陶家停 ,尹宗生, 高維陸 ,張輝 (安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，合肥230032)

全髖關節(jié)置換術中全身及局部聯(lián)合應用氨甲環(huán)酸的止血效果觀察

陶家停 ,尹宗生, 高維陸 ,張輝
(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，合肥230032)

目的 觀察全髖關節(jié)置換術(THA)中靜脈滴注聯(lián)合局部注射氨甲環(huán)酸(TXA)的止血效果。方法 110例擬行初次單側THA的患者隨機分為A組40例、B組40例、C組30例，A組THA切皮前10 min靜脈滴注15 mg/kg TXA，B組于THA術縫皮結束后向關節(jié)腔內(nèi)局部注射1.5 g TXA，C組行靜脈滴注聯(lián)合局部注射TXA。觀察并記錄三組手術時間、圍手術期總失血量、圍手術期輸血情況、術后24 h引流量及術后Hb下降最大值。術后第5天采用VAS疼痛評分、術后1個月采用Harris評分評價三組疼痛情況。觀察三組術后3個月雙下肢深靜脈血栓(DVT)及癥狀性肺栓(PE)發(fā)生情況。結果 A、B、C組手術時間比較，P均>0.05。A、B、C組圍手術期總失血量分別為(886.20±35.58)、(971.87±68.55)、(773.89±58.60)mL,組間兩兩比較，P均<0.05；圍手術期輸血率分別為14.29%(5/40)、21.21%(7/40)、7.14%(2/30)，C組術后Hb下降最大值低于A、B組，P均<0.05；術后24 h引流量分別為(223.68±26.46)、(198.41±15.42)、(175.84±17.94)mL,組間兩兩比較，P均<0.05。術后第5天A組VAS評分高于B、C組，P均<0.05。結論 THA術中靜脈滴注聯(lián)合局部注射TXA的止血效果較好，可降低圍手術期總失血量、術后引流量且不增加血栓事件發(fā)生率，效果優(yōu)于單純靜脈滴注或局部注射。

髖關節(jié)置換術；氨甲環(huán)酸；靜脈滴注；局部注射

全髖關節(jié)置換術(THA)[1]是目前臨床治療重度髖關節(jié)骨性關節(jié)炎和股骨頭壞死的主要方法，但創(chuàng)傷大、術中術后出血量多，嚴重影響患者術后患肢功能恢復。目前臨床常用控制性降壓、降低患者體溫、區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉、自體血回輸?shù)确椒p少THA術中術后出血量，但效果均不理想[2]。手術創(chuàng)傷可促進組織纖維蛋白溶解酶原的釋放，激活體內(nèi)纖維蛋白的溶解[3,4]。氨甲環(huán)酸(TXA)是一種抗纖溶活性的賴氨酸合成產(chǎn)物，止血效果較好。研究發(fā)現(xiàn)骨科手術中應用TXA可有效減少1/3總出血量，并可降低患者術中、術后輸血率[5]。文獻[6～9]報道，THA術中TXA的應用主要有靜脈滴注、局部注射及口服3種方式，既往大量臨床試驗證明THA術中靜脈滴注或局部注射TXA安全有效。目前關于靜脈滴注聯(lián)合局部注射TXA在THA術中的應用效果的文獻較少。本研究觀察了靜脈滴注聯(lián)合局部注射TXA在THA術中的止血效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院關節(jié)中心2015年1月～2016年3月擬行初次單側THA的患者110例，其中男55例、女55例，年齡45～80歲；其中骨性關節(jié)炎(OA)40例、股骨頭壞死(ONFH)70例，入院時雙下肢血管彩超均未見血栓形成。排除標準：①有凝血功能障礙或伴有其他血液系統(tǒng)疾患或者術前貧血者；②近期或正在使用抗凝藥物者；③對氨甲環(huán)酸、低分子肝素、利伐沙班藥物過敏者；④有慢性心、腎功能不全等疾病患者;⑤既往有血栓病史者或術前下肢靜脈彩超檢查提示血栓者;⑥合并其他嚴重內(nèi)科疾患不能耐受手術者。110患者隨機分為A組40例、B組40例、C組30例，A、B、C組術前血紅蛋白(Hb)分別為(135.5±8.7)、(136.1±9.2)、(135.7±8.9)g/L，術前紅細胞比容(Hct)分別為0.39±0.05、0.39±0.04、0.40±0.04，三組年齡、性別比例、BMI、疾病類型、Hb、Hct間比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究均征得患者本人及家屬同意，并通過安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 THA術中靜脈滴注聯(lián)合局部注射TXA方法 三組均行單側THA[9]：全身麻醉后采用后外側入路，髖關節(jié)假體為捷邁公司生物型非骨水泥假體。A組靜脈滴注TXA：在THA切皮前10 min靜脈滴注15 mg/kg TXA，B組局部注射TXA：THA術縫皮結束后經(jīng)引流管逆行向關節(jié)腔內(nèi)注入1.5 g TXA，C組靜脈滴注聯(lián)合局部注射TXA。三組術后均夾閉引流管2 h。三組術前均常規(guī)運用抗生素預防感染，術后患者回病房即在主治醫(yī)生指導下行患肢功能鍛煉，參照中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[6]，術后4～6 h開始進行抗凝治療。

