李田靜++盧瑞剛++郭瑞君

[摘要] 目的 探討常規(guī)高頻彩色超聲與超聲彈性成像聯(lián)合應(yīng)用對(duì)鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的臨床價(jià)值。 方法 選取2014年10月～2015年11月北京朝陽(yáng)醫(yī)院收治的55例行甲狀腺手術(shù)患者，患者術(shù)前均行常規(guī)高頻超聲檢查，再進(jìn)行超聲彈性成像檢查，分析常規(guī)高頻彩色超聲和高頻彩色超聲聯(lián)合彈性成像兩種檢查方法，并與術(shù)后病理比較，評(píng)價(jià)兩種方法的診斷效能。 結(jié)果 55例患者檢出71個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，其中良性結(jié)節(jié)54個(gè)，惡性結(jié)節(jié)17個(gè)。與術(shù)后病理結(jié)果比較，常規(guī)超聲和常規(guī)超聲聯(lián)合超聲彈性成像的敏感度、特異度分別為52.94%（9/17）、83.33%（45/54）和88.24%（15/17）、98.15%（53/54），準(zhǔn)確率、漏診率、誤診率分別為76.06%（54/71）、47.06%（8/17）、16.67%（9/54）和95.77%（68/71）、11.76%（2/17）、1.85%（1/54），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 常規(guī)高頻彩色超聲與超聲彈性成像聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高診斷的準(zhǔn)確性。

[關(guān)鍵詞] 高頻超聲；彈性成像；甲狀腺結(jié)節(jié)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R581 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）11（a）-0116-04

隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，近年來(lái)甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年上升，常規(guī)高頻彩色超聲是發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)最常用的檢查方式，但由于甲狀腺結(jié)節(jié)病理的多源性導(dǎo)致其圖像復(fù)雜多樣，良惡性結(jié)節(jié)圖像之間存在交叉，高頻超聲在鑒別結(jié)節(jié)良惡性方面有一定局限性，使術(shù)前評(píng)價(jià)存在一定誤診率和漏診率。超聲彈性成像通過(guò)組織受壓變形程度來(lái)反映和評(píng)估其硬度，根據(jù)惡性病變硬度大、應(yīng)變小及良性病變硬度小、應(yīng)變大的規(guī)律鑒別結(jié)節(jié)良惡性，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)超聲的不足[1]。本研究采用常規(guī)彩色多普勒超聲及超聲彈性成像對(duì)55例甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行檢查，以術(shù)后組織學(xué)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估常規(guī)高頻彩色超聲與超聲彈性成像聯(lián)合應(yīng)用的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月～2015年11月北京朝陽(yáng)醫(yī)院收治的55例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其中男21例，女34例；年齡25～62歲，平均（43.2±5.3）歲；其中單發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)42例，多發(fā)性結(jié)節(jié)13例，共檢出71個(gè)結(jié)節(jié)。55例患者術(shù)前均行常規(guī)高頻彩色超聲檢查，再行超聲彈性成像檢查，并與術(shù)后病理結(jié)果比較。

1.2 檢查方法

患者取仰臥位，頸肩部墊高使頭后仰以充分暴露頸前區(qū)。選用HI VISION Preirus彩色多普勒超聲診斷儀5～13 MHz線陣寬頻探頭，對(duì)甲狀腺進(jìn)行多方位、多角度掃查，必要時(shí)讓患者配合吞咽動(dòng)作以獲取清晰圖像。

1.2.1 常規(guī)高頻彩色超聲檢查 隨時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整超聲顯像的范圍、深度、增益及聚焦區(qū)域，對(duì)甲狀腺腺體及其周?chē)M織、雙側(cè)頸部淋巴結(jié)進(jìn)行掃查，探查結(jié)節(jié)的位置、深度，并記錄其數(shù)量、大小、形態(tài)、縱橫比，觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲、有無(wú)鈣化、包膜是否完整、有無(wú)側(cè)方聲影、后方回聲有無(wú)衰減，明確其與周?chē)＝M織的關(guān)系及頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大，在二維灰階圖像上疊加彩色血流并觀察其血供情況。

