李亦丞，郭姝利，劉陽(yáng)，吳林波，王震宇，張克遠(yuǎn)(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，烏魯木齊830054;新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院)

手法松解輔助關(guān)節(jié)囊粘連松解術(shù)治療凍結(jié)肩(附31例報(bào)告)

李亦丞1，郭姝利2，劉陽(yáng)1，吳林波1，王震宇1，張克遠(yuǎn)1
(1新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，烏魯木齊830054;2新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院)

目的 觀察手法松解輔助關(guān)節(jié)囊粘連松解術(shù)治療凍結(jié)肩的臨床效果。方法 31例凍結(jié)肩患者，均采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊粘連松解術(shù)結(jié)合手法松解治療。記錄患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。分別于術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月觀察患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(前屈、外展、體側(cè)內(nèi)旋、體側(cè)外旋)，采用VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者疼痛情況，采用ASES評(píng)分評(píng)價(jià)患者肩關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 31例患者手術(shù)時(shí)間33.1～44.2 min，平均37.8 min，住院時(shí)間為5～8 d，平均6.7 d；所有患者手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，無(wú)感染、神經(jīng)及血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪12～17個(gè)月，平均13.3個(gè)月。與術(shù)前比較，術(shù)后12個(gè)月時(shí)患者肩關(guān)節(jié)前屈、外展、體側(cè)內(nèi)旋、體側(cè)外旋活動(dòng)度均升高(P均<0.05)。術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月時(shí)患者VAS評(píng)分分別為(6.3±1.2)、(1.2±0.5)分，ASES評(píng)分分別為(46.3±6.7)、(90.2±3.0)分，兩者比較，P均<0.05。結(jié)論 手法松解輔助關(guān)節(jié)囊粘連松解術(shù)治療凍結(jié)肩效果良好。

