李明哲

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南南陽473061）

案例教學(xué)法在高職中醫(yī)骨病教學(xué)中的應(yīng)用研究

李明哲

（南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，河南南陽473061）

在高職中醫(yī)骨傷專業(yè)中醫(yī)骨病教學(xué)中采用案例教學(xué)法，滲透學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)，通過精心選擇臨床案例，靈活運(yùn)用現(xiàn)代化教學(xué)手段，積極組織討論互動(dòng)，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)和技能的同時(shí)形成臨床思維，滿足“仲景學(xué)子”培養(yǎng)要求，提高教學(xué)效果。

案例教學(xué)法；中醫(yī)骨傷專業(yè)；中醫(yī)骨病

中醫(yī)骨病是中醫(yī)骨傷專業(yè)一門重要的專業(yè)課，是學(xué)生在系統(tǒng)掌握正常人體解剖學(xué)、中醫(yī)骨傷科學(xué)基礎(chǔ)、生理學(xué)、病理學(xué)等學(xué)科知識(shí)基礎(chǔ)上學(xué)習(xí)的課程，授課時(shí)間為大二第二學(xué)期。其主要任務(wù)是根據(jù)高職醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)，使學(xué)生在系統(tǒng)掌握中醫(yī)骨病基礎(chǔ)理論基礎(chǔ)上，具備中醫(yī)骨傷科臨床所必需的實(shí)踐能力，符合高職教育“理論知識(shí)夠用為度，突出實(shí)用性和實(shí)踐性”的課程標(biāo)準(zhǔn)，而這也是“仲景學(xué)子”培養(yǎng)的基本要求。由于當(dāng)前中醫(yī)骨病教學(xué)中普遍存在教學(xué)方法單一、局限于課堂理論講授的問題，難以使學(xué)生產(chǎn)生直觀、形象的感性認(rèn)識(shí)，加之教學(xué)內(nèi)容較多，與臨床聯(lián)系緊密，從而導(dǎo)致學(xué)生難以對(duì)學(xué)習(xí)產(chǎn)生興趣、臨床適應(yīng)能力差、動(dòng)手能力不足等[1]。因此，筆者在長(zhǎng)期授課過程中，結(jié)合中醫(yī)骨病課程特點(diǎn)，認(rèn)真分析教學(xué)中存在的問題與不足，采取了以典型案例為基礎(chǔ)、以仿真模擬和分組討論為手段、以課堂引導(dǎo)與課下督導(dǎo)為方法、啟發(fā)學(xué)生開展常見骨病案例研究、分析歸納總結(jié)的案例教學(xué)法，達(dá)到了培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力和臨床實(shí)踐能力的要求，取得了理想的教學(xué)效果。

1 教學(xué)存在的問題和不足

中醫(yī)骨病是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，緊密結(jié)合西醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能，深入研究人體骨骼—肌肉系統(tǒng)病因病機(jī)、生理病理，并系統(tǒng)地按照理、法、方、藥的辨證施治原則，采用藥物、手法等保守療法以及手術(shù)等治療方法恢復(fù)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能的一門學(xué)科[2]。在高職中醫(yī)骨傷專業(yè)，中醫(yī)骨病主要分為骨關(guān)節(jié)先天畸形、骨癰疽、骨癆、骨關(guān)節(jié)痹癥、痿證、筋攣、骨關(guān)節(jié)退行性疾病、骨壞死性疾病、代謝性骨病、骨腫瘤十大類病證五十余種疾病，教材均從定義、病因病理、臨床表現(xiàn)與診斷、鑒別診斷、治療等方面對(duì)其進(jìn)行闡釋，既體現(xiàn)了中醫(yī)特色，又突出了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)容[3]，整體內(nèi)容較復(fù)雜，對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)能力要求較高。結(jié)合教學(xué)工作中的體會(huì)和認(rèn)識(shí)，筆者認(rèn)為需要全體師生注意教學(xué)中存在的以下問題。

