李士元 陶蕓生 吳向南

(中國(guó)人民解放軍海軍安慶醫(yī)院，安徽 安慶 246003)

神經(jīng)刺激儀肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的臨床觀察

李士元 陶蕓生 吳向南

(中國(guó)人民解放軍海軍安慶醫(yī)院，安徽 安慶 246003)

目的 評(píng)價(jià)神經(jīng)刺激儀肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的臨床效果。方法 2015年1月至2015年12月，取擇期肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉上肢手術(shù)患者，對(duì)照組、觀察組各45例，對(duì)照組者依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)從肌間溝、環(huán)狀軟骨水平線交點(diǎn)穿刺入路，待有落空感，或患者自覺有無異物感判斷是否穿刺到位，觀察組在神經(jīng)刺激儀定位下麻醉。結(jié)果 兩組均未見失??；觀察組操作時(shí)間、感覺阻滯起效時(shí)間、感覺神經(jīng)阻滯完成時(shí)間低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組與對(duì)照組阻滯效果、麻醉滿意度、不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 神經(jīng)刺激儀肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉操作簡(jiǎn)單，阻滯起效速度快，但相較于經(jīng)驗(yàn)引導(dǎo)麻醉效果、降低不良反應(yīng)方面無明顯優(yōu)勢(shì)。

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；神經(jīng)刺激儀；麻醉

臂叢神經(jīng)主支配手臂運(yùn)動(dòng)和絕大部分感覺，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是肩、手部等部手術(shù)常用麻醉方式[1]。過去常應(yīng)用超聲引導(dǎo)定位開展神經(jīng)阻滯麻醉，可評(píng)價(jià)藥液擴(kuò)散、分布情況，是神經(jīng)阻滯“金標(biāo)準(zhǔn)”，有助于提高麻醉效果，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，減少藥物運(yùn)用[2]。但超聲定位操作難度大，不利于推廣[3]。神經(jīng)刺激儀為定位引導(dǎo)提供了新途徑，在電流刺激定位下，可刺激混合神經(jīng)，引發(fā)相應(yīng)的收縮，確認(rèn)定位點(diǎn)，提高阻滯麻醉定位準(zhǔn)確性與阻滯效果。本次研究試評(píng)價(jià)神經(jīng)刺激儀在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年1月至2015年12月，醫(yī)院上肢手術(shù)患者作為研究對(duì)象。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 共納入患者90例，其中男41例、女49例，年齡18～54歲、平均(36.5±5.2)歲。據(jù)入院順序，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組各45例，兩組患者年齡、性別等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(1)擇期手術(shù)，符合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉適應(yīng)證；(2)無麻醉禁忌癥；(3)年齡>18歲且<55歲；(4)認(rèn)知、精神正常；(5)未合并可影響研究疾?。?6)麻醉風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)Ⅰ級(jí)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；(2)藥物過敏；(3)電刺激過敏；(4)認(rèn)知、精神障礙；(5)神經(jīng)性病變；(6)穿刺部位感染；(7)頸部畸形。

1.4 方法 手術(shù)均由同一組麻醉醫(yī)師完成，均有50例以上的神經(jīng)阻滯麻醉經(jīng)驗(yàn)。簽署知情同意書，取仰臥位，開放下肢靜脈，面罩吸氧，雙上肢自然放置在體側(cè)。術(shù)前肌注苯巴比妥鈉0.3g+阿托品0.5mg，頭轉(zhuǎn)對(duì)側(cè)45°，肩部墊一軟枕。

1.4.1 對(duì)照組 術(shù)者依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)從肌間溝、環(huán)狀軟骨水平線交點(diǎn)穿刺入路，待有落空感，或患者自覺有無異物感判斷是否穿刺到位，回抽無血性物質(zhì)，注藥，必要時(shí)壓迫穿刺點(diǎn)上方肌間溝，注入足量1%利多卡因+0.375%羅哌卡因。

