陳艷紅，孫 濤，陳 敏

門德爾松手法聯(lián)合康復訓練治療帕金森病病人吞咽障礙的療效觀察

陳艷紅，孫 濤，陳 敏

[目的]觀察門德爾松手法聯(lián)合綜合康復療法治療帕金森病合并吞咽障礙的療效。[方法]選取44例Ⅱ級～Ⅳ級吞咽障礙的帕金森病病人，按隨機區(qū)組分為治療組和對照組，治療組以門德爾松手法為主，聯(lián)合綜合康復療法，對照組采取綜合康復療法。1個月后應用洼田俊夫飲水試驗評價治療后吞咽功能的改善程度。[結果]兩組病人的吞咽功能均較治療前好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療組療效更優(yōu)于對照組(P<0.05)。[結論]帕金森病合并吞咽障礙病人，運用以門德爾松手法治療為主的綜合康復訓練，可有效提高吞咽功能。

帕金森??；吞咽障礙；康復訓練；門德爾松手法；吞咽功能

吞咽障礙是嚴重影響帕金森病病人生活質(zhì)量的并發(fā)癥之一，因其導致的誤吸及極度消瘦、免疫力差又是帕金森病病人高死亡率的直接原因，門德爾松手法可以增加食管上段括約肌及食管壁打開的幅度和時間，操作方法簡單易行、安全可靠。我科針對帕金森病合并吞咽困難的病人予以門德爾松手法配合康復訓練治療，取得較好的療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月—2015年9月在湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院神經(jīng)科及老年病科就診的原發(fā)性帕金森病合并吞咽困難的病人共44例，按照輕、中、重隨機區(qū)組分配至治療組及對照組，兩組病人性別及年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具體見表1。帕金森病診斷參照中國帕金森病[1]的臨床診斷標準，吞咽困難為Ⅱ級～Ⅳ級，因Ⅴ級病人嗆咳、誤吸發(fā)生率高，未納入本研究。排除腦卒中、咽喉惡性疾病、外傷等所導致的吞咽困難，排除合并嚴重認知障礙、嚴重運動障礙不能理解及配合康復訓練的病人。

表1 兩組病人基本資料比較 例

1.2 訓練方法 對照組遵循常規(guī)的針對吞咽障礙的康復訓練，基礎訓練和攝食訓練為常規(guī)康復訓練的兩個主要部分。治療組在運用康復訓練的基礎上聯(lián)合門德爾松訓練法。

1.2.1 吞咽障礙基礎康復訓練[2]口腔周圍肌肉的運動訓練；頸部放松訓練，主要包括：頸部的前屈、后伸，頸部的左、右旋轉(zhuǎn)，頸部的側屈和聳肩運動；寒冷刺激訓練；構音訓練，反復地訓練發(fā)“k”“a”“Y”“e”音；聲帶閉鎖訓練及其咳嗽訓練；吞咽模式的訓練，讓病人參照治療師動作，學習張口、閉嘴、鼓腮、吸吮等面肌訓練。每日訓練30 min，每周進行5次。攝食訓練：病人取高臥位，頸部前屈30°，每次喂食5 mL糊狀食物，囑咐病人多次進行吞咽，每日1次，每次10 min，1個月為1個療程。

1.2.2 門德爾松訓練方法[3]喉部可以活動的病人，治療師將食指放在病人甲狀軟骨上，中指放在環(huán)狀軟骨上，感覺到喉結上抬在進行吞咽動作時，指導病人在上抬的位置保持數(shù)秒，或者指導病人將舌部頂住硬腭，然后讓病人開始屏住呼吸，持續(xù)數(shù)秒；對喉結不能上抬的病人，治療師上推病人的喉結，感覺喉結開始上抬時，將拇指和食指放在環(huán)狀軟骨下方，輕捏喉結并輕輕往上推，持續(xù)數(shù)秒。每天1次，每次訓練10 min，1個月為1個療程。