凍結(jié)肩；關(guān)節(jié)囊粘連松解術(shù)；手法松解；肩關(guān)節(jié)功能

凍結(jié)肩是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變而引起肩關(guān)節(jié)疼痛和主、被動(dòng)活動(dòng)功能障礙。好發(fā)年齡為40歲以上，文獻(xiàn)報(bào)道普通人群凍結(jié)肩發(fā)生率2%～5%[1]，其中70%為女性[2]，左肩多于右肩，20%～30%患者出現(xiàn)兩側(cè)癥狀[3]。該病主要臨床表現(xiàn)為肩部疼痛和逐漸加劇的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，但其癥狀存在一定自限性，12～18個(gè)月疼痛可逐漸消退，肩關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)，最后自愈。但有報(bào)道稱，部分患者發(fā)病5～7年后仍存在疼痛，且關(guān)節(jié)活動(dòng)受限嚴(yán)重[4]。凍結(jié)肩的發(fā)病原因多為受寒、外傷、感染導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)粘連和肌肉萎縮。目前臨床尚無(wú)有效治療凍結(jié)肩方法，手法松解肩關(guān)節(jié)粘連處、功能鍛煉、局部推拿按摩、被動(dòng)和主動(dòng)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)是臨床常用方法，但治療效果均不佳。關(guān)節(jié)囊粘連松解術(shù)是目前常用的手術(shù)治療凍結(jié)肩方法，但目前關(guān)于關(guān)節(jié)囊粘連松解術(shù)輔助手法松解治療凍結(jié)肩的相關(guān)報(bào)告較少。本研究采用手法松解輔助關(guān)節(jié)囊粘連松解術(shù)治療了31例凍結(jié)肩患者，獲得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年5月～2016年5月間新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的31例凍結(jié)肩患者，其中男9例、女22例，年齡45～71歲，平均54.3歲；均經(jīng)肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位及腋軸位X線片及患側(cè)肩關(guān)節(jié)MRI檢查明確診斷為凍結(jié)肩；左側(cè)發(fā)病13例、右側(cè)18例，5例并發(fā)肩峰下撞擊癥；肩關(guān)節(jié)平均前屈87.3°±9.6°，外展86.3°±6.6°，體側(cè)內(nèi)旋27.4°±5.2°，體側(cè)外旋21.6°±5.6°；VAS評(píng)分(6.3±1.2)分；美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(ASES評(píng)分)為(46.3±6.7)分。納入標(biāo)準(zhǔn)： 肩關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)在各個(gè)方向均受限且伴有肩周疼痛； 經(jīng)系統(tǒng)的保守治療(如理療、推拿、封閉等)4個(gè)月以上，上述癥狀未見明顯改善。排除標(biāo)準(zhǔn)： 既往有外傷史者； 合并肩袖損傷、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱病變、鈣化性肌腱炎者； 合并有關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍骨折及嚴(yán)重內(nèi)科疾病(糖尿病除外)者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均行氣管插管全身麻醉進(jìn)行關(guān)節(jié)囊粘連松解術(shù)輔助手法松解治療。取“沙灘椅”位，術(shù)中控制血壓在(90～100)/(50～60)mmHg，關(guān)節(jié)泵壓力60～70 mmHg。術(shù)者一手握持肱骨下段，一手把持患者肩關(guān)節(jié)，依次進(jìn)行肩胛骨平面的前屈上舉、體側(cè)的內(nèi)外旋及外展上舉活動(dòng)，對(duì)患者肩關(guān)節(jié)粘連處進(jìn)行手法松解。松解過(guò)程中可體會(huì)到粘連組織的撕裂感。此時(shí)，患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度有所改善。隨后建立肩關(guān)節(jié)后方入路，以肩峰后外側(cè)角為標(biāo)志，距此點(diǎn)向內(nèi)、向下各1.5 cm處做切口，置入30°關(guān)節(jié)鏡，鏡下可見手法松解肩關(guān)節(jié)粘連處時(shí)造成的關(guān)節(jié)內(nèi)出血及形成的血凝塊，關(guān)節(jié)腔間隙狹窄，滑膜呈不同程度的充血、增生。放置關(guān)節(jié)鏡工作通道，置入刨削刀或射頻刀，清除血凝塊，清理增生滑膜，擴(kuò)大鏡下視野。首先探查盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，了解盂唇、肱骨頭軟骨、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱及肩袖情況。鏡下依次松解盂肱上韌帶、盂肱中韌帶、肩袖間隙的增生滑膜、盂肱下韌帶前束，重點(diǎn)松解盂肱上韌帶/喙肱韌帶復(fù)合體區(qū)域。然后，將關(guān)節(jié)鏡置入肩峰下間隙進(jìn)行探查，鏡下見肩峰下滑囊的呈不同程度的充血、增生，滑囊同周圍軟組織呈不同程度的粘連。經(jīng)外側(cè)入路置入刨削刀或射頻刀清理肩峰下滑囊，充分顯露肩峰的前下表面，了解肩峰的形狀，通過(guò)活動(dòng)上肢明確有無(wú)肩峰下撞擊，存在肩峰下撞擊癥者行肩峰下減壓術(shù)，擴(kuò)大肩峰下間隙。關(guān)節(jié)囊粘連松解術(shù)輔助手法松解治療后，再次全范圍活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。7例仍存在外展上舉及外旋活動(dòng)受限者，選擇性松解盂肱下韌帶的前束及腋囊部分。術(shù)后第1天開始在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的主、被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，包括肩周肌肉的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、鐘擺運(yùn)動(dòng)、爬墻等。訓(xùn)練后冰敷患肩，根據(jù)患者病情常規(guī)給予口服非甾體類藥物及弱阿片類藥物鎮(zhèn)痛。要求患者于術(shù)后3個(gè)月基本恢復(fù)患肩的正?；顒?dòng)及功能。出院后每3月以電話聯(lián)系并門診隨訪1次，以便進(jìn)一步指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 記錄患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。分別于術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月觀察患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(前屈、外展、體側(cè)內(nèi)旋、體側(cè)外旋)，分別于術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月采用VAS評(píng)分[10]評(píng)價(jià)患者疼痛情況，分別于術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月采用ASES評(píng)分[11]評(píng)價(jià)患者肩關(guān)節(jié)功能。ASES評(píng)分包括疼痛評(píng)分、恢復(fù)情況評(píng)分和功能評(píng)分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。疼痛評(píng)分(占總分36%)為無(wú)疼痛計(jì)5分、輕度計(jì)4分、一般活動(dòng)后計(jì)3分、輕度計(jì)2分、重度計(jì)1分、完全殘廢計(jì)0分；恢復(fù)情況評(píng)分(占總分36%)為正常計(jì)5分、恐懼感計(jì)4分、很少半脫位3分、復(fù)發(fā)性半脫位計(jì)2分、復(fù)發(fā)性脫位計(jì)1分、完全脫位狀態(tài)計(jì)0分；功能評(píng)分(占總分28%)為正常計(jì)4分、輕微受限計(jì)3分、行動(dòng)不便計(jì)2分、需他人幫助計(jì)1分，喪失功能計(jì)0分。

