陳曉明，單玉萍，樊桂蓮

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表聯(lián)合追蹤方法學(xué)在外科護(hù)理安全管理中的應(yīng)用

陳曉明，單玉萍，樊桂蓮

[目的]探討降低外科護(hù)理不良事件發(fā)生率的方法。[方法]使用護(hù)理部制定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，統(tǒng)一評(píng)估方法和評(píng)估頻率，護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部定時(shí)進(jìn)行檢查，使用追蹤法查看相關(guān)資料，進(jìn)行追蹤原因分析，檢查改進(jìn)情況及有效性，從多個(gè)視角考查各個(gè)環(huán)節(jié)的實(shí)施質(zhì)量。[結(jié)果]護(hù)理不良事件發(fā)生率由1.68%下降到0.76%(P<0.01)，因評(píng)估不足和溝通不良而造成的不良事件由55.5%、6.1%下降到43.8%和5.7%，護(hù)理不良事件涉事護(hù)理人員資歷較低(72.1%為護(hù)士)。[結(jié)論]使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表聯(lián)合追蹤方法學(xué)可降低護(hù)理不良事件發(fā)生率，降低不良事件等級(jí)，提高病人滿意度。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；追蹤方法學(xué)；護(hù)理不良事件；外科；護(hù)理安全；護(hù)理管理

病人安全是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)最為關(guān)注的問(wèn)題，也是護(hù)理管理中的重要問(wèn)題。護(hù)理安全一般是指在病人接受護(hù)理的全過(guò)程中不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[1]。護(hù)理安全是衡量護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。臨床護(hù)理工作的直接性、具體性、連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性，使護(hù)理不良事件時(shí)常發(fā)生，是引起醫(yī)患糾紛的主要來(lái)源之一，如何提高病人安全質(zhì)量，減少護(hù)理不良事件已成為當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)面臨的重要課題。2013年江蘇省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則中明確指出：對(duì)病人進(jìn)行跌倒、墜床、壓瘡等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全(不良)事件與隱患信息的制度、事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制。我院根據(jù)評(píng)審要求，自2013年7月起，全院使用護(hù)理部制定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并統(tǒng)一評(píng)估方法和評(píng)估頻率，聯(lián)合追蹤方法學(xué)對(duì)已發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析并不斷改進(jìn)，取得了滿意效果，現(xiàn)通過(guò)回顧性分析法對(duì)其在外科護(hù)理工作中的應(yīng)用進(jìn)行分析，探討如何降低和防范外科護(hù)理不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理不良事件管理質(zhì)量，保障病人安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院護(hù)理不良事件分級(jí)按照醫(yī)療不良事件SH9分類法分為Ⅰ級(jí)～Ⅳ級(jí)4個(gè)級(jí)別。Ⅰ級(jí)：有過(guò)錯(cuò)事實(shí)并造成后果的事件。如果兩者有因果關(guān)系根據(jù)后果的嚴(yán)重程度構(gòu)成“護(hù)理事故”或“護(hù)理差錯(cuò)”，在不良事件中級(jí)別應(yīng)屬最高。Ⅱ級(jí)：無(wú)過(guò)錯(cuò)事實(shí)但造成后果的事件。護(hù)理行為無(wú)過(guò)錯(cuò)，主要由藥物、器械、植入物等造成的護(hù)理意外，或不可避免的護(hù)理并發(fā)癥和疾病的自然轉(zhuǎn)歸，其后果可能比較嚴(yán)重，但一般不構(gòu)成“護(hù)理事故”或“護(hù)理差錯(cuò)”。Ⅲ級(jí)：有過(guò)錯(cuò)事實(shí)但未造成后果的事件。雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)(指錯(cuò)誤的行為已實(shí)施在病人身上)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害或有輕微后果，而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)：無(wú)過(guò)錯(cuò)事實(shí)也未造成后果的事件。由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成護(hù)理行為的過(guò)錯(cuò)事實(shí)，其級(jí)別最低。