1.3 評定標準 所有入組病人需在入院后24 h內(nèi)進行首次評估，評估每例病人吞咽功能，當別療程結束后完成第2次評估，由同一醫(yī)生完成兩次評估。

1.3.1 吞咽困難的評定[4]應用日本洼田俊夫的飲水試驗法評定病人的吞咽功能。病人取坐位，予30 mL溫水口服。Ⅰ級：5 s內(nèi)能順利 1 次將水咽下;Ⅱ級：1次飲盡無嗆咳或分次飲盡無嗆咳; Ⅲ級：可以1次飲盡但有嗆咳；Ⅳ級：2次以上飲盡且有嗆咳；Ⅴ級：常嗆咳難以飲盡。

1.3.2 療效評定 康復訓練1個月后評價吞咽障礙改善情況，吞咽障礙消失或飲水試驗評定Ⅰ級為痊愈；吞咽障礙顯著減輕，飲水試驗較評定前提高2個級別為顯效；吞咽困難減輕，飲水試驗評定較前提高1個級別為好轉(zhuǎn)；吞咽困難較前減輕不明顯，飲水試驗無改變?yōu)闊o效[5]。

2 結果

2.1 吞咽功能變化 兩組病人治療前吞咽功能比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.36，P>0.05)，兩組治療后與治療前比較，吞咽功能均有顯著改善(P<0.05)，但治療組吞咽功能改善情況更優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.34，P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人治療前后吞咽功能比較 例

2.2 療效比較(見表3)

表3 兩組病人治療效果比較

3 討論

帕金森病是神經(jīng)系統(tǒng)常見的變性疾病，其運動系統(tǒng)癥狀與黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)變性相關；但是，非運動系統(tǒng)癥狀常被忽視，尤其以吞咽困難表現(xiàn)最為明顯，最新研究發(fā)現(xiàn)帕金森病病人中吞咽困難發(fā)生率高達1/3～2/3。吞咽困難對病人的飲食、情緒以及營養(yǎng)狀態(tài)影響較大，長期的進食障礙會導致病人產(chǎn)生厭食、煩躁、情緒失控，嚴重者逐漸出現(xiàn)焦躁、進食恐懼、營養(yǎng)失衡，危害病人健康。同時，吞咽困難亦會在進食過程中發(fā)生誤吸、嗆咳，嚴重者出現(xiàn)吸入性肺炎，二者相互影響，會加重病人的厭食情緒，影響病人的生存質(zhì)量以及治療效果。

吞咽困難的準確發(fā)病機制目前尚不清楚。既往對帕金森病的研究主要集中在顱內(nèi)的病變，例如：腦干黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元脫失、多巴胺減少、乙酰膽堿能神經(jīng)元減少、P物質(zhì)神經(jīng)元丟失等。目前被認為是中樞性吞咽困難的原因之一[6]。國外動物試驗表明：位于大鼠腦干迷走神經(jīng)運動背核最后區(qū)吻側端的多巴胺類神經(jīng)元，約有36%可投射到胃賁門部，28%可投射到隔肌下的食管壁內(nèi)，參與調(diào)節(jié)食管下括約肌的功能活動，推測帕金森病的進展導致多巴胺丟失致不同程度的吞咽困難。然而，近年來放射技術以及食管張力的檢測等各種輔助檢查發(fā)現(xiàn)：合并有吞咽困難的帕金森病病人，食管存在嚴重的運動功能紊亂，如食管上段括約肌及食管壁大幅度地自發(fā)反復收縮導致肌張力增高，以及食管下段括約肌張力的異常下降[7]。有研究表明，血管活性腸肽免疫陽性神經(jīng)元在食管肌間神經(jīng)叢中占有很高的比例，其是抑制性神經(jīng)元，它的形態(tài)結構隨著年齡增長而發(fā)生顯著變化[8]。伴有吞咽困難的帕金森病病人食管肌間神經(jīng)叢中免疫陽性神經(jīng)元可能受累，導致吞咽困難。

