鄭麗麗　龍靜　呂宜民

[摘要] 目的 探討中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙肝促使HBsAg轉(zhuǎn)陰的有效措施。 方法 回顧性研究臨床治愈的39例慢性乙肝患者的病例特點和治療方法，總結(jié)分析其優(yōu)化治療措施、療程、年齡因素與療效的關(guān)系。 結(jié)果 中西醫(yī)結(jié)合辨證施治配合理性優(yōu)化治療效果較好，其中14例免疫應(yīng)答反應(yīng)后臨床治愈，治愈轉(zhuǎn)陰的優(yōu)勢年齡35～55歲，其治愈轉(zhuǎn)陰療程4～8年為主。 結(jié)論 以中醫(yī)中藥為主，配合免疫調(diào)節(jié)、抑制病毒治療，比單純機械地應(yīng)用核苷（酸）類藥物療效好。 應(yīng)當(dāng)鼓勵患者接受4年以上的治療，臨床治愈后仍然要鞏固治療。

[關(guān)鍵詞] 慢性乙肝；中西醫(yī)結(jié)合；核苷（酸）；免疫調(diào)節(jié)；理性優(yōu)化治療；治愈

[中圖分類號] R259.1 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）30-0141-03

我們從事肝病研究和?？漆t(yī)療20年，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療慢性乙肝，積累了許多成功的經(jīng)驗[1]。據(jù)詳細(xì)的診療記錄統(tǒng)計，2000年2月以來有189例慢性乙肝患者（包括攜帶者14例）長期（4年以上）在我院肝病科接受觀察治療。從2000年2月～2016年3月，通過中西醫(yī)結(jié)合及理性優(yōu)化治療，達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)HBsAg轉(zhuǎn)陰的慢性乙肝患者共39例，本文回顧性調(diào)查此39例臨床治愈患者，分析其治療措施、療程、年齡因素與療效的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組39例慢性乙肝患者中門診治療25例，曾經(jīng)住院治療14例。39例中男32例，女7例；轉(zhuǎn)陰時年齡最大75歲，最小24歲，32～54歲占61.5%。39例慢性乙肝中，初次就診時HBeAg陽性慢性乙型肝炎9例，HBeAg陰性慢性乙型肝炎16例，慢性乙肝代償期肝硬化8例，乙肝肝硬化失代償2例，慢性HBV攜帶者1例，非活動性HBsAg攜帶者3例。其診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病分會發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）[2]。39例治愈的慢性乙肝患者均在我院經(jīng)過8個月以上的治療，排除急性乙肝及慢性乙肝自然轉(zhuǎn)陰患者。