1.4.2 觀察組 基本操作同對(duì)照組，常規(guī)消毒，將神經(jīng)刺激儀正極通過心電監(jiān)護(hù)電極片與患者皮膚相連，負(fù)極與神經(jīng)刺激穿刺針導(dǎo)線連接，電流1.0mA，頻率1Hz,使用22#刺激針垂直刺入皮膚，進(jìn)行電刺激，穿刺針與皮膚水平指向鎖骨中點(diǎn)，觀察患者上肢、肩部肌肉收縮情況，以肱二頭肌收縮為標(biāo)志，逐漸減低電流強(qiáng)度，但電流在0.3～0.5mA仍有肌肉收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)，固定穿刺針，確認(rèn)無回血、氣體、腦脊液，注入1m實(shí)驗(yàn)量局麻藥，逐漸增加電流強(qiáng)度1mA觀察上肢運(yùn)動(dòng)，若無反應(yīng)，注射剩余的局麻藥物，若有肌肉收縮反應(yīng)，調(diào)整進(jìn)針方向，直至達(dá)到上述要求。麻醉效果由另一名高年資麻醉醫(yī)師評(píng)價(jià)。

1.5 觀察指標(biāo) 操作時(shí)間、感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、感覺神經(jīng)阻滯完成時(shí)間。阻滯效果、麻醉臨床滿意度，并發(fā)癥。

2 結(jié)果

兩組均未見失敗，觀察組操作時(shí)間、感覺阻滯起效時(shí)間、感覺神經(jīng)阻滯完成時(shí)間分別為(2.9±0.9)min、(5.3±1.7)min、(6.4±2.1)min。對(duì)照組(3.3±1.2)min、(6.1±1.2)min、(6.4±1.5)min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組與對(duì)照組阻滯效果、麻醉滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1

表1 觀察組與對(duì)照組阻滯效果、麻醉滿意度

觀察組術(shù)中躁動(dòng)2例、追加藥物5例、術(shù)后不適13例、活動(dòng)障礙2例，對(duì)照組術(shù)中躁動(dòng)例、追加藥物4例、術(shù)后不適11例、活動(dòng)障礙1例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

3 討論

臂叢神經(jīng)是C5、C8和T1脊神經(jīng)前支組成，手法解剖定位失敗率較高，但經(jīng)驗(yàn)技術(shù)豐富的醫(yī)師也可達(dá)到滿意阻滯效果，采用超聲引導(dǎo)成功率則可達(dá)到95%以上，超聲可判斷針尖位置，觀察藥物彌散情況，減少藥物劑量，但超聲掌握難度較大，尚未得到推廣普及。采用電刺激定位，刺激某一臂叢神經(jīng)引起肌群收縮，為定位提供了客觀依據(jù)，有助于提高定位安全性[5]。

本次研究中，采用電刺激定位麻醉阻滯效果、滿意度與憑借經(jīng)驗(yàn)穿刺相近，這可能與嚴(yán)格控制醫(yī)師資質(zhì)有關(guān)。電刺激操作更簡(jiǎn)單，相較于憑借經(jīng)驗(yàn)穿刺，更有助于明確支配神經(jīng)，避免誤傷，還可明確麻醉阻滯的效果，判斷給藥量，盡快完成阻滯，而采用經(jīng)驗(yàn)式麻醉仍主要依賴醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，且無法有效的判斷阻滯進(jìn)程。需注意的是，臂叢神經(jīng)叢變異可能性，進(jìn)而影響定位，采用電刺激可能無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)變異[5]。

[1] 楊建平,張亮, 呂治全, 等.718例肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉臨床效果分析.重慶醫(yī)學(xué)[J].2010,39(13):1728-1730.

[2]張?jiān)苹?，顧新宇，劉清?超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在脛骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31(3):228-230.

[3]李軍祥，陳朝暉，劉洋.超聲技術(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)用進(jìn)展[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，27(5):515-517.

[4]周向陽,馬剛,等.神經(jīng)刺激儀輔助下連續(xù)肌間溝法聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,32: 1015-1016.

[5]熊遠(yuǎn)洪,魯智勇.解剖定位無異感法與神經(jīng)刺激儀定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的比較[J].江蘇醫(yī)藥,2011,37(16):1971-1972.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.02.059

2095—9559(2017)02—2973—02

2016-04-05