雷雨

廣東南雄市人民醫(yī)院骨科 南雄 512400

有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療脛腓骨開放粉碎性骨折的效果

雷雨

廣東南雄市人民醫(yī)院骨科 南雄 512400

目的 觀察有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療脛腓骨開放粉碎性骨折的效果。方法 對68例脛腓骨開放粉碎性骨折患者實(shí)施有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療，術(shù)后指導(dǎo)患者積極進(jìn)行患肢功能鍛煉。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，末次隨訪根據(jù)Johner-Wruhs療效標(biāo)準(zhǔn)對患者康復(fù)情況進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果 本組患者術(shù)后均獲隨訪6～36個(gè)月，平均14.5個(gè)月。6個(gè)月內(nèi)骨性愈合20例，1例因切口感染行二次清創(chuàng)手術(shù)愈合。2例出現(xiàn)針道感染，經(jīng)換藥、靜點(diǎn)抗生素后痊愈。24個(gè)月內(nèi)骨性愈合56例，無感染。36個(gè)月內(nèi)全部骨性愈合。根據(jù)Johner-Wruhs膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，本組：優(yōu)61例(89.8%)，良7例(10.2%)。結(jié)論 有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療脛腓骨開放粉碎性骨折，固定牢靠、術(shù)后并發(fā)癥少、骨折愈合及功能恢復(fù)滿意。

有限內(nèi)固定；外固定；脛腓骨開放粉碎性骨折

脛骨是連接股骨下方的支撐體質(zhì)量的主要骨骼，腓骨是附連小腿肌肉的重要骨骼，并承擔(dān)1/7的承重。脛腓骨骨折在全身骨折中最為常見，常由直接暴力(壓砸、沖撞、打擊)引起橫斷或粉碎性骨折，并易造成開放性骨折[1-2]。2013-01—2016-01間，我們采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療脛腓骨開放粉碎性骨折68例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例中男41例，女27例；年齡12～63歲，平均34.5歲。骨折原因：機(jī)動(dòng)車撞傷31例，跌落19例，重物砸傷13例，其他5例。脛腓骨上段25例，中段17例，下段26例。Ggustilo I型11例，Ⅱ型32例，Ⅲ型25例。受傷就診時(shí)間1.5～8 h。

1.2 手術(shù)方法 腰-硬聯(lián)合麻醉。

1.2.1 清創(chuàng)手術(shù) 以無菌敷料蓋好傷口，無水乙醚或汽油清除皮膚的污垢及油泥。以軟毛刷子蘸消毒肥皂水及3%的雙氧水依次刷洗傷口周圍及手術(shù)野的全部皮膚，剃毛，并用生理鹽水沖洗。去除傷口敷料，再清洗傷口邊緣及傷口，去除傷口內(nèi)異物、泥沙，最后用生理鹽水洗凈。用無菌敷料將皮膚擦干。以碘酒、酒精常規(guī)消毒，鋪蓋手術(shù)巾，顯露出手術(shù)野[3]。

1.2.2 有限內(nèi)固定術(shù) 選擇合適體位和切口，對骨折進(jìn)行反向牽引。用骨膜剝離器撬開骨折端進(jìn)行復(fù)位，避免旋轉(zhuǎn)移位。螺旋骨折及斜形骨折應(yīng)采用1～2枚螺釘或加壓螺釘固定。對就醫(yī)晚或陳舊復(fù)發(fā)橫斷骨折，采用髓內(nèi)針或者加壓鋼板固定[4]。

1.2.3 安裝外固定支架 在骨折遠(yuǎn)近端距骨折端約4 cm處于脛骨前內(nèi)側(cè)各打入2枚鋼釘，鋼釘保證與膝關(guān)節(jié)平面平行，同時(shí)與脛骨垂直，長度以超過對側(cè)骨皮質(zhì)3 mm適宜。安裝外固定支架，調(diào)整好肢體力線，保證骨折端對合良好，脛骨雙段骨折行加長型外固定支架固定[5]。

1.2.4 術(shù)后處理 使用足量有效的抗生素控制感染。抬高患肢，行cpm功能鍛煉及足趾主動(dòng)活動(dòng)，并注意觀測患肢血運(yùn)。術(shù)后第2天即可在不負(fù)重情況下行患肢臨近關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)及患肢的等長活動(dòng)。定期復(fù)查X線片以觀察骨折端的對合和愈合情況，以及有無骨折端再移位和固定釘松動(dòng)。保持釘?shù)赖那鍧嵑透稍?，如出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，每日雙氧水擦拭，酒精棉球濕敷。以清淡、營養(yǎng)豐富的飲食為主[6]。

1.3 效果評定 參照J(rèn)ohner-Wruhs評定標(biāo)準(zhǔn)[7]評定治療效果。優(yōu)：患肢無短縮，骨折無畸形愈合，皮膚愈合良好，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>100°，步態(tài)自如。良：患肢短縮<1.5 cm，骨端功能對位，無成角、旋轉(zhuǎn)畸形，皮膚愈合好，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為60°～100°。差：患肢短縮>1.5 cm，骨折畸形愈合、延遲愈合或不愈合，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度<60°，不能行走或者步態(tài)搖擺。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后均獲隨訪6～36個(gè)月，平均14.5個(gè)月。6個(gè)月內(nèi)骨性愈合20例。1例因切口感染，行二次清創(chuàng)手術(shù)愈合。2例出現(xiàn)針道感染，經(jīng)換藥、靜點(diǎn)抗生素后痊愈。24個(gè)月內(nèi)骨性愈合56例，無感染。36個(gè)月內(nèi)全部骨性愈合。根據(jù)Johner-Wruhs膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，本組：優(yōu)61例(89.8%)，良7例(10.2%)。