2012年7月—2013年6月我院外科出院人數(shù)為20 512例，護(hù)理人員通過(guò)非懲罰性匿名自愿上報(bào)系統(tǒng)呈報(bào)的不良事件215起，科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部通過(guò)查看護(hù)理記錄、訪談護(hù)士等方式追蹤檢查到未上報(bào)的護(hù)理不良事件129起，共計(jì)344起，其中非計(jì)劃拔管188起(54.7%)，輸液相關(guān)事件51起(14.8%)，壓瘡46起(13.4%)，跌倒29起(8.4%)，墜床11起(3.2%)，給藥錯(cuò)誤7起(2.0%)，自殺2起(0.6%)，其他10起(2.9%)。2013年7月—2014年6月我院外科出院人數(shù)為27 723例，護(hù)理人員通過(guò)非懲罰性匿名自愿上報(bào)系統(tǒng)呈報(bào)的不良事件158起，科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部通過(guò)查看護(hù)理記錄、訪談護(hù)士等方式追蹤檢查到未上報(bào)的護(hù)理不良事件52起，共計(jì)210起，其中非計(jì)劃拔管93起(44.3%)，輸液相關(guān)事件45起(21.4%)，壓瘡15起(7.1%)，跌倒21起(10.0%)，墜床8起(3.8%)，給藥錯(cuò)誤12起(5.7%)，自殺2起(1.0%)，其他14起(6.7%)。

1.2 研究方法 采用回顧性分析的方法， 對(duì)2012年7月—2013年6月發(fā)生的護(hù)理不良事件(對(duì)照組)與2013年7月—2014年6月發(fā)生的護(hù)理不良事件(觀察組)進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2.1 對(duì)照組 未實(shí)施住院病人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理，按常規(guī)護(hù)理管理，包括常規(guī)入院介紹、健康宣教、安全指導(dǎo)等。發(fā)生護(hù)理不良事件后，由科室護(hù)士長(zhǎng)組織負(fù)責(zé)整改。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)病人實(shí)施各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，完善護(hù)理不良事件管理制度，包括壓瘡、疼痛、自理能力、導(dǎo)管滑脫、下肢深靜脈血栓形成(DVT)、跌倒、鎮(zhèn)靜與躁動(dòng)。具體措施：新病人入院時(shí)即評(píng)估壓瘡、跌倒、DVT、自理能力、疼痛五大風(fēng)險(xiǎn)，有特殊風(fēng)險(xiǎn)者(如躁動(dòng)、導(dǎo)管滑脫)另外評(píng)估，記錄于病人首次護(hù)理評(píng)估單上，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)確定各風(fēng)險(xiǎn)程度高低，決定是否打印出評(píng)估單，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度的高低定期評(píng)估，其中病人有導(dǎo)管者，無(wú)論風(fēng)險(xiǎn)程度高低，均必須打印出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，定期評(píng)價(jià)。手術(shù)病人術(shù)后均必須評(píng)估壓瘡、DVT、自理能力、疼痛，記錄于護(hù)理記錄單上，是否打印評(píng)估單及評(píng)估周期同新入院病人。

1.2.2.1 壓瘡評(píng)估 采用“Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”，評(píng)分≤12分，需打印壓瘡評(píng)估單，進(jìn)行周評(píng)，中間有情況隨時(shí)評(píng)估。術(shù)后病人即刻記錄在護(hù)理記錄單上，4 h～6 h后再次評(píng)估。外院帶入壓瘡需打印“帶入壓瘡監(jiān)控記錄單”。至少符合以下情況之一，可以打印“難免壓瘡單”：①重要臟器功能衰竭，如心肝腎功能衰竭、昏迷；②偏癱(肌力二級(jí)以下)、截癱、高度水腫、骨盆骨折；③白蛋白≤30 g/L，小便失禁；

1.2.2.2 跌倒評(píng)估 采用“Morse跌倒評(píng)分表”[2]，評(píng)分>45分需打印“跌倒記錄單”，進(jìn)行周評(píng)。

1.2.2.3 自理能力評(píng)估 采用“Brathel指數(shù)評(píng)定量表”，評(píng)分61分～99分，為輕度依賴，不打印；評(píng)分41分～60分，為中度依賴，打印評(píng)估單，進(jìn)行周評(píng)；評(píng)分0分～40分，為重度依賴，打印評(píng)估單，3 d評(píng)估1次，直至評(píng)估分≥60分。術(shù)后即刻評(píng)估。

1.2.2.4 疼痛評(píng)估 采用數(shù)字評(píng)分法(NRS)在體溫單上標(biāo)注，3分時(shí)每日評(píng)估1次(14:00)；4分～6分時(shí)每日評(píng)估2次(06:00,14:00)；7分～10分時(shí)每日評(píng)估3次(06:00,14:00,22:00)；≤2分，24 h后不再評(píng)分。有特殊處理時(shí)需記錄于護(hù)理記錄單上。

