理診治，根據病情需要實施遠程會診，確保醫(yī)療安全。②堅持規(guī)范會診的原則。加強宣傳教育，按照規(guī)定的標準和程序，在規(guī)定的范圍內實施會診。③會診醫(yī)療機構所出具的會診報告僅作為邀請醫(yī)療機構為患者提供醫(yī)療服務的重要參考。

1.3.3業(yè)務審核規(guī)則 邀請醫(yī)療機構需對患者的會診申請的完整性及合理性進行審核，對于不完整的會診申請需返回原申請醫(yī)生進行修改；對于不合理的會診申請予以駁回，并通知患者本人；通過審核的會診申請單將發(fā)送給會診醫(yī)療機構。會診醫(yī)療機構接到會診邀請后，在不影響原正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，會診醫(yī)療機構聯(lián)系人應當及時安排醫(yī)師進行遠程會診。會診影響正常業(yè)務工作但存在特殊需要的情況下，應當經會診醫(yī)療機構負責人批準。

2 遠程醫(yī)療服務應用模式

結合目前醫(yī)聯(lián)體建設的要求，以醫(yī)聯(lián)體為樞紐實現(xiàn)信息共享，通過醫(yī)聯(lián)體內重點?？茖诜龀?、業(yè)務指導和遠程會診機制，有效控制醫(yī)療費用，為居民群眾提供分級、連續(xù)、節(jié)約、安全、高效的醫(yī)療服務。本文重點探討醫(yī)聯(lián)體下的遠程醫(yī)療服務應用模式，主要包括：

2.1遠程會診 廣州市醫(yī)聯(lián)體信息化建設中，醫(yī)聯(lián)體成員機構之間的院際會診，是區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療資源更合理使用的重要保障，也是廣州市醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展的必然趨勢?；颊叨枷Ｍ艿饺夅t(yī)院接受專家的治療，造成二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的患者紛紛流入市、省級醫(yī)院，加重了市、省級醫(yī)院的負擔，造成床位緊張、醫(yī)療資源分布不均的情況。

遠程會診系統(tǒng)主要包括數據交換平臺、視頻會議子系統(tǒng)、會診管理子系統(tǒng)三大部分[2]。其中數據交換平臺用于傳輸各種信息。包括采用影像信息和非影像信息。采集影像信息是指通過影像采集設備，將患者有診斷價值的如CT片、ECT片、MRI片、X光片等醫(yī)學影像文件采集下來，并以DICOM協(xié)議或其它協(xié)議進行網絡傳輸。采集非影像信息是指把患者以往的非影像信息，如處方、醫(yī)囑、檢驗檢查報告單、住院病案、出院小結等采集到中心端或傳送到會診醫(yī)院。會診開始前，數據交換平臺將患者的基本醫(yī)療信息情況（如既往病史、入院原因、各種檢驗及化驗的結果、初步診斷結果、治療結果及患者醫(yī)學影像圖片等資料）發(fā)送到專家所在的醫(yī)院。在會診時間，專家可隨時調閱的患者的醫(yī)療信息情況資料，為遠程咨詢會診專家提供診斷依據。會診結束時，由專家給出書面的診斷意見和治療方案，并通過資料采集或傳遞功能把專家的診斷意見和治療方案等信息傳入中心端。

2.2轉診預約 實現(xiàn)雙向轉診預約可以合理利用區(qū)域衛(wèi)生資源，有效形成“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的就醫(yī)格局，積極發(fā)揮廣州市衛(wèi)生局所下轄的市級醫(yī)院在人才、技術及設備等方面的優(yōu)勢，同時充分利用廣州市各社區(qū)醫(yī)院的服務功能和網點資源，促使基本醫(yī)療逐步下沉社區(qū)，社區(qū)群眾危重病、疑難病的救治到大型醫(yī)院，緩解居民“看病貴、看病難”的問題[3]?？玑t(yī)院轉診將綜合解決轉診業(yè)務管理、轉診臨床信息共享、醫(yī)生間和醫(yī)患間信息交流及轉診相關醫(yī)療資源管理的問題。

2.3遠程監(jiān)護 遠程監(jiān)護技術是近年來遠程醫(yī)療中的一個研究熱點，也是一個相對薄弱的環(huán)節(jié)，歐美各國一直致力于對遠程監(jiān)護的研究，我國近年來也開始推動其發(fā)展。遠程監(jiān)護系統(tǒng)一般包括三個部分：監(jiān)護中心、遠端監(jiān)護設備和聯(lián)系兩者的通信網絡。監(jiān)護中心可以位于急救中心、社區(qū)醫(yī)院、中心醫(yī)院或其它醫(yī)護人員集中的場所，其功能為接收遠端監(jiān)護設備傳送的醫(yī)學信息，為遠地患者提供多種醫(yī)療服務。連接遠端監(jiān)護設備和監(jiān)護中心的通信方式主要包括：程控電話（PSTN）、交互電視、綜合服務數字網（ISDN）、非對稱數字用戶線環(huán)路（ASDL）、光纖網（ATM）、微波通信、衛(wèi)星通信、無線蜂窩通信（移動電話GSM）等。遠程監(jiān)護的支撐技術包括：傳感器技術、醫(yī)學遙測技術、電子技術、通信技術、計算機技術及信息學等多個方面。