1.2 治療方法

本組39例患者均接受中西醫(yī)結(jié)合辨證施治，并應(yīng)用理性優(yōu)化治療。其中以中藥/中成藥治療為主的30例，根據(jù)望聞問切及臨床檢查資料辨證施治，肝腎陰虛型用自擬“滋陰清肝湯”[1]，濕熱蘊結(jié)型予“茵陳蒿湯加味方”[3]，肝郁脾虛型予“健脾逍遙湯”[1]，脾虛濕阻型“八味薷術(shù)湯”[1]等加減治療；常用中成藥如苦參素注射液[4]、肝炎靈注射液、復(fù)方益肝靈膠囊、五靈丸，或肝必復(fù)膠囊、乙肝扶正膠囊、乙肝解毒膠囊；2～3個月為1個療程，療程結(jié)束后停4～8周繼續(xù)治療。39例患者中，曾經(jīng)接受核苷（酸）類似物治療12例，其中長期以核苷（酸）類藥物治療為主8例。39例患者中曾經(jīng)接受干擾素α-2b治療5例[5]，其中長期以干擾素α-2b治療為主1例。39例患者中若為病情活動期肝功能異?；蚴Т鷥敻斡不闹匕Y患者，先中西藥物保肝對癥治療[6]，如應(yīng)用促肝細(xì)胞生長素注射液、甘草酸類注射液、還原型谷胱甘肽、茵梔黃注射液、肝炎靈注射液、復(fù)方益肝靈膠囊等對癥治療。病情緩解后采用中西醫(yī)結(jié)合辨證施治。以上三類患者均配合免疫調(diào)節(jié)治療[7]，即理性優(yōu)化治療。常用的西藥免疫調(diào)節(jié)針劑，如胸腺肽α1、胸腺五肽、白介素-2、抗乙肝轉(zhuǎn)移因子或轉(zhuǎn)移因子注射液、聚肌胞、微卡、匹多莫德口服液等。本組39例患者中西醫(yī)結(jié)合辨證施治、理性優(yōu)化治療，均應(yīng)用3～4種藥物聯(lián)合治療。其中長期配合苦參素注射液、聚肌胞注射液聯(lián)合治療8例；長期配合肝炎靈注射液、聚肌胞注射液聯(lián)合治療6例；長期以聚肌胞注射液為主配合口服藥物治療7例；長期以胸腺肽類針劑配合治療7例；長期以抗乙肝轉(zhuǎn)移因子或轉(zhuǎn)移因子注射液治療9例；長期以白介素-2針劑配合治療5例；長期以肝必復(fù)膠囊配合治療4例；長期以匹多莫德口服液配合治療3例。在慢性肝炎病情恢復(fù)階段、HBV攜帶者或非活動性HBsAg攜帶者，有的患者以轉(zhuǎn)移因子注射液、微卡、乙肝疫苗注射，配合乙肝扶正膠囊或乙肝解毒膠囊、左旋咪唑、雙嘧達(dá)莫片等配合治療。39例患者中，其肝硬化、肝纖維化者，在病情穩(wěn)定后，配合中藥/中成藥辨證施治抗肝纖維化治療[8]，如自擬“肝纖散結(jié)散”[1]加減，常用的中成藥如鱉甲煎丸、大黃蟄蟲丸，安絡(luò)化纖丸、復(fù)方鱉甲軟肝片等。自2003年2月以來，堅持在本院接受中西醫(yī)結(jié)合觀察治療達(dá)4年以上的慢性乙肝患者共189例（包括攜帶者14例），其中1例慢性乙型肝炎患者從2000年服用拉米夫定治療，16年后HBsAg轉(zhuǎn)陰。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病分會發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版），其治療終點中的理想終點[2]，即：治療后或治療停藥后，HBsAg達(dá)到<0.01 KIU/L，伴或者不伴有HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。

2 結(jié)果

2.1 激發(fā)患者免疫應(yīng)答后HBsAg轉(zhuǎn)陰現(xiàn)象

本組39例患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合理性優(yōu)化治療，調(diào)動了人體的免疫機制，在停藥觀察期間或者用藥過程中出現(xiàn)ALT升高，病情活動“復(fù)發(fā)”現(xiàn)象。39例患者中，14例曾經(jīng)出現(xiàn)病情活動后繼續(xù)治療HBsAg轉(zhuǎn)陰。

2.2 HBsAg轉(zhuǎn)陰的不同類型

本組39例患者中，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合辨證施治、理性優(yōu)化治療，調(diào)動了人體的免疫機制，其中36例患者的HBsAg數(shù)量逐漸下降，繼續(xù)治療直至HBsAg達(dá)到<0.01 KIU/L，有3例患者在停止治療后出現(xiàn)HBsAg轉(zhuǎn)陰。

2.3 核苷（酸）類似物理性優(yōu)化治療可以促進HBsAg轉(zhuǎn)陰

本組39例中應(yīng)用核苷（酸）類藥物治療的患者，達(dá)到HBV-DNA陰性后再鞏固治療1～2年，然后囑患者停藥觀察，停藥后每月復(fù)查一次，發(fā)現(xiàn)HBV-DNA復(fù)陽后，即重新服用核苷（酸）類藥物治療，將這種方法稱為：核苷（酸）類藥物理性優(yōu)化治療。應(yīng)用這種方法繼續(xù)治療有4例患者HBsAg轉(zhuǎn)陰，其中1例經(jīng)2次停藥觀察后HBsAg轉(zhuǎn)陰。我們在實踐中認(rèn)識到，應(yīng)用理性優(yōu)化治療要掌握年齡條件，一般為20～40歲，年齡較大者很難達(dá)到預(yù)期療效。

2.4 HBsAg轉(zhuǎn)陰的年齡優(yōu)勢

本組39例患者中，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合辨證施治、理性優(yōu)化治療，達(dá)到HBsAg轉(zhuǎn)陰的理想終點，其中24～34歲轉(zhuǎn)陰3例，35～44歲轉(zhuǎn)陰14例，45～54歲轉(zhuǎn)陰10例，55～64歲轉(zhuǎn)陰6例，65～75歲轉(zhuǎn)陰6例。其中35～55歲轉(zhuǎn)陰共25例，占轉(zhuǎn)陰總例數(shù)的64.1%。