門德爾松訓練方法通過讓病人主觀感覺喉結上抬的動作，當咽反射誘發(fā)后，需要暗示病人維持喉結上抬并保持位置，通過這樣的訓練，降低食管上括約肌的靜止期壓力,增加松弛的時間和程度[5]。另外，通過喉結的上抬及前移牽拉肌肉使其開放,對于存在喉結向上和向前的動作不足以及吞咽時咽部壓力不足的病人，此手法可以加強喉上抬的動作及咽部肌群的力量，使食管下段括約肌開放，誘發(fā)和強化吞咽反射，達到改善吞咽功能的目的。通過訓練以刺激吞咽相關肌肉、神經(jīng)，引起各種收縮反射和調(diào)節(jié)吞咽運動肌肉的協(xié)調(diào)性，并通過神經(jīng)的可塑機制形成神經(jīng)肌肉新的側支通路，從而改善吞咽功能[3]。

帕金森病病人吞咽障礙的治療尚無特效方法，國內(nèi)有專家提出適當?shù)目祻椭笇в柧毑坏芤欢ǔ潭忍岣咄萄使δ?，還能改善日常生活質(zhì)量。本研究結果也提示：經(jīng)過1個月的康復訓練后，病人的吞咽功能都有了不同程度的改善。在康復訓練中為了避免帕金森病易疲勞性、劑末現(xiàn)象、癥狀波動現(xiàn)象，不能耐受長時間康復訓練，盡量將康復訓練時間安排在服藥后癥狀改善的階段，多次訓練之間有充足的時間休息，利于康復。為此，本研究訓練中，每個訓練項目持續(xù)時間在10 min～15 min，不同項目之間至少有30 min的間隔，另外,當發(fā)現(xiàn)病人狀態(tài)不佳時會及時停止訓練，并囑其休息。

4 小結

本研究結果顯示：兩組治療后吞咽功能均較治療前均有所改善，治療組的總有效率(86.4%)高于對照組(59.1%)，說明本研究所選用的門德爾松訓練方法聯(lián)合康復療法治療帕金森病吞咽障礙優(yōu)于單純康復療法。因此，針對臨床有吞咽障礙的帕金森病病人，運用以門德爾松手法治療為主的綜合康復訓練，可有效提高病人吞咽功能。

[1] 吳江,賈建平.神經(jīng)病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015：294.

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[3] 陳慧芳,廖玉明,王博禹,等.生物反饋配合門德爾松手法對腦卒中合并假性球麻痹致吞咽障礙的康復治療的研究[J].中國醫(yī)藥導報，2015,17(1)：20-23.

[4] 大西幸子，孫啟良.攝食-吞咽障礙康復實用技術[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2000：7-18．

[5] 竇祖林.吞咽障礙評估與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009：54-56；52．

[6] 吳梅,潘旭東,劉希雙.帕金森病伴吞咽困難的發(fā)病機制[J].青島大學醫(yī)學院學報,2007,43(5):469-470.

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[8] Tsukamoto K,Hayakawa T,Maeda S,etal.Projections to the alimentary canal from the dopaminergic neurons in the dorsal motor nucleus of the vagus of the rat[J].Auton Neurosci,2005,123(1-2):12-18.

(本文編輯李亞琴)

Observation on therapeutic effect of Mendelsohn method combined with rehabilitation training for dysphagia in patients with Parkinson’s disease

Chen Yanhong,Sun Tao,Chen Min

(Taihe Hospital of Shiyan City,Hubei 442000 China)

湖北省教育廳科學研究計劃指導性項目，編號：B2015473。

陳艷紅，副主任護師，碩士研究生，單位：442000，湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院)；孫濤(通訊作者)單位：442000，湖北醫(yī)藥學院附屬十堰市人民醫(yī)院；陳敏單位：442000，湖北省十堰市人民醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院)。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.07.032

1009-6493(2017)07-0864-03

2016-04-12；

2017-02-20)

引用信息 陳艷紅，孫濤，陳敏.門德爾松手法聯(lián)合康復訓練治療帕金森病病人吞咽障礙的療效觀察[J].護理研究，2017，31(7)：864-866.