1.1 疾病病名標(biāo)準(zhǔn)化問題

中醫(yī)骨病課程的名詞概念較多，雖然骨癰疽、骨癆、骨關(guān)節(jié)痹癥、痿證等多數(shù)章節(jié)以中醫(yī)概念為引領(lǐng)，內(nèi)含西醫(yī)病名，但部分章節(jié)只采用了西醫(yī)概念。如“代謝性骨病”一章涵蓋了佝僂病、骨質(zhì)疏松、內(nèi)分泌紊亂性骨病等內(nèi)容，其中骨質(zhì)疏松歸屬于中醫(yī)學(xué)痿證范疇；“骨壞死性疾病”一章中的股骨頭無菌性壞死則屬于骨蝕范疇。因此，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中很容易混淆疾病病名，認(rèn)為課程內(nèi)容不規(guī)范，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 教學(xué)內(nèi)容對(duì)應(yīng)性問題

中醫(yī)骨病課程教學(xué)目標(biāo)是使學(xué)習(xí)者既熟練掌握中醫(yī)病因病機(jī)、辨證論治要點(diǎn)，又掌握西醫(yī)疾病特點(diǎn)、發(fā)生機(jī)理、診療要點(diǎn)。如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)痹癥范疇，《素問·痹論》中指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄端貑枴づe痛論》中強(qiáng)調(diào)：“通則不痛，痛則不通?！睂W(xué)生需要認(rèn)識(shí)到本病與風(fēng)寒濕邪侵襲有關(guān)，但也不能忽視熱邪這一致病因素的影響，并因此確定祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、舒筋通絡(luò)止痛等治療原則[2]。西醫(yī)學(xué)從早期滑膜炎性病變，繼則出現(xiàn)軟骨、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)下骨等關(guān)節(jié)周圍組織病變認(rèn)識(shí)入手，強(qiáng)調(diào)類風(fēng)濕肉芽組織的腐蝕性病理特征。同時(shí)，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中還需要進(jìn)一步認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)展、預(yù)后、中西醫(yī)診療等內(nèi)容，提高對(duì)綜合性知識(shí)的掌握。

1.3 考核方法單一性問題

傳統(tǒng)中醫(yī)骨病課程考核中，期末理論考試占80%，實(shí)踐技能考核占20%，這就容易使師生對(duì)整個(gè)教學(xué)過程重視不足，過于集中地將教學(xué)效果評(píng)價(jià)定位于課程結(jié)束階段，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)教學(xué)中存在的問題，勢(shì)必影響教學(xué)成效。加之受當(dāng)前高職教學(xué)改革的影響，中醫(yī)骨病學(xué)時(shí)由最初的90學(xué)時(shí)縮減為66學(xué)時(shí)，而教學(xué)內(nèi)容不斷補(bǔ)充更新，這在一定程度上增加了學(xué)生學(xué)習(xí)壓力，對(duì)實(shí)現(xiàn)高職醫(yī)學(xué)生臨床技能的提高有較大影響。

1.4 學(xué)生自學(xué)能力差問題

在傳統(tǒng)中醫(yī)骨病課程學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生獲取知識(shí)的主要途徑是教師講授。這種現(xiàn)象不可避免地使學(xué)生普遍存在依賴心理，缺乏主動(dòng)性，不能及時(shí)開展預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)工作，對(duì)知識(shí)的認(rèn)識(shí)與理解水平較低，更難以達(dá)到舉一反三的效果[4]。從高職醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)角度來講，很難使他們更好地掌握必備理論知識(shí)，提高實(shí)踐能力，樹立正確的臨床思維更是無從談起。當(dāng)然，教師在知識(shí)傳授過程中，除了做好備課、講解、釋疑等基礎(chǔ)工作外，如果不清楚學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解程度，還可以及時(shí)引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)，以提高其自主學(xué)習(xí)能力。由于缺乏自主學(xué)習(xí)能力、適應(yīng)能力差、臨床操作水平低，學(xué)生還有可能出現(xiàn)逆反心理，不利于其長(zhǎng)期發(fā)展。

