張永慶+涂云勇

【摘要】 目的：觀察連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）治療感染性休克的臨床效果。方法：隨機(jī)選取筆者所在醫(yī)院2014年1月1日-2016年4月30日收治的60例感染性休克患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)治療，試驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采取CRRT治療，比較兩組臨床效果。結(jié)果：兩組治療前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和氧合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者經(jīng)過48、72 h血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和氧合指數(shù)與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療72 h后試驗(yàn)組血管活性藥物使用率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療前APACHEⅡ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在治療24、48、72 h之后試驗(yàn)組與對(duì)照組APACHEⅡ評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組和試驗(yàn)組在治療前乳酸值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者在治療后不同時(shí)間乳酸值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者血肌酐和血尿素氮治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在治療24、48、72 h之后兩組血肌酐和血尿素氮比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論：使用CRRT治療感染性休克具有良好的臨床效果，特別是在早期使用能夠改善患者的血流動(dòng)力學(xué)、氧合情況、尿素氮、血肌酐，促進(jìn)人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

【關(guān)鍵詞】 連續(xù)性腎臟替代療法； 感染性休克； 臨床效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.33.005 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2016）33-0011-03

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of continuous renal replacement therapy in septic shock.Method：60 cases of septic shock patients in our hospital from January 1，2014 to April 30，2016 were randomly selected，they were randomly divided into experimental group and control group.The control group was given conventional treatment，the experimental group took CRRT treatment on the basis of conventional treatment，the clinical effects of the two groups were compared.Result：The differences in the hemodynamic and oxygenation index of the two groups were not statistically significant（P>0.05）.After 48 h，72 h，the hemodynamic and oxygenation index of the two groups were different from before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.72 h after treatment，the vasoactive drugs usage rate of the experimental group was lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The difference in the APACHEⅡ score of the two groups before treatment was not statistically significant（P>0.05），the differences in the APACHEⅡ scores of the two groups after 24 h，48 h，72 h of treatment were statistically significant（P<0.05）.The control group and the experimental group had no statistically significant difference in lactic acid pre-treatment values（P>0.05）.The differences in the lactic acid of the two groups after treatment were statistically significant（P<0.05）.The differences in the blood urea nitrogen and serum creatinine in patients of the two groups were not statistically significant（P>0.05），after 24 h，48 h，72 h of treatment，the differences in the blood urea nitrogen and serum creatinine in patients of the two groups were statistically significant（P<0.05）.The experimental group did not appear serious complications.Conclusion：CRRT in the treatment of septic shock has good clinical results，especially in the early use，it can improve patients hemodynamic，oxygenation，urea nitrogen，serum creatinine，and promote stable human body environment.

【Key words】 Continuous renal replacement therapy； Septic shock； Clinical result

First-authors address：The Peoples Hospital of Xinyi City，Xinyi 525300，China

感染性休克在臨床中的發(fā)病率和死亡率非常高，是目前ICU主要的死亡原因之一[1]。在早期如果不能實(shí)現(xiàn)對(duì)休克的逆轉(zhuǎn)，會(huì)導(dǎo)致人體組織缺氧、代謝紊亂、細(xì)胞受損[2]。傳統(tǒng)的治療方式是在處理原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，采取抗生素、維持器官灌注、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療方式，但是臨床效果不佳。介于此，本文臨床研究連續(xù)性腎臟替代療法治療感染性休克的效果，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取筆者所在醫(yī)院2014年1月1日-2016年4月30日收治的60例感染性休克患者作為本次的臨床研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均符合1992年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)/危重病醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)席會(huì)議對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克更新的定義和概念[3]；（2）患者知情后同意納入研究且配合完成隨訪者[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦；（2）合并急性心肌梗死患者、合并急性腦出血或腦梗死患者[5]；（3）嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病患者[6]；（4）留置動(dòng)、靜脈導(dǎo)管禁忌者；（5）活動(dòng)性胃腸道出血者[7]。60例研究對(duì)象采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組男16例，女14例，年齡42～78歲，平均（62.22±6.29）歲。對(duì)照組男15例，女15例，年齡40～80歲，平均（62.71±5.89）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療，包含抗感染治療、液體復(fù)蘇、去甲腎上腺素、多巴胺維持平均動(dòng)脈壓、必要時(shí)機(jī)械通氣。

