楊 洋

(南通市第三人民醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 南通 226006)

動靜脈內瘺皮下血腫的原因分析及護理干預措施

楊 洋

(南通市第三人民醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 南通 226006)

目的 探討血液透析患者發(fā)生動靜脈內瘺并發(fā)皮下血腫的原因及護理干預措施。方法 將我院血液凈化室2015年1月至2015年6月發(fā)生的動靜脈內瘺皮下血腫進行臨床分析。結果 通過對發(fā)生血腫的患者采取相應的護理措施，9例患者的內瘺均能正常使用。結論 促進內瘺的成熟與使用，提高穿刺成功率，有效的按壓包扎方法及相應的護理措施可以有效的預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

動靜脈內瘺；皮下血腫；原因分析；護理干預

自體動靜脈內瘺(AVF)因其方便、安全、使用壽命長、并發(fā)癥少等優(yōu)點而成為維持性血液透析患者的首要選擇。動靜脈內瘺皮下血腫是皮下組織內的血管破裂出血而產生液壓性擴張，嚴重者可造成血液淤積于皮下而壓迫血管，使內瘺血流量下降，甚至引起內瘺血管內膜增生而發(fā)生狹窄、閉塞等嚴重并發(fā)癥[1]。如何預防皮下血腫的發(fā)生及血腫形成后如何處理，是臨床工作的難題，現將我院血液凈化室2015年1月至2015年6月發(fā)生的動靜脈內瘺皮下血腫進行臨床分析。

1 資料與方法

我院血液凈化室2015年1月至2015年6月，共透析4765例次，內瘺穿刺患者3127例次，占65.62 %。穿刺后發(fā)生皮下血腫9例，其中前臂動靜脈內瘺8例，上臂動靜脈內瘺1例,9例皮下血腫患者均出現淤青，穿刺點周圍皮下血腫，局部隆起明顯。經過對發(fā)生血腫的患者進行積極有效的護理措施后，皮膚淤青逐漸消散，內瘺無硬結形成，至今均能夠正常使用，血流量達到200～270ml/min。

2 原因分析

2.1 過早使用內瘺 在內瘺早期，由于內瘺口水腫，內瘺充盈差，靜脈血管壁薄，穿刺時易損傷血管壁，或造成局部血腫，血腫一旦發(fā)生更不易止血，影響以后內瘺的成熟和發(fā)育。并且早期血管壁損傷易啟動凝血系統(tǒng)，血栓形成，縮短內瘺使用時間。

2.2 穿刺技術不到位 同一部位反復穿刺，造成血管損傷，血液由血管損傷部位滲漏到血管外而在皮下或肌內形成血腫，導致局部腫脹甚至變硬，血腫難以吸收，壓迫內瘺血管壁造成內瘺血流受阻。

2.3 按壓止血不到位 只按壓到表皮穿刺點，而未按壓到血管穿刺點；按壓棉球時按壓過輕或過重均能導致皮下血腫，或不慎滑動棉球致穿刺點按壓錯位；多發(fā)生在經驗不足的新入科護士。

3 護理干預措施

3.1 促進內瘺的成熟與使用 在術后1周且傷口無感染、無滲血、愈合良好的情況下，每天用術側手捏皮球或橡皮圈數次，術后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術側手做握拳或捏球鍛煉來促進內瘺成熟。內瘺成熟至少需要4周，最好等待8～12周后再開始穿刺。

3.2 提高穿刺成功率 動靜脈內瘺初次穿刺時，首先要觀察內瘺血管走向，以觸摸來感受所穿刺血管管壁的厚薄、彈性、深淺及瘺管是否通暢。通暢的內瘺觸摸時有明顯的震顫及搏動，聽診時能聽到動脈分流產生的粗糙吹風樣血管雜音。內瘺的使用要有計劃，一般從內瘺遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠心端，如此反復。不要輕易在吻合口附近穿刺和定點穿刺。

3.3 有效的按壓包扎方法 采用緊壓法。具體方法是拔針前在針眼處貼上無菌創(chuàng)口貼，有利于止血，使用寬3～4cm，厚2cm的無菌棉球放在針眼上方，按壓手指與血管走向一致，穿刺針未完全拔出之前不要重壓血管穿刺處，能夠有效避免皮下血腫及瘀斑的產生，減輕患者的痛苦。按壓2～3min后，再用彈力繃帶固定，壓力要適當，以能觸及血管震顫或聽診血管有雜音而不出血為宜。壓迫10～20min后檢查動靜脈穿刺部位無出血或滲血后，再解開彈力繃帶，繼續(xù)觀察局部有無滲血。凝血功能較差的患者可以適當延長按壓時間[2]。

3.4 血腫的護理對策 在透析過程中發(fā)生的血腫，如確認內瘺針在血管內，并且血腫不大，可在該穿刺處略加壓保護，同時迅速將血液引入血路管內減低血管內壓力，?？删S持到血透結束。但如血腫明顯增大，應立即拔針，加壓止血，并迅速在該穿刺點的遠心端進行穿刺，這樣仍能保證血透所需的血流量，同時還減低了上段血管的壓力可預防再出血。不管在血透中還是血透后發(fā)生的血腫，24h內禁止熱敷，以免滲血加重。建議應用冷敷，外涂喜遼妥軟膏并輕輕按摩，同時配合紅外線等理療，加快血腫的吸收。

動靜脈內瘺是指通過手術的方法將動靜脈在皮下吻合建立的血管通路，是尿毒癥血液透析患者最常用的血管通路。內瘺使用初期如按壓不當會造成皮下血腫，不同程度損傷血管，造成下次穿刺困難或血流不足，嚴重血腫可導致血管硬化、周圍組織纖維化及血栓形成，造成內瘺閉塞[3]。在患者出現動靜脈血腫初期，護理人員及時發(fā)現并積極給予針對性護理對策，可以減輕血腫的發(fā)生及發(fā)展，可以提高患者的治療效果，提高患者的生存質量。

[1] 謝愛華，王琳，曾慶飛.動靜脈內瘺皮下血腫的預防及護理[J].當代護士，2015，(11):25-28.

[2]歐陽惠清，何東娟，林蓮嬌，等.動靜脈內瘺拔針后發(fā)生皮下血腫的護理體會[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7(10)：227-228.

[3]王娟，李薇.1例內瘺穿刺透析治療發(fā)生皮下巨大血腫患者的護理[J].護理學雜志：綜合版，2012,27(23)：42.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.02.085

2095—9559(2017)02—3012—02

2016-03-01