1.2.2.5 DVT評(píng)估 采用“深靜脈血栓Autar評(píng)分表”，評(píng)分≥15分，為高危，打印評(píng)估單，至少3 d評(píng)估1次；評(píng)分≥7分，為中低危，打印評(píng)估單，每周評(píng)估1次；評(píng)分≤6分，為無(wú)危險(xiǎn)，不需填寫評(píng)估單；術(shù)后及ICU轉(zhuǎn)入病人即刻評(píng)估。

1.2.2.6 導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)評(píng)估 采用“住院病人導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”，凡帶有侵入性導(dǎo)管的病人均需打印評(píng)估表。評(píng)分<8分，有導(dǎo)管滑脫的可能，需周評(píng)；評(píng)分8分～12分，容易發(fā)生導(dǎo)管滑脫，至少3 d評(píng)估1次；評(píng)分>12分，隨時(shí)會(huì)發(fā)生導(dǎo)管滑脫，需每天評(píng)估1次。導(dǎo)管情況出現(xiàn)變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估，直至拔管。

1.3 護(hù)理不良事件追蹤方法 發(fā)生護(hù)理不良事件時(shí)，當(dāng)事人立即向管床醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，迅速采取補(bǔ)救措施，降低影響和危害，然后通過(guò)護(hù)理不良事件信息系統(tǒng)上報(bào)到護(hù)理部。對(duì)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)護(hù)理不良事件，24 h內(nèi)當(dāng)事人提供書面事情經(jīng)過(guò)及認(rèn)識(shí)，科室上報(bào)，1周內(nèi)完成討論；對(duì)Ⅲ級(jí)護(hù)理不良事件，48 h內(nèi)當(dāng)事人提供書面事情經(jīng)過(guò)及認(rèn)識(shí)，科室兩周內(nèi)完成討論；對(duì)Ⅳ級(jí)護(hù)理不良事件，3 d內(nèi)上報(bào)，1個(gè)月內(nèi)完成討論。對(duì)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)護(hù)理不良事件，討論時(shí)由科護(hù)士長(zhǎng)參加，必要時(shí)護(hù)理部主任參加，從管理系統(tǒng)、工作流程、規(guī)章制度、個(gè)人因素分析查找原因，制定并落實(shí)改進(jìn)措施，并及時(shí)完成“護(hù)理不良事件改善報(bào)告”。

護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部定時(shí)進(jìn)行檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的共性問(wèn)題及系統(tǒng)問(wèn)題及時(shí)予以調(diào)整?？谱o(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)上月發(fā)生的不良事件進(jìn)行追蹤檢查，要求追蹤率100%。查看相關(guān)資料，包括護(hù)理記錄、流程制度等，了解不良事件管理記錄是否完善；各個(gè)環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況；根本原因查找是否正確；改進(jìn)措施是否具體可行等。護(hù)理部每月選擇1例或2例典型案例進(jìn)行追蹤分析，檢查改進(jìn)情況及有效性，從多個(gè)視角考查各個(gè)環(huán)節(jié)的實(shí)施質(zhì)量，對(duì)共性問(wèn)題在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享。對(duì)追蹤檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題納入下一個(gè)月的檢查范疇，直至問(wèn)題改善為止。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理不良事件發(fā)生情況(見表1)

表1 兩組病人護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較

2.2 護(hù)理不良事件發(fā)生的原因分析(見表2)

表2 兩組護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因分析

2.3 兩組護(hù)理不良事件分級(jí)情況(見表3)

表3 兩組護(hù)理不良事件分級(jí)情況 起(%)

2.4 不同職稱護(hù)士發(fā)生護(hù)理不良事件情況分析(見表4)

表4 不同職稱護(hù)士發(fā)生護(hù)理不良事件情況分析 人(%)

2.5 兩組病人對(duì)護(hù)理工作滿意度比較(見表5)

表5 兩組病人對(duì)護(hù)理工作滿意度比較 例(%)

3 討論

目前我國(guó)尚未對(duì)護(hù)理不良事件的概念進(jìn)行界定，更多使用了護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理缺陷的概念[3]，國(guó)內(nèi)護(hù)理學(xué)專家指出：凡病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件，均屬于護(hù)理不良事件。外科護(hù)理不良事件發(fā)生最多的為非計(jì)劃性拔管、輸液相關(guān)事件、壓瘡、跌倒，占護(hù)理不良事件總數(shù)的91.3%，采取相關(guān)措施后構(gòu)成比仍達(dá)82.9%[4]。這可能與外科護(hù)理的工作性質(zhì)有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)顯示，外科護(hù)理不良事件的發(fā)生率比內(nèi)科高，護(hù)理不良事件發(fā)生與護(hù)理工作的難度與風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[5]。外科病人身上管道多、自理能力較低、輸液量大，導(dǎo)致護(hù)理工作量大，工作內(nèi)容繁雜，護(hù)士在緊張繁重的工作中容易出現(xiàn)思維偏差，護(hù)理不良事件發(fā)生的概率增加。