1.2.2 超聲彈性成像 掃描甲狀腺，選擇需要觀察的切面，啟動(dòng)超聲彈性程序雙幅實(shí)時(shí)觀察二維圖像及彈性圖像，顯示甲狀腺結(jié)節(jié)并調(diào)節(jié)感興趣區(qū)域（ROI）范圍為病灶的2～3倍[2]。相對(duì)固定探頭位置，縱向掃查，使加壓時(shí)組織的后方反作用力均勻。手持探頭在結(jié)節(jié)部位連續(xù)而輕微的輕壓振動(dòng)，使顯示屏上的壓力指數(shù)控制在3～4范圍為宜，截取圖像并保存、回放，選擇較滿(mǎn)意的彈性圖像，仔細(xì)觀察顏色的分布與變化規(guī)律并進(jìn)行分級(jí)、記錄，判斷結(jié)節(jié)良惡性，并與診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 常規(guī)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 常規(guī)高頻彩色超聲是發(fā)現(xiàn)及診斷甲狀腺結(jié)節(jié)最常用的檢查方式，常規(guī)超聲鑒別良惡性結(jié)節(jié)主要包括結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)、形態(tài)是否規(guī)則、縱橫比（<1或≥1）、邊界是否清晰、有無(wú)包膜及周邊聲暈、內(nèi)部回聲及后方回聲情況、有無(wú)鈣化、內(nèi)部及周邊血流分布情況、頸部淋巴結(jié)有無(wú)異常等。良性結(jié)節(jié)多為囊性，結(jié)節(jié)形態(tài)較為規(guī)則，邊界清晰，回聲均勻，未出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象。惡性結(jié)節(jié)超聲影像學(xué)特征：①多為單發(fā)；②多為不均勻低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)；③縱橫比>1；④形態(tài)不規(guī)則，與周邊組織分界不清；⑤無(wú)包膜、聲暈；⑥實(shí)質(zhì)內(nèi)伴砂礫狀微小鈣化；⑦后方回聲衰減；⑧結(jié)節(jié)內(nèi)血供較豐富，阻力指數(shù)RI≥0.7等。以上為常規(guī)超聲診斷惡性結(jié)節(jié)的8個(gè)危險(xiǎn)因素，≥4項(xiàng)考慮惡性[3]。

1.3.2 超聲彈性成像的診斷標(biāo)準(zhǔn) 超聲彈性成像是鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的新技術(shù)，在彈性成像過(guò)程中，對(duì)病灶及周邊正常組織施以相對(duì)均勻的壓力，根據(jù)病灶區(qū)與正常腺體組織顯示的不同顏色，評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)的相對(duì)硬度。采用日立公司推薦的硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，超聲彈性圖像根據(jù)結(jié)節(jié)不同的顏色表現(xiàn)分為5個(gè)等級(jí)。Cakir等[4]用5分法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：病灶區(qū)及周邊組織均為綠色，計(jì)1分；病灶區(qū)綠色所占比例>50%，計(jì)2分；病灶區(qū)藍(lán)色所占比例>50%，其余部分為紅色或綠色，計(jì)3分；病灶整體為藍(lán)色，計(jì)4分；病灶整體為藍(lán)色，周邊甲狀腺組織為淡藍(lán)色，計(jì)5分。

1.3.3 常規(guī)高頻彩色超聲聯(lián)合超聲彈性成像對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn) 若常規(guī)高頻彩色超聲診斷為可疑惡性，且彈性成像評(píng)分≥4分，則診斷為惡性[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

55例行甲狀腺手術(shù)患者單發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)42例，多發(fā)性結(jié)節(jié)13例，共檢出71個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)于峽部檢出4個(gè)，于左、右側(cè)葉分別檢出32個(gè)及35個(gè)。其中良性結(jié)節(jié)54個(gè)，術(shù)后組織病理分型為：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫14個(gè)，甲狀腺腺瘤24個(gè)，亞急性甲狀腺炎16個(gè)；惡性結(jié)節(jié)17個(gè)，術(shù)后組織病理分型為：甲狀腺乳頭狀癌8個(gè)，甲狀腺濾泡狀癌4個(gè)，甲狀腺髓樣癌5個(gè)。經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)42例單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)病例中良性28例，惡性14例，13例多發(fā)結(jié)節(jié)病例中9例共檢出22個(gè)結(jié)節(jié)均為良性，3例良惡性結(jié)節(jié)并存，共檢出良性結(jié)節(jié)4個(gè)，惡性結(jié)節(jié)3個(gè)。結(jié)節(jié)大小不等，最大者7.3 cm×7.5 cm×7.0 cm（左右徑×前后徑×上下徑），最小者0.9 cm×1.3 cm×1.7 cm（左右徑×前后徑×上下徑）。

2.2 常規(guī)超聲與常規(guī)超聲結(jié)合超聲彈性成像結(jié)果比較

常規(guī)超聲與常規(guī)超聲結(jié)合超聲彈性成像檢查結(jié)果分別和術(shù)后病理檢查結(jié)果作比較，其敏感度、特異度分別為52.94%（9/17）、83.33%（45/54）和88.24%（15/17）、98.15%（53/54），準(zhǔn)確率、漏診率、誤診率分別為76.06%（54/71）、47.06%（8/17）、16.67%（9/54）和95.77%（68/71）、11.76%（2/17）、1.85%（1/54），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1～2。