試驗(yàn)組在對(duì)照組采用常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用連續(xù)性腎臟替代治療，在診斷為感染性休克的12 h之內(nèi)進(jìn)行治療，患者行右側(cè)股靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，留置單針雙槍導(dǎo)管建立臨時(shí)血管通路。使用筆者所在醫(yī)院血濾機(jī)和聚砜膜濾器，面積為1.2 m2，將治療模式調(diào)整為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過，置換液使用某公司血液濾過置換基礎(chǔ)液成品，同時(shí)結(jié)合患者的實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整電解質(zhì)成分。置換液采用前稀釋加后稀釋的方式，比例為2∶1，置換液為70～90 L/h，超濾率為35～50 ml/（kg·h），具體治療時(shí)間根據(jù)患者病情決定?？鼓齽┦褂米钚「嗡鼗?，首劑0.3～0.5 U/kg，追加2～10 mg/h，監(jiān)測(cè)患者活化凝血時(shí)間，將活化凝血時(shí)間維持在170～250 s。針對(duì)有出血傾向患者采用無肝素治療。當(dāng)跨膜壓超過200 mm Hg時(shí)更換管路和濾器，治療過程中采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)患者心電、呼吸、有創(chuàng)血壓、經(jīng)皮氧飽和度等生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)、氧合變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)。使用急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）進(jìn)行評(píng)分，總分為0～71分，分?jǐn)?shù)越高，病情越重。分析兩組血管活性藥物使用率。分析對(duì)人體乳酸情況和腎臟功能的影響。分析兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)和氧合變化比較

兩組治療前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和氧合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者經(jīng)過48、72 h血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和氧合指數(shù)與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組血管活性藥物使用率及APACHEⅡ評(píng)分比較

兩組患者在治療前以及治療24 h均使用升壓藥物維持血壓，在治療48 h后，試驗(yàn)組5例停用藥物，對(duì)照組1例停用藥物。在治療72 h之后，試驗(yàn)組10例停用藥物，對(duì)照組僅1例停用藥物，兩組在治療72 h之后藥物使用率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療前APACHEⅡ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在治療24、48、72 h之后試驗(yàn)組與對(duì)照組APACHEⅡ評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體見表2。

2.3 兩組患者乳酸和腎功能比較

對(duì)照組和試驗(yàn)組在治療前乳酸值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者在治療后不同時(shí)間乳酸值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者血肌酐和血尿素氮治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在治療24、48、72 h之后兩組血肌酐和血尿素氮比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生情況

試驗(yàn)組30例研究對(duì)象無嚴(yán)重并發(fā)癥（包含嚴(yán)重低血壓、大出血等情況）出現(xiàn)。

3 討論

感染性休克是以全身感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的、復(fù)雜的臨床綜合癥[8]。其發(fā)病率和死亡率很高的原因是其作為一種失控的炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為一系列炎癥介質(zhì)的級(jí)聯(lián)“瀑布樣”釋放[9]，整個(gè)過程中伴隨著促炎因子和抗炎因子的過度釋放[10]。臨床研究中發(fā)現(xiàn)在出現(xiàn)嚴(yán)重感染時(shí)全身炎癥反應(yīng)一定程度上會(huì)對(duì)幫助機(jī)體抵抗感染和創(chuàng)傷有一定積極意義。但是如果這種系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，會(huì)導(dǎo)致人體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)的失衡，最終導(dǎo)致人體多器官衰竭甚至死亡[11]。連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）采取的是連續(xù)24 h的一種血液凈化技術(shù)，從最初的治療腎功能衰竭患者到后續(xù)救治各種危重患者，展現(xiàn)出良好的臨床效果。CRRT能夠連續(xù)、緩慢、等滲清除水分和溶質(zhì)，調(diào)節(jié)人體生理狀態(tài)[12]，加上接近24 h的清除作業(yè)，通過對(duì)高通量血液的濾過能夠清除多種炎癥介質(zhì)[13]，從而改善患者免疫調(diào)節(jié)功能。另外從營(yíng)養(yǎng)支持的角度保障患者液體平衡，滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求。將CRRT應(yīng)用于感染性休克患者，其通過吸附和濾過的方式清除人體中的促炎和抗炎因子[14]，有效調(diào)節(jié)人體內(nèi)部的炎癥反應(yīng)和抗炎反應(yīng)平衡。CRRT還能夠調(diào)節(jié)人體電解質(zhì)和酸堿平衡，減少組織在代謝過程中產(chǎn)生的產(chǎn)物，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