2 案例教學(xué)法的運(yùn)用研究

中醫(yī)骨病教學(xué)如果單純依靠課堂理論講授，對(duì)于沒有接觸過臨床的學(xué)生來說，理解起來會(huì)存在一定難度。同時(shí)，臨床類課程的學(xué)習(xí)需要學(xué)生具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，這一點(diǎn)在中醫(yī)骨病課程學(xué)習(xí)中尤為重要。因此，在中醫(yī)骨病教學(xué)中采用案例教學(xué)法，有助于師生貼近臨床進(jìn)行理論知識(shí)梳理，培養(yǎng)學(xué)生自主解決問題能力，加深對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)骨病教學(xué)目標(biāo)。

2.1 合理設(shè)置教學(xué)案例

教學(xué)案例的選擇需要保證真實(shí)性、可靠性和高度概括性，注重理論結(jié)合臨床[5]。我們需要對(duì)常見、多發(fā)的骨病典型案例進(jìn)行準(zhǔn)確闡述，注重從中西醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行比較，充分把握疾病特征。在案例設(shè)計(jì)時(shí)，要規(guī)范中西醫(yī)病名，確保概念準(zhǔn)確，在體現(xiàn)中醫(yī)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)符合臨床實(shí)際的西醫(yī)病名。這能集中學(xué)生注意力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，使其積極主動(dòng)參與教學(xué)活動(dòng)，在輕松的氛圍中學(xué)習(xí)知識(shí)。如講先天性髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，筆者引入了精心設(shè)計(jì)的教學(xué)案例：患兒，女性，6歲。雙下肢不等長(zhǎng)，站立行走晚伴跛行步態(tài)?；純合沧玖⑿凶邥r(shí)間長(zhǎng)，自訴胯部酸脹不適。查體：臀紋和大腿皮紋不對(duì)稱，站立時(shí)骨盆傾斜、腰前凸增大。蛙式試驗(yàn)、艾利斯征陽性。X線片示：（1）髖關(guān)節(jié)正位：可見髖臼、股骨頭發(fā)育不良，頭骺比健側(cè)小；（2）Perkin方塊：正常股骨頭骨化中心應(yīng)在內(nèi)下象限，若骨化中心在其他3個(gè)象限即為脫位；（3）Shenton線（沈通線）中斷；（4）Simoa線中斷；（5）髖關(guān)節(jié)側(cè)位：股骨頸前傾角增大；（6）CE角小于20°，甚至成負(fù)角；髖臼角增大（大于30°），頸干角增大。提出問題：（1）本案例的主訴是什么？（2）經(jīng)綜合分析，初步考慮是什么疾??？（3）簡(jiǎn)述病因病機(jī)。（4）概括本病的X線診斷要點(diǎn)。（5）本病確診需要哪些檢查？（6）如何治療該??？在案例設(shè)計(jì)過程中，教師應(yīng)當(dāng)充分將臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查等理論知識(shí)融入案例，并控制授課進(jìn)程，以便進(jìn)行總結(jié)性概括。同時(shí)，要引導(dǎo)學(xué)生明確教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)，完成知識(shí)點(diǎn)到知識(shí)面的過渡，以利于達(dá)到課程標(biāo)準(zhǔn)要求。

2.2 靈活運(yùn)用教學(xué)方法

在學(xué)生學(xué)習(xí)過程中，可以采用以臨床案例為基礎(chǔ)的小組討論式教學(xué)模式，將課堂討論作為教學(xué)的主要環(huán)節(jié)，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維。開展課堂討論前，要求學(xué)生對(duì)提出的問題做好充分準(zhǔn)備，并以作業(yè)形式上交，加強(qiáng)督促。授課時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)言，大膽表達(dá)自己的觀點(diǎn)。采用問題式教學(xué)模式，讓學(xué)生先明確疾病主訴、發(fā)病特點(diǎn)，由此引出疾病定義，之后教師進(jìn)行闡釋性講解，圍繞診斷和治療等重點(diǎn)、難點(diǎn)，結(jié)合教材內(nèi)容，逐個(gè)解答案例中提出的問題。在這一過程中，合理設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容，靈活組織考核，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，進(jìn)而提升教學(xué)效率尤為重要，需要教師認(rèn)真思考。