2.5 HBsAg轉(zhuǎn)陰的治療年限

本組39例患者其治療年限5個月～16年，其中5個月～1年2例，2年1例，3年2例，4年8例，5年6例，6年6例，7年3例，8年6例，9年2例，10年1例，11年1例，16年1例；治療4～8年HBsAg轉(zhuǎn)陰共29例，占轉(zhuǎn)陰總例數(shù)的74.3%。

3 討論

慢性乙型肝炎經(jīng)過正規(guī)合理的5年以上的治療有徹底治愈的可能，近幾年來，這種觀點在肝病醫(yī)療界已經(jīng)得到公認(rèn)[2]。但是，用什么治療方案最有效，用什么方法能夠促進HBsAg持續(xù)下降，直至轉(zhuǎn)陰，這是擺在我們面前的一個重要課題[9]。本組39例應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療慢性乙肝，在病情相對穩(wěn)定后，扶正祛邪[10]，調(diào)動人體免疫機制[11]；且以新視角提出并實施核苷（酸）類藥物的臨床應(yīng)用新方法，取得較好療效。《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）中記載，治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎，富馬酸替諾福韋酯治療8年HBsAg轉(zhuǎn)陰率13%，恩替卡韋治療5年HBsAg轉(zhuǎn)陰率5%；治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎，阿德福韋酯治療5年HBsAg轉(zhuǎn)陰率5%[2]。

據(jù)報道，患者的免疫狀態(tài)影響抗病毒療效[12]，配合免疫調(diào)節(jié)治療可以提高抗病毒有效率[13]，中藥對慢性乙肝有明顯的療效[14]，中醫(yī)辨證結(jié)合抗病毒治療能夠增強療效[15]。本組39例慢性乙肝在中西醫(yī)結(jié)合治療過程中，根據(jù)患者的治療依從性和病情特點，有選擇地應(yīng)用核苷（酸）類似物或者干擾素治療，適時配合中藥辨證施治或者應(yīng)用西藥調(diào)節(jié)人體免疫，扶正祛邪。我們認(rèn)為，核苷（酸）類似物理性優(yōu)化治療中合理安排停藥觀察，可能有利于耗竭乙肝病毒cccDNA模板，核苷（酸）類藥物對于復(fù)制早期的HBV更具有抑制能力，此假設(shè)有待科學(xué)驗證。應(yīng)用核苷（酸）類藥物理性優(yōu)化治療要掌握年齡條件，年齡45歲以上很難達(dá)到預(yù)期療效，所以年齡較大或者有肝硬化的患者應(yīng)當(dāng)長期服用核苷（酸）類藥物，不能擅自停藥。據(jù)報道，聯(lián)合治療，堅持長期治療，可以提高慢性乙肝的有效率[16]。我們的經(jīng)驗證明，中西醫(yī)結(jié)合辨證施治、理性優(yōu)化治療一般聯(lián)合應(yīng)用3～4種藥物，且堅持4年以上療效較好，HBsAg轉(zhuǎn)陰率可以達(dá)到17.9%，我們是在2012年以來才嘗試應(yīng)用核苷（酸）類藥物理性優(yōu)化治療，如果在適齡患者普遍開展核苷（酸）類藥物理性優(yōu)化治療，HBsAg轉(zhuǎn)陰率可能更高。39例患者中14例曾經(jīng)出現(xiàn)病情應(yīng)答活動后繼續(xù)治療HBsAg轉(zhuǎn)陰；因此在停藥觀察期間或用藥過程中出現(xiàn)病情活動“復(fù)發(fā)”，一般是人體正常的免疫應(yīng)答現(xiàn)象，要指導(dǎo)患者，避免出現(xiàn)誤解。經(jīng)過理性優(yōu)化治療HBsAg轉(zhuǎn)陰后，仍然需要鞏固治療1～2年，本組39例患者中，有4例因為沒有鞏固治療，1年后出現(xiàn)HBsAg復(fù)陽。慢性乙肝HBsAg轉(zhuǎn)陰有明顯的年齡優(yōu)勢，本組39例患者中35～55歲轉(zhuǎn)陰25例，占轉(zhuǎn)陰總例數(shù)的64.1%，應(yīng)當(dāng)鼓勵中青年患者長期按療程治療，以達(dá)到理想的治療終點。

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（收稿日期：2016-08-27）