綜上所述，本次研究在臨床常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用CRRT治療發(fā)現(xiàn)在早期進(jìn)行CRRT能有效改善患者的血流動(dòng)力學(xué)、氧合情況，改善患者血肌酐、血尿素氮，促進(jìn)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，是臨床中治療感染性休克的良好手段。

參考文獻(xiàn)

[1]蘇慶玲.連續(xù)性腎臟替代治療在感染性休克致急性腎功能衰竭患者中的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，33（14）：81-83.

[2]林欽漢，周海波，夏旭，等.連續(xù)性腎臟替代療法治療22例危重患者臨床效果分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2009，23（7）：1087-1089.

[3]于榮強(qiáng)，楊巧巧.連續(xù)腎臟替代療法在感染性休克所致急性腎功能衰竭的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2015，51（21）：164-165.

[4] Angus D C，Linde-Zwirble W T，Lidieker J，et al.Epidemiology of severe sepsis in the United States：analysis of incidence，outcome，and associated costs of care[J].Crit Care Med，2001，29（37）：1301-1310.

[5]劉小瑩，趙文軒，蘇海生，等.連續(xù)性腎臟替代療法治療危重型腎綜合征出血熱的療效觀察[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志（電子版），2012，21（4）：319-322.

[6]劉艷.連續(xù)性腎臟替代療法治療多器官功能障礙綜合征的研究進(jìn)展和臨床應(yīng)用[J].透析與人工器官，2010，51（1）：27-30.

[7]馬鴻杰，李康康，顏林鈞.血必凈注射液聯(lián)合CRRT治療感染性休克早期的優(yōu)化方案研究[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2014，27（4）：582-584.

[8]姚小虎.評(píng)價(jià)連續(xù)性腎臟替代療法治療重癥急性腎功能衰竭的應(yīng)用價(jià)值及影響預(yù)后的因素[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，57（14）：27-28.

[9] Sakr Y，Reinhart K，Vincent J，et al.Does dopamine administration in shock influence outcome？results of the sepsis occurrence in acutely ill patients （SOAP） study[J].Crit Care Med，2006，34（3）：589-597.

[10]楊曉燕，梅勁超.連續(xù)性腎臟替代療法在感染性休克致急性腎功能衰竭中的應(yīng)用[J].華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（6）：601-602.

[11]謝紅浪.連續(xù)性腎臟替代療法治療膿毒血癥[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2002，21（4）：381-385.

[12]秦志丹，趙曉琴.連續(xù)性腎臟替代療法治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察[J].蛇志，2012，19（2）：116-118，134.

[13] Treggiar M M，Romand J A，Burgener D，et al.Effect of increasing norepinephrine dosage on regional blood flow in a porcine model of endotoxin shock[J].Crit Care Med，2002，30（6）：1334-1339.

[14] Bellomo R，Chapman M，F(xiàn)infer S，et al.Low dose dopamine in patients with early renal dysfunction： A placebo controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society （ANZICS） Clinical Trials Group[J].Laneet，2000，356（9248）：2139-2143.