3 討論

甲狀腺位置淺表，距體表僅1.0～1.5 cm，可分泌促進(jìn)機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育、能量代謝的甲狀腺激素，是對(duì)人體作用關(guān)鍵的內(nèi)分泌腺[5]。近年來(lái)，隨著我國(guó)居民的生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率有升高趨勢(shì)，其中惡性結(jié)節(jié)占5%～15%[6]，部分患者良惡性結(jié)節(jié)并存。對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行有效鑒別診斷，有利于隨后的臨床治療、手術(shù)方案的確定，對(duì)判斷預(yù)后有顯著意義。陶玲玲等[7]研究認(rèn)為，約有60%的甲狀腺結(jié)節(jié)患者接受了不必要的手術(shù)，對(duì)患者身體造成巨大創(chuàng)傷，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)療資源。

在甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評(píng)估中，普遍使用觸診來(lái)初步排查檢測(cè)，但觸診的準(zhǔn)確性與檢查者的經(jīng)驗(yàn)和技巧有關(guān)，具有一定主觀性，且受甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、大小等諸多因素影響。甲狀腺的臨床輔助檢查很多，相比磁共振檢查的高費(fèi)用和X線、CT放射性核素掃描的放射性損害，超聲檢查具備價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)[8-10]，患者易于接受，因此作為臨床輔助檢查的首選。由于甲狀腺結(jié)節(jié)病理的多源性導(dǎo)致其圖像復(fù)雜多樣，良惡性結(jié)節(jié)圖像之間存在交叉，不能只憑聲像圖就得出結(jié)論，以免出現(xiàn)較高誤診率和漏診率[11-12]。常規(guī)高頻彩色超聲對(duì)甲狀腺良惡性病變的鑒別診斷存在一定局限性，超聲彈性成像可以對(duì)病灶的硬度做出分析以補(bǔ)充傳統(tǒng)超聲的不足。超聲彈性成像的原理是對(duì)檢測(cè)物加壓至組織變形，根據(jù)惡性病變硬度大、應(yīng)變小及良性病變硬度小、應(yīng)變大的規(guī)律，被檢組織會(huì)產(chǎn)生一系列參數(shù)變化。通過(guò)組織變形程度來(lái)反映和評(píng)估其硬度，并以灰階及彩色編碼成像顯示出來(lái)。常規(guī)高頻彩超結(jié)合超聲彈性成像被廣泛運(yùn)用于鑒別結(jié)節(jié)的良惡性，對(duì)提高診斷準(zhǔn)確率有較大幫助[13]。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)超聲與常規(guī)超聲結(jié)合超聲彈性成像檢查結(jié)果比較，其敏感度、特異度分別為52.94%、 83.33%和88.24%、98.15%；常規(guī)超聲聯(lián)合超聲彈性成像的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到95.77%，顯著高于常規(guī)超聲的76.06%；常規(guī)超聲聯(lián)合超聲彈性成像的漏診率和誤診率分別為11.76%、1.85%，顯著低于常規(guī)超聲的47.06%、16.67%；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。由此可見(jiàn)，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)患者采用常規(guī)高頻彩色超聲聯(lián)合超聲彈性成像能夠有效提高診斷準(zhǔn)確率，避免過(guò)度手術(shù)[14]，特別是在甲狀腺多個(gè)結(jié)節(jié)且性質(zhì)不同，準(zhǔn)確判斷結(jié)節(jié)的良惡性決定術(shù)中切除范圍，提高病理取材的準(zhǔn)確性[15]。

超聲彈性成像也有其局限性。本研究參檢55例患者共檢出71個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)后病理證實(shí)良性54個(gè)、惡性17個(gè)，采用常規(guī)超聲聯(lián)合超聲彈性成像仍有2例漏診、1例誤診，存在一定的漏診率及誤診率。由于超聲彈性成像取樣時(shí)ROI應(yīng)包括病灶及其周?chē)恼Ｏ袤w組織，范圍應(yīng)為病灶的2～3倍，若腫塊的切面面積≥ROI面積時(shí)，無(wú)法正確比較腫塊與周?chē)M織軟硬程度，從而影響結(jié)節(jié)的彈性分級(jí)。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)乳腺占位性病變的研究顯示，對(duì)于直徑>3 cm的病變，超聲彈性成像的靈敏度明顯下降，僅為53.6%[16-18]。超聲彈性成像對(duì)于直徑較大的病灶鑒別能力有限，本研究中有1例直徑>3 cm的病例因此漏診。本研究中另有1例濾泡狀腺癌漏診，原因?yàn)榘┰钗挥诩谞钕袤w后方，體積小、位置隱蔽，難以引起組織應(yīng)變，因而與周?chē)Ｏ袤w組織相比彈性變化不大，因此分級(jí)相對(duì)偏低；另外可能與病理分化程度有關(guān)[19-20]，濾泡狀腺癌的腫瘤組織由各種分化程度不同的濾泡組織組成，間質(zhì)血供豐富，腫瘤組織與正常甲狀腺腺體組織的硬度差別不大，因此彈性分級(jí)相對(duì)偏低。另有報(bào)道稱(chēng)良性結(jié)節(jié)在炎性、增生性和退行性變過(guò)程中可表現(xiàn)出惡性超聲征象[21]，可能因組織間質(zhì)纖維組織增生，包膜不完整，部分區(qū)域呈玻璃樣變、出血、囊性變、伴鈣化而誤診為惡性，本研究誤診病例術(shù)后病理確診為亞急性甲狀腺炎，由于甲狀腺濾泡破壞、纖維性瘢痕形成致使病變區(qū)組織硬度增加，與周?chē)M織粘連并伴鈣化，因而誤診為甲狀腺癌[22]。