2 結(jié)果

31例患者手術(shù)時(shí)間33.1～44.2 min，平均37.8 min，住院時(shí)間為5～8 d，平均6.7 d；所有患者手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，無(wú)感染、神經(jīng)及血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪12～17個(gè)月，平均13.3個(gè)月。術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(前屈、外展、體側(cè)內(nèi)旋、體側(cè)外旋)比較見表1。術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月患者VAS評(píng)分分別為(6.3±1.2)、(1.2±0.5)分，兩者比較，P<0.05。術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月患者ASES評(píng)分分別為(46.3±6.7)、(90.2±3.0)分，兩者比較，P<0.05。

表1 術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月患者肩關(guān)節(jié)前屈、外展、體側(cè)內(nèi)旋、體側(cè)外旋活動(dòng)度比較±s)

注：與術(shù)前比較，#P<0.05。

3 討論

目前凍結(jié)肩被狹義的定義為病因不明且伴有嚴(yán)重的全關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限的粘連性關(guān)節(jié)炎[5]。但由于該定義的模糊性且不具有量化標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷意義欠佳。Robinson等[6]通過(guò)量化肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍將凍結(jié)肩定義為肩關(guān)節(jié)外展≤90°，伴內(nèi)、外旋受限；Watson等[7,8]認(rèn)為肩關(guān)節(jié)外展小于120°且肩關(guān)節(jié)外旋程度小于對(duì)側(cè)的50%時(shí)即可確診；Yoo等[9]將其進(jìn)一步細(xì)分并引入影像學(xué)指標(biāo)，將第二階段的凍結(jié)肩定義為肩關(guān)節(jié)前屈≤100°，外旋≤10°，內(nèi)旋頭向上移低于T1、T2水平。本研究認(rèn)為，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限是多數(shù)凍結(jié)肩患者最早出現(xiàn)的臨床癥狀，隨后即出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外旋受限且活動(dòng)度喪失50%，肩關(guān)節(jié)外展≤90°。

凍結(jié)肩的初次治療多為非手術(shù)性治療，通過(guò)物理治療、非甾體抗炎藥、口服糖皮質(zhì)激素、關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇激素等保守治療結(jié)合適當(dāng)?shù)募珀P(guān)節(jié)功能鍛煉后，部分患者的臨床癥狀可得到明顯改善并在很大程度上恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[10]。但對(duì)于全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失伴短期內(nèi)肩周疼痛、力弱加重的患者，我們主張積極進(jìn)行手術(shù)治療。有研究表明,治療前癥狀持續(xù)時(shí)間可能與肩關(guān)節(jié)康復(fù)相關(guān)，并且認(rèn)為患者的治療越早，恢復(fù)越快[11]。因此，本研究認(rèn)為凍結(jié)肩的手術(shù)適應(yīng)證為：①凍結(jié)肩診斷明確后經(jīng)封閉、理療等保守治療3～6個(gè)月后臨床癥狀無(wú)進(jìn)行性改善；②肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失嚴(yán)重(嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：肩關(guān)節(jié)前屈≤100°，外旋小于10°，內(nèi)旋頭向上移不能超過(guò)L5水平[12]；③長(zhǎng)期處于凍結(jié)肩臨床過(guò)程的第二期，即僵硬期。