1.3 觀察指標及方法 記錄三組手術時間，觀察并計算三組圍手術期總失血量，根據(jù)Cross方程[7]由術前、術后第5天Hct(D5)計算總失血量:總失血量=PBV×(Hct術前-HctD5)/Hct平均;Hct平均=(Hct術前+HctD5)/2；根據(jù)公式計算患者血容量PBV∶PBV=k1×身高(m)+k2×體質量(kg)+k3。其中男∶k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1； 女∶k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。觀察三組圍手術期輸血情況，計算三組圍手術期輸血率。術后24 h拔除三組引流管記錄三組術后24 h引流量，觀察術后Hb下降最大值。術后第5天采用VAS疼痛評分標準[10]、術后1個月采用Harris髖關節(jié)評分[11]評價各組疼痛情況。術后3個月復查雙下肢血管彩超，觀察雙下肢深靜脈血栓(DVT)及癥狀性肺栓(PE)發(fā)生情況。

2 結果

A、B、C組手術時間分別為(70.31±5.43)、(69.43±5.69)、(70.86±4.35) min，組間比較，P均>0.05。A、B、C組圍手術期總失血量分別為(886.20±35.58)、(971.87±68.55)、(773.89±58.60)mL,組間兩兩比較，P均<0.05。A、B、C組圍手術期輸血率分別為14.29%(5/40)、21.21%(7/40)、7.14%(2/30)，C組術后Hb下降最大值低于A、B組，P均<0.05。A、B、C組術后24 h引流量分別為( 223.68±26.46)、(198.41±15.42)、(175.84±17.94)mL,組間兩兩比較，P均<0.05。A、B、C組術后Hb下降最大值分別為(30.11±3.27)、(31.23±3.42)、(26.01±3.25)g/L，C組術后Hb下降最大值低于A、B組，P均<0.05。術后第5天A、B、C組VAS評分分別為(2.85±1.10)、(2.17±1.08)、(2.13±0.90)分，A組VAS評分高于B、C組，P均<0.05。術后1個月A、B、C組Harris評分分別為(81.68±4.33)、(81.10±4.28)、(81.77±3.95)，組間兩兩比較，P均>0.05。術后3個月雙下肢血管彩超顯示A組1例發(fā)生小腿肌間血栓、C組1例發(fā)生腘靜脈血栓，三組均未發(fā)生PE例數(shù)。三組DVT、PE發(fā)生情況相比，P均>0.05。

3 討論

TXA是一種抗纖溶活性的賴氨酸合成產(chǎn)物，能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結合部位(LBS)強烈吸附,從而阻抑纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結合,抑制由纖溶酶所致纖維蛋白分解，抑制體內(nèi)纖溶系統(tǒng)并抑制凝血塊降解，從而達到止血作用[12]。TXA目前已被廣泛用于骨科、心臟外科、產(chǎn)科、牙科及消化內(nèi)科的治療中。靜脈滴注、局部注射及口服是TXA的3種應用方式。目前臨床關于TXA的最佳使用方法、應用時機、最適劑量、適用人群等仍存在爭議，但相關研究證明THA中應用TXA可減少圍術期總失血量，降低患者圍手術期輸血率，降低患者病死率[8,9]。