綜上所述，常規(guī)高頻彩色超聲鑒別甲狀腺良惡性病變具有較高診斷水平，但尚存在一定局限性，聯(lián)合超聲彈性成像可以為臨床工作提供更多的重要信息，有效提高了診斷的準(zhǔn)確率，降低誤診率、漏診率，在臨床診斷中應(yīng)用價(jià)值顯著。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉小莉，薛梅芳.彩色多普勒超聲診斷甲狀腺腫瘤的臨床價(jià)值[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（11）：1446-1447.

[2] 羅葆明，曾婕，歐冰，等.乳腺超聲彈性成像檢查感興趣區(qū)域大小對(duì)診斷結(jié)果影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007， 23（9）：1330-1332.

[3] 楊艷梅，馮蕾.甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲診斷應(yīng)用進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（1）：143-146.

[4] Cakir B，Aydin C，Birol Korukluo B. Diagnostic value of elastosonographically determined strain index in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules [J]. Endocrine，2011，39（1）：89-98.

[5] 李軍，徐上知，杜婷婷，等.常規(guī)超聲及實(shí)時(shí)彈性成像和聲脈沖輻射力彈性成像鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的臨床診斷試驗(yàn)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（6）：720-723.

[6] 張偉，艾熙，易惠明.超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢在甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)診斷中的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2015，44（1）：98-101.

[7] 陶玲玲，王天翔，沈依，等.甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影形態(tài)學(xué)特征初步研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2015，21（1）：73-76.

[8] 李選峰，朱張茜，潘高云，等.綜合應(yīng)用三種超聲彈性成像指標(biāo)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012， 28（8）：1355-1356.

[9] 陳越峰，叢淑珍，王煜，等.超聲彈性成像鑒別診斷實(shí)性甲狀腺良、惡性小結(jié)節(jié)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012，28（2）：252-255.

[10] 張冰，齊錚琴.超聲檢查聯(lián)合超聲彈性成像鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的臨床價(jià)值[J].河北醫(yī)藥，2016，38（16）：2484-2488.

[11] 蔣殿虎，溫浩茂，劉世強(qiáng)，等.221例甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影與其術(shù)后病理的對(duì)照分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14（10）：64-66.

[12] 梁春芳.不同病理性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2016，1（8）：91-93.

[13] 樊金芳，陶玲玲，唐蕾，等.SR與軟/硬度值在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的臨床價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015， 31（3）：204-206.

[14] 王爽，隋靜姝.超聲彈性成像與常規(guī)超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的比較研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016， 16（94）：52-53.

[15] 肖鋒，黃敏華，蘇麗媚.甲狀腺功能檢查在孕前檢查中的意義[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（4）：61-63.

[16] 張碩，王會(huì)芳，王淑文，等.超聲彈性成像和超聲造影在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的診斷價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué)，2016， 27（15）：2476-2479.

[17] 富麗娜，王怡，黃詠紅，等.乳腺實(shí)質(zhì)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的超聲特征[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（8）：1481-1484.

[18] 胡維茜，黃樞.超聲彈性成像對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，18（7）：480-482.

[19] 王深明，常光其，鄭小新，等.甲狀腺微小癌110例臨床漏診原因及對(duì)策[J].中華普通外科雜志，2002，17（7）：427-429.

[20] 吳嬌嬌，江峰，趙晨陽(yáng)，等.超聲彈性成像對(duì)橋本甲狀腺炎患者結(jié)節(jié)良惡性鑒別的診斷價(jià)值[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，35（4）：384-387.

[21] 陳晶，原韶玲，徐恩偉，等.誤診為甲狀腺癌的甲狀腺良性結(jié)節(jié)的聲像圖特征與病理表現(xiàn)[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2015，12（5）：413-418.

[22] 吳文瑛，劉會(huì)玲，李義學(xué)，等.甲狀腺腫塊超聲彈性成像誤診原因分析[J].承德醫(yī)院學(xué)報(bào)，2016，33（4）：344-345.

（收稿日期：2016-08-02 本文編輯：張瑜杰）