2.4遠程科教 遠程科教是通過遠程通訊網絡提供教育材料，根據醫(yī)學遠程教育的要求，支持文檔和圖像共享的視頻會議系統(tǒng)，系統(tǒng)可根據實際需要進行點對點或點對面的通訊，并具備在線討論及離線繼續(xù)教育等功能。在遠程會診中學習、在遠程培訓中學習、在專家指導下的實踐中提高自我，通過再學習、再實踐、再提高，使經驗、知識積少成多，從而使花山醫(yī)院的重點科室能力增強，使較弱的基層科室能力建設得到明顯提高。

由于能夠經常與優(yōu)秀的醫(yī)學專家進行互動溝通，醫(yī)技、臨床等相互關聯(lián)、緊密配合的各科室醫(yī)生能夠在知識、經驗、技能方面都得到提高，醫(yī)院內部的綜合能力將得到提升。原先不認識的疾病、診斷不清的疾病、不會治的疾病能夠得到較好解決，從而可以在一定程度上緩解醫(yī)患矛盾、緩和醫(yī)生們因不能得到更多學習機會而形成的對醫(yī)院的不滿情緒、增強醫(yī)生們救治疑難、危重病人的信心，提升醫(yī)生們對工作環(huán)境的滿意度，安心工作，潛心鉆研診療技術，形成良好的學習風氣，從整體上提高醫(yī)院的診療水平。

2.5區(qū)域輔助檢查應用（區(qū)域PACS模式，區(qū)域檢驗、區(qū)域心電）

2.5.1區(qū)域PACS中心 從全市放射信息整體化出發(fā)，為區(qū)域內放射數據提供符合國際國內標準的信息輸入和輸出接口，對區(qū)域內各醫(yī)療機構的放射數據集中管理[3]。并依托區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺，通過標準規(guī)范逐步整合區(qū)域影像診斷資源，消除衛(wèi)生領域影像信息化建設中存在的“信息孤島”現(xiàn)象，統(tǒng)一構建醫(yī)聯(lián)體范圍內影像數據共享和業(yè)務聯(lián)動的平臺，全面提升醫(yī)聯(lián)體內的影像診斷水平。

2.5.2區(qū)域檢驗中心 在建成區(qū)域衛(wèi)生信息平臺基礎上，通過對全市醫(yī)療機構臨床實驗室資源整合，建成覆蓋全市醫(yī)療機構的區(qū)域臨床檢驗中心，該中心可以實現(xiàn)檢驗數據全市共享，檢驗儀器全市共享，有效開展臨檢質控。檢驗標本由物流統(tǒng)一上門收取，檢驗結果通過信息平臺實時回傳到社區(qū)衛(wèi)生服務中心，同時可以在全市任何一家醫(yī)院的醫(yī)生工作站進行調閱，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內檢驗資源共享。區(qū)域檢驗系統(tǒng)的建設可以極大地提高臨床檢驗質量，避免了重復檢查，減輕了群眾就醫(yī)負擔。

2.5.3區(qū)域心電中心 整個區(qū)域心電診斷系統(tǒng)的架構由區(qū)域心電信息服務平臺、醫(yī)院、衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、衛(wèi)生服務站、移動方案（救護車或上門隨診）構成，各點之間通過區(qū)域的高速醫(yī)療專網和3G網絡（僅在區(qū)域中心部署3G網絡接入點）進行連接[4]。區(qū)域心電信息服務平臺接入市級區(qū)域衛(wèi)生信息服務平臺，成為該平臺的重要組成部分。

通過區(qū)域心電信息系統(tǒng)的建設實現(xiàn)全區(qū)域范圍內的心電協(xié)同診斷服務，包括： ①代理心電診斷服務：針對一些配備心電圖機，但缺乏專業(yè)的心電診斷醫(yī)生的醫(yī)療機構（如社區(qū)衛(wèi)生服務站），可通過區(qū)域心電診斷系統(tǒng)，將心電圖自動上傳至服務平臺，由上級醫(yī)療機構代理心電診斷，給出專業(yè)的心電圖分析報告，服務平臺將診斷結果回傳給基層醫(yī)療機構。②心電遠程會診服務：社區(qū)衛(wèi)生服務中心或基層醫(yī)院有疑難病癥可以向上級醫(yī)院提出會診申請，并把心電圖信息上傳區(qū)域中心，上級醫(yī)院可以使用此系統(tǒng)提供會診服務。③患者心電報告共享服務：數據中心可與所有醫(yī)療機構內部的心電信息系統(tǒng)集成，患者在區(qū)域內任何一家醫(yī)療機構（社區(qū)服務站、衛(wèi)生院、社區(qū)服務中心或醫(yī)院）做的心電報告都可通過數據中心實現(xiàn)共享，方便醫(yī)生全面了解患者的心臟既往病史，減少重復檢查，給出更具準確的心血管疾病治療方案。

3 結論

醫(yī)療機構間遠程醫(yī)療系統(tǒng)能與區(qū)域內其他數字醫(yī)療系統(tǒng)整合在一起進行協(xié)同工作，同時要具備適應性強的特點，既可以滿足目前醫(yī)聯(lián)體信息化需求，在兩三家醫(yī)院之間先進行小規(guī)模試點互連進行會診，也可以由市衛(wèi)計委統(tǒng)一部署，在全市范圍內組建大規(guī)模的遠程醫(yī)療應用，同時也可以通過廣州市區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，獲取市以外其他省市區(qū)域遠程醫(yī)療資源，開展更廣領域的會診[5]。未來將繼續(xù)探討和推廣上下聯(lián)動的醫(yī)療聯(lián)合體制機制，以大型公立醫(yī)院的技術力量帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力提升和共同發(fā)展。

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編輯/肖慧