靜脈滴注TXA最早用于THA中，既往大量臨床試驗證明THA中靜脈滴注TXA安全有效[7]。靜脈滴注可抑制手術創(chuàng)傷所致的全身纖溶活性，且抑制效應與TXA藥物濃度有關[4]。不同文獻在靜脈滴注TXA的使用時機、劑量等方面存在差異，但多數(shù)文獻認為切皮前10 min靜脈滴注10～20 mg/kg TXA可明顯降低患者圍術期總失血量及輸血率，且不增加DVT、PE發(fā)生率[10～12]。Jansen 等[10,11]發(fā)現(xiàn)10 mg/kg TXA靜脈滴注可維持血漿有效濃度長達幾個小時。Horrow 等[13]研究認為TXA的止血效果存在劑量依賴性，但用量大于15 mg/kg時導致患者出現(xiàn)血栓并發(fā)癥的風險加大。本研究中采用15 mg/kg靜脈滴注，A組1例發(fā)生小腿肌間血栓、C組1例發(fā)生腘靜脈血栓，三組均未發(fā)生明顯血栓事件，說明該劑量用于THA安全有效。后續(xù)局部注射TXA用于THA中，局部注射TXA可最大程度增加局部TXA濃度且患者不良反應較少。Chen 等[14]將1.5 g TXA溶解于100 mL生理鹽水中，待髖臼及股骨側假體植入后用上述溶液沖洗關節(jié)腔5 min，結果發(fā)現(xiàn)局部注射TXA者圍術期總失血量減少325(900～575)mL，輸血率降低22%(32%～10%)，且與對照組對比未見明顯血栓事件發(fā)生。Aguilera 等[15]研究發(fā)現(xiàn)THA中局部注射1～3 g TXA安全有效，且不增加血栓事件發(fā)生率。THA中局部注射TXA不增加患者全身血栓事件發(fā)生率，且具有患者全身吸收少、局部濃度大，使用方便等優(yōu)點，在降低術中出血量及術后引流量方面效果可能優(yōu)于單純靜脈滴注應用方法[16]。但局部注射TXA在降低因創(chuàng)傷激活的纖溶亢進方面的治療效果較差，本研究可見B組圍手術期總出血量大于A組。

鑒于靜脈滴注或局部注射TXA用于THA各有優(yōu)勢及不足，臨床工作中是否可聯(lián)合兩種用藥方案，優(yōu)勢互補，以達到更好的止血效果呢？岳辰等[17]在國內(nèi)率先將兩種用藥方案結合，取得了良好的效果。術后對比三組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應用組在總失血量、輸血率及術后引流量等方面均低于單純靜脈或單純局部應用組，且三組術后DVT、PE發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義；與本研究結果基本一致，但該研究單純靜脈滴注應用組術后引流量大于本文單純靜脈使用術后引流量，考慮可能為其實驗方法中選擇局部應用組夾閉引流管，而靜脈滴注應用組術后未夾閉引流管所致。本研究中縫皮后經(jīng)引流管逆行注入TXA而未選擇分節(jié)點注射，考慮術中分節(jié)點應用TXA增加手術時間，且可能增加感染率[18]。本實驗同樣證實靜脈聯(lián)合局部應用TXA安全有效，且與單純靜脈和單純局部應用相比在減少圍術期總失血量、圍術期輸血率、術后引流量等方面效果更佳。本研究中術后第5天A組VAS評分高于B、C組，考慮可能與TXA的局部抗炎作用相關[19]。

綜上所述，THA術中靜脈滴注聯(lián)合局部注射TXA安全有效，可降低圍手術期總失血量、術后引流量且不增加血栓事件發(fā)生率，效果優(yōu)于單純靜脈滴注或局部注射。但本研究納入的樣本量較小，且為單中心研究。今后仍需進行大樣本、多中心、前瞻性研究來進一步證實。

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尹宗生( E-mail: yinzongsheng@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.07.025

R684.3

B

1002-266X(2017)07-0077-03

2016-07-05)