關(guān)節(jié)鏡結(jié)合手法松解的必要性對(duì)于保守治療效果不佳的患者，有報(bào)道稱麻醉下手法松解的效果較好[13]，但手法松解的方法不同療效亦不同，且存在骨折、神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可同時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理關(guān)節(jié)內(nèi)的合并傷，其具有術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但該術(shù)式的松解范圍有限，必要時(shí)需開設(shè)多組手術(shù)入路進(jìn)行關(guān)節(jié)囊松解。出于以上原因，有學(xué)者[14]提出關(guān)節(jié)鏡結(jié)合麻醉下手法松解的治療措施，并且認(rèn)為該治療方法可達(dá)到兩者互補(bǔ)的治療效果。筆者贊同此觀點(diǎn)，認(rèn)為恰當(dāng)?shù)氖址ㄋ山馐潜仨毜模摲椒ú粌H有利于開闊鏡下視野及操作，同時(shí)可達(dá)到關(guān)節(jié)囊松解的目的，并且在關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)后仍可進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜秶珀P(guān)節(jié)手法松解。但有學(xué)者認(rèn)為手法松解可導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊撕裂出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積血，不利于鏡下探查的視野及手術(shù)操作。筆者在處理這種狀況時(shí)主要通過(guò)控制收縮壓(90～100 mmHg)和關(guān)節(jié)鏡泵壓力(60～70 mmHg)，必要時(shí)在關(guān)節(jié)鏡入路部位注射小劑量腎上腺素(50 mg/10 mL)，止血效果確切，鏡下視野可得到明顯改善。

關(guān)節(jié)囊松解范圍目前，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解范圍是凍結(jié)肩治療的熱點(diǎn)話題之一。有學(xué)者[15]建議術(shù)中360°松解關(guān)節(jié)囊，包括前方的盂肱上韌帶、盂肱中韌帶、盂肱下韌帶、后方關(guān)節(jié)囊以及喙肱韌帶。Smith等[16]提出選擇性的松解關(guān)節(jié)囊，在前、上方關(guān)節(jié)囊松解后根據(jù)術(shù)中肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度決定是否有必要進(jìn)行選擇性松解。本研究也不建議在未行術(shù)中肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍復(fù)測(cè)的情況下行關(guān)節(jié)囊的全范圍松解。廣泛松解不僅手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，術(shù)中出血多，更重要的是叢神經(jīng)、腋神經(jīng)損傷、術(shù)后肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥較多。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)歷了麻醉下手法松解和鏡下盂唇周圍的攣縮關(guān)節(jié)囊、盂肱上韌帶、盂肱中韌帶松解后，大多數(shù)患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度可達(dá)到或接近正常范圍。若鏡下松解后關(guān)節(jié)活動(dòng)度仍不理想，筆者一般結(jié)合術(shù)中患肢受限范圍及程度再次進(jìn)行松解。有學(xué)者[17]認(rèn)為，在松解前、上方關(guān)節(jié)囊時(shí)應(yīng)將肩胛下肌肌腱一并松解，以便達(dá)到真正意義上的前方松解。本研究認(rèn)為，肩胛下肌在肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋過(guò)程中起主要作用，松解后將嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋功能，加之該肌腱周圍血運(yùn)豐富，松解會(huì)引發(fā)難以控制的出血狀況，進(jìn)而增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，給患者帶來(lái)不必要的痛苦，故筆者不建議松解肩胛下肌肌腱，但可松解該肌腱后方的關(guān)節(jié)囊。本組研究中7例患者在經(jīng)歷了前、上方關(guān)節(jié)囊松解后，肩關(guān)節(jié)仍存在外展上舉及外旋活動(dòng)受限，后筆者選擇性的松解了盂肱下韌帶的前束及腋囊部分，松解時(shí)通過(guò)射頻勾刀對(duì)盂肱下韌帶進(jìn)行“蜂窩狀”松解，松解完畢后做外展上舉和外旋活動(dòng)的手法松解，進(jìn)而使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)接近正常范圍。術(shù)中切忌使用射頻刀進(jìn)行一次性的徹底松解，術(shù)中應(yīng)注意松解的范圍及深度，避免損傷腋神經(jīng)。