本研究結(jié)果顯示：造成護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因是評(píng)估不足、違反操作規(guī)程和溝通不良。不良事件涉事護(hù)理人員資歷較低(72.1%為護(hù)士)，系統(tǒng)地應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)已發(fā)生的不良事件及時(shí)進(jìn)行追蹤分析，從管理系統(tǒng)、工作流程、規(guī)章制度、個(gè)人因素分析查找原因，制定并落實(shí)改進(jìn)措施，可以大大降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率(對(duì)照組發(fā)生率1.68%，觀察組0.76%，P<0.01)，尤其是在外科不良事件發(fā)生率最高的壓瘡和非計(jì)劃性拔管中，效果尤為突出，因評(píng)估不足和溝通不良而造成的不良事件也由55.5%、6.1%下降到43.8%和5.7%，Ⅰ級(jí)不良事件由7.6%下降到2.9%，病人滿意度(非常滿意+比較滿意)由88.8%上升到95.6%，說(shuō)明了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和不良事件的質(zhì)量追蹤控制在臨床應(yīng)用的重要性和必要性。有研究報(bào)道顯示：對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行入院評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)教育、風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)以及溝通技巧培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)理人員特別是年輕護(hù)士的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，可以減少或避免護(hù)理不良事件，從而降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[6]。

評(píng)估是前提，強(qiáng)調(diào)把問(wèn)題控制在萌芽狀態(tài)，追蹤則是過(guò)程控制方法，是護(hù)理質(zhì)量管理的一個(gè)基本原則，通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部的三重追蹤檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的共性問(wèn)題及系統(tǒng)問(wèn)題及時(shí)予以調(diào)整，在日常護(hù)理工作中加強(qiáng)督察與引導(dǎo)，提高低年資護(hù)理人員對(duì)護(hù)理不良事件的認(rèn)知，進(jìn)一步增強(qiáng)其護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)和實(shí)際應(yīng)對(duì)能力，端正護(hù)理人員對(duì)病人評(píng)估、病人溝通重要性的認(rèn)識(shí)，提高病人評(píng)估與溝通技巧，提高臨床護(hù)理的安全系數(shù)。對(duì)護(hù)理不良事件的管理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)引發(fā)護(hù)理不良事件的根本原因不斷地進(jìn)行系統(tǒng)的改進(jìn)及完善，健全各項(xiàng)管理規(guī)程及制度，從而規(guī)范護(hù)理不良事件的管理，降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率。

[1] 史自強(qiáng),馬永祥,胡浩波,等.醫(yī)院管理學(xué)[M].上海:上海遠(yuǎn)東出版社,1995:238.

[2] 唐瑋,甘秀妮,劉章會(huì),等.漢化Morse跌倒評(píng)估量表在中國(guó)臨床護(hù)理中應(yīng)用的可行性[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,39(11):943-946.

[3] 龍艷芳，李映蘭.我國(guó)護(hù)理不良事件報(bào)告現(xiàn)況調(diào)查及分析[J].中國(guó)護(hù)理管理,2011,11(5)：16-19．

[4] 蔡艷芳,程中才,林雅,等.451例護(hù)理不良事件現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2012,18(2):289-292.

[5] 楊莘,王祥,邵文利,等.335起護(hù)理不良事件分析及對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(2):130-132.

[6] 蔣寧.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2011,17(20):102-103.

(本文編輯李亞琴)

Application of risk assessment form joint tracking methodology in surgical nursing safety management

Chen Xiaoming,Shan Yuping,Fan Guilian

(The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University,Jiangsu 221002 China)

陳曉明，主管護(hù)師，本科，單位：221002，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院；單玉萍、樊桂蓮單位：221002，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院。

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.07.041

1009-6493(2017)07-0888-03

2016-03-12；

2017-02-15)

引用信息 陳曉明，單玉萍，樊桂蓮.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表聯(lián)合追蹤方法學(xué)在外科護(hù)理安全管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(7)：888-890.