3 討論

脛腓骨開放粉碎性骨折常見的治療方法包括:(1)跟骨牽引加小腿小夾板外固定。此療法增加傷口換藥困難，影響上下關(guān)節(jié)活動(dòng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直。(2)鋼板內(nèi)固定：因鋼板占據(jù)容積大，導(dǎo)致切口大和骨膜剝離廣，易導(dǎo)致皮膚壞死、創(chuàng)面感染及骨折延遲或者不愈合。(3)髓內(nèi)釘內(nèi)固定：使用范圍比較窄，上段和下段接近關(guān)節(jié)部分的骨折不宜采用。(4)外固定：使用范圍同樣受限，對骨碎片無法較好固定，同時(shí)也不能確保骨折對線，且單臂外固定支架生物力學(xué)性能差，無法抗拒骨折面之間的剪切力，術(shù)后骨碎片有可能移位，導(dǎo)致外固定之間的固定強(qiáng)度不大，增加骨折不愈合概率。

有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定結(jié)合內(nèi)固定和外固定優(yōu)點(diǎn)，對骨折創(chuàng)面軟組織進(jìn)行修復(fù)，固定簡單可靠，剝離范圍小。術(shù)中或術(shù)后隨訪過程中，可根據(jù)情況對骨折的對位、對線進(jìn)行微調(diào)，也可對斷端施壓，促進(jìn)骨折的愈合和患者早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于骨折愈合及膝、踝關(guān)節(jié)等功能的良好恢復(fù)。

功能鍛煉是骨折恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)之一。常見的方法有：(1)愈合期取平臥位，患肢用軟枕稍墊高以利于靜脈回流。(2)經(jīng)骨科處理3～4 d后，在臥位下開始行上肢肌力的練習(xí)，患肢髖、踝、趾的主動(dòng)練習(xí)，患肢股四頭肌肉的等長收縮；2周后可增加髖、膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈、伸和趾的等長收縮、髖部抗阻練習(xí)；6周后有外固定的患者可持雙腋拐做三點(diǎn)式步行，患肢不著地。(3)恢復(fù)期去除外固定后，增加膝、踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)練習(xí)，于斜板床站立。2周后開始在扶持下做起坐練習(xí)、雙足站立下做踮足尖、下蹲、練習(xí)；做患肢髖屈、伸、內(nèi)收、外展和膝踝關(guān)節(jié)的屈伸抗阻練習(xí)；1個(gè)月后在扶桿站立位練習(xí)改為雙下肢交替步行，增加踝內(nèi)外翻的抗阻練習(xí)。此后可扶腋拐做四點(diǎn)步行，逐漸增加患肢的負(fù)重[8]。

脛腓骨骨折多因重大暴力引起，常合并其他部位損傷及內(nèi)臟器官損傷。合并血管損傷后,肌肉豐富的小腿肌群組織極易受累，因?yàn)楣趋兰θ毖^為敏感，缺血6～8 h后就可以發(fā)生變性、壞死；嚴(yán)重的軟組織損傷和術(shù)后傷口感染所致的膿毒血癥亦增加截肢的危險(xiǎn)性。此外，還應(yīng)特別注意小腿骨筋膜室綜合征、神經(jīng)損傷及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的預(yù)防和治療[9]。

[1] 趙海峰，霍子琪.探析脛腓骨開放性骨折患者治療方法[J].臨床研究，2016,1(16)：36-27.

[2] 安寧，劉康，何智勇，等.嚴(yán)重脛腓骨開放粉碎性骨折的治療[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18(7)：645-647.

[3] 趙磊，劉軍漢. 肢體開放性骨折清創(chuàng)術(shù)216 例臨床觀察[J].交通醫(yī)學(xué)，2003,17(4)：391-392.

[4] 佟殿良.切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療開放距骨骨折的臨床分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016,8(13)：98-99.

[5] 李永軍，王廣超，呂志剛. 應(yīng)用外固定支架治療嚴(yán)重脛腓骨開放性骨折[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013,8(5)：71-72.

[6] 郝光亮,張貴春,曹學(xué)成.骨搬移術(shù)治療脛骨骨折術(shù)后感染性大段 骨缺損的療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科,2014,7(5):370-373.

[7] 楊代，房波，孫書海，等. 損傷控制理論在腓腸肌皮瓣聯(lián)合外固定架在脛骨開放性骨折伴皮膚缺損患者中的應(yīng)用效果[J]. 中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2015,19(5):372-374.

[8] 曾凡偉,廖光祿,劉海波.脛腓骨開放性骨折的治療對策及并發(fā)癥的防治[J].實(shí)用骨科雜志，2014,10(6)：502-504.

[9] 趙國平，蘇偉，趙勁民.影響脛腓骨開放性骨折愈合的多因素分析[J].中國矯形外科雜志,2012,20(14):1 268-1 271.

(收稿 2016-12-09)

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