2.3 營(yíng)造良好學(xué)習(xí)氛圍

在整個(gè)學(xué)習(xí)過程中，堅(jiān)持學(xué)生主體地位，注重學(xué)生自學(xué)能力培養(yǎng)，要求學(xué)生在學(xué)習(xí)新內(nèi)容之前做好充分的預(yù)習(xí)，進(jìn)行過系統(tǒng)的思考、分析、判斷。教師在授課中根據(jù)臨床案例組織學(xué)生開展討論，模擬臨床診療場(chǎng)景，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性。如講類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生分析主訴“四肢關(guān)節(jié)畸形伴間斷性疼痛12年，腫痛加重5天”，在熟悉疾病最主要的癥狀及持續(xù)時(shí)間后，圍繞診斷要點(diǎn)開展討論式分析，明確治療方案。教師在這一過程中扮演輔助者角色，及時(shí)提供正確答案，學(xué)生避免了教師滿堂灌的被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)，能夠踴躍回答問題，加深對(duì)知識(shí)的理解。

3 體會(huì)

案例教學(xué)法是一種教師為達(dá)到特定教學(xué)目標(biāo)，精心設(shè)計(jì)教學(xué)案例，營(yíng)造真實(shí)案例場(chǎng)景，通過師生、生生互動(dòng)分析、討論設(shè)定的問題，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)、溝通、創(chuàng)新能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神的開放式教學(xué)模式。它最早由哈佛大學(xué)蘭代爾教授提出，是一種深受學(xué)生歡迎的教學(xué)方法。我國(guó)高校在教學(xué)中應(yīng)用案例教學(xué)法可以追溯到1979年，隨著教學(xué)效果逐漸顯現(xiàn)，目前已在多個(gè)學(xué)科廣泛應(yīng)用[6]。在中醫(yī)類專業(yè)臨床教學(xué)中，向?qū)W生展示典型案例，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新協(xié)作精神和分析及解決實(shí)際問題能力具有重要意義。中醫(yī)骨病教學(xué)中采用案例教學(xué)法，既能達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，使學(xué)生將感性認(rèn)識(shí)升華為理性認(rèn)識(shí)的目的，又能夠增強(qiáng)學(xué)生崗位意識(shí)，實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)變，深入掌握骨傷科疾病診療要點(diǎn)，提高治療疾病的信心。通過精心選擇臨床案例，靈活運(yùn)用現(xiàn)代化教學(xué)手段，積極組織討論互動(dòng)，因材施教，定能提高中醫(yī)骨病教學(xué)效果。

[1]王秀華.開放式教學(xué)法在中醫(yī)骨病教學(xué)中的應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，7（1）：83.

[2]謝強(qiáng).中醫(yī)骨病[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.

[3]趙明.針對(duì)《中醫(yī)骨病學(xué)》教材的幾點(diǎn)建議[J].中醫(yī)正骨，2003（3）：50-51.

[4]王琦.《中醫(yī)骨病學(xué)》教學(xué)體會(huì)[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，26（4）：59-60.

[5]湖波，麻春杰.案例教學(xué)法在《中醫(yī)婦科》教學(xué)中的體會(huì)[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，31（1）：103-105.

[6]王青梅，趙革.國(guó)內(nèi)外案例教學(xué)法研究綜述[J].寧波大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31（3）：7-11.

G424.1

B

1671-1246（2017）13-0047-02

河南省南陽張仲景基金會(huì)研究項(xiàng)目“南陽市仲景學(xué)子培育現(xiàn)狀及機(jī)制構(gòu)建的應(yīng)用研究——以南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校為例”（wzjy2015-07-006）