綜上所述，關(guān)節(jié)囊粘連松解術(shù)輔助手法松解治療凍結(jié)肩效果良好。

[1] Shah N, Lewis M. Shoulder adhesive capsulitis:systematic review of randomised trials using multiple corticosteroid injections[J]. Br J Gen Pract, 2007,57(541):662-667.

[2] Hand GC, Athanasou NA, Matthews T, et al. The pathology offrozen shoulder[J]. J Bone Joint Surg Br, 2007,89(2):928-932.

[3] Zuckerman JD, Rokito A. Frozen shoulder:a consensus definition[J]. Shoulder Elbow Surg, 2011,20(2):322-325.

[4] Hand C, Clipsham K, Rees JL, et al. Long-term outcome of frozen shoulder[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2008,17(2):231-236.

[5] 朱婷，李加平，孫宇，等.超聲引導(dǎo)下注藥聯(lián)合針刀治療肩周炎效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2015,55(12):86-87.

[6] Robinson CM, Seah KT, Chee YH, et al. Frozen shoulder[J].J Bone Joint Surg Br,2012,94(1):1-9.

[7] Watson L, Dalziel R, Story I. Frozen shoulder:a 12-month clinical outcome trial[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2000,9(1):16-22.

[8] 徐紅梅.聯(lián)合阻滯手法松解術(shù)治療嚴(yán)重凍結(jié)肩118例體會(huì)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2002，5(5)：45-47.

[9]Yoo JC, Ahn JH, Lee YS, et al. Magnetic resonance arthrographic findings of presumed stage-2 adhesive capsulitis: focus on combined rotator cuff pathology[J]. Orthopedics, 2009,32(1):22.

[10] 劉建永，王永振，姜鑫，等.肩關(guān)節(jié)鏡下三聯(lián)松解術(shù)結(jié)合自控鎮(zhèn)痛治療頑固性凍結(jié)肩[J].中國(guó)矯形外科雜志，2014,22(18)：1575-1579.

[11] Kraal T, Visser C, Sierevelt I, et al. How to treat a frozen shoulder? A survey among shoulder specialists in the Netherlands and Belgium[J]. Acta Orthop Belg, 2016,82(1):78-84.

[12] Iwanoto W, Sugaya H, Takahashi N, et al. Range of motion deficit in shoulders with full-thickness rotator cuff tears[J]. Katakansetsu, 2013,27(2):771-773.

[13] Vastamki H, Varjonen L， Vastamki M. Optimal time for manipulation of frozen shoulder may be between 6 and 9 months[J]. Scand J Surg, 2015,104(4):260-266.

[14] 喻飛,刁乃成,楊波,等.關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)結(jié)合麻醉下手法松解治療凍結(jié)肩[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科,2014,7(3):193-196.

[15] 袁鋒，蔡俊豐，馬敏，等.關(guān)節(jié)鏡下360°松解治療原發(fā)性凍結(jié)肩[J].中華肩肘外科電子雜志,2016,4(2):76-81.

[16] Smith CD, Hamer P, Bunker TD. Arthroscopic capsular release for idiopathic frozen shoulder with intra-articular injection and a controlled manipulation[J]. Ann R Coll Surg Engl, 2014,96(1):55-60.

[17] Xu J, Chen X, Li D, et al. All arthroscopic release of theglenohumeral joint for severe frozen shoulder: initialglenohumeral visualization through trans-cuff portal[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2013,133(11):1549-1556.

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院青年科學(xué)基金項(xiàng)目(2014ZRQN14)。

張克遠(yuǎn)(E-mail: zhangkey2002@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.07.026

R684

B

1002-266X(2017)07-0080-03

2016-09-01)