章若畫 閔仲生 魏躍鋼 郭 順 薛燕寧

播散性淺表性光線性汗孔角化癥伴尋常型銀屑病一例

章若畫 閔仲生 魏躍鋼 郭 順 薛燕寧

汗孔角化癥是一種少見的、源于遺傳的慢性進行性角化不全型皮膚病，播散性淺表性光線性汗孔角化癥(Disseminated Superficial Actinic Porokeratosis，DSAP)是其中最常見的一個亞型。而銀屑病是一種多基因遺傳背景下機體免疫失常的慢性炎癥性皮膚病。臨床上兩者迥然不同，但兩者均有一定的遺傳背景，在發(fā)病機制上兩者是否有一定的聯(lián)系，還有待深入研究。本文介紹一例DSAP合并銀屑病的患者，報道如下。

臨床資料 患者，女，51歲，無業(yè)。因軀干、雙上肢紅斑鱗屑1年，于2016年5月10日至我院皮膚科就診。1年前患者暴曬后，雙上肢出現(xiàn)小的紅色角化性丘疹，隨后逐漸擴大形成環(huán)形褐色斑塊，因無痛無癢，未予重視。后癥狀逐漸加重，患者遂至當?shù)蒯t(yī)院進行治療，予藥膏外涂(具體不詳),皮疹稍有緩解，但時有反復(fù)。2016年4月末日曬后，患者癥狀再次加重，皮損范圍擴大，上肢彌漫性褐色環(huán)狀斑塊，少許鱗屑，胸背部出現(xiàn)散在環(huán)狀紅斑，無鱗屑，稍癢。家族中無類似病史患者。體格檢查:系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查:胸背部散在環(huán)狀紅斑，邊緣略有凸起，邊界清楚，中央皮膚輕度萎縮。雙上肢多發(fā)褐色環(huán)狀或匐行性斑塊，綠豆至蠶豆大，部分融合成多環(huán)狀，邊緣部位堤狀隆起，中央輕度萎縮，左上肢部分皮損為黃豆大的浸潤性紅斑，表面有銀白色鱗屑，邊界明顯，輕刮鱗屑見薄膜，有點狀出血現(xiàn)象(圖1～3)。

皮膚影像學(xué)檢查：取典型皮損處進行共聚焦激光掃描顯微鏡檢查示：(1)條索狀的角化不全帶，圖像中間可見明顯的低折光的溝，有典型的汗孔角化癥表現(xiàn)(圖4)；(2)表皮角化不全，有明顯的Munro微膿腫(圖5)，真皮乳頭向上延伸, 毛細血管迂曲擴張，是典型的銀屑病表現(xiàn)(圖6)。

取左前臂皮損進行組織病理檢查示：角化過度,有羽毛狀的角化不全柱,表皮突下延,真皮乳頭毛細血管迂曲擴張，真皮淺層有炎細胞浸潤，棘層肥厚，顆粒層變薄(圖7)。

圖1 背部散在環(huán)狀紅斑，邊緣略有凸起，邊界清楚，中央皮膚輕度萎縮 圖2 雙上肢多發(fā)褐色環(huán)狀或匐行性斑塊，綠豆至蠶豆大，部分融合成多環(huán)狀，邊緣部位堤狀隆起，中央輕度萎縮 圖3 左上肢皮損中部分為黃豆大浸潤性紅斑，表面有銀白色鱗屑，邊界明顯，輕刮鱗屑見薄膜，有點狀出血現(xiàn)象

圖4 條索狀的角化不全帶，圖像中間可見明顯的低折光的溝 圖5 表皮角化不全，有明顯的Munro微膿腫 圖6 真皮乳頭向上延伸, 毛細血管迂曲擴張

圖7 角化過度,有羽毛狀的角化不全柱,表皮突下延,真皮乳頭毛細血管迂曲擴張，真皮淺層有炎細胞浸潤，棘層肥厚，顆粒層變薄(HE，×100)

討論 汗孔角化癥和銀屑病并發(fā)者，臨床上不常見。宏觀上看兩者迥然不同，不過細究斟酌后發(fā)現(xiàn)，其均有一定的聯(lián)系。目前，國內(nèi)外文獻中主要有4種類型：(1)先出現(xiàn)銀屑病，后出現(xiàn)汗孔角化癥[1,2]；(2)兩種疾病同時發(fā)生[3]；(3)先出現(xiàn)汗孔角化癥，后出現(xiàn)銀屑病[4-6]；(4)被誤診為銀屑病的汗孔角化癥[7,8]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),經(jīng)典型汗孔角化癥與銀屑病角質(zhì)層細胞的基因表達有相似之處,汗孔角化癥角蛋白(角化不全柱)K16、S-100鈣結(jié)合蛋白、A8和A9、connexin26等mRNA與銀屑病一樣呈現(xiàn)明顯上調(diào)[6,9]。DSAP于1966年Chernosky首先報道，是汗孔角化癥最常見的一種類型，約1/3患者有家族史，日光、PUVA、放射線等是誘發(fā)因素，約2/3患者夏季加重。劉濤峰等[10]對銀屑病患者的誘發(fā)因素進行了研究，發(fā)現(xiàn)潮濕環(huán)境是銀屑病誘發(fā)的主要危險因素[10]，尚無日曬誘發(fā)銀屑病的報道。此外，汗孔角化癥有角質(zhì)形成細胞發(fā)育不良、成纖維細胞異常、表皮細胞不正常的克隆增生、藥物因素(如苯甲基氨氯噻嗪)、感染因素等其他發(fā)病機制及學(xué)說，而銀屑病亦有因藥物因素、感染因素等發(fā)病，但兩者是否有聯(lián)系，目前國內(nèi)外尚無相關(guān)文獻，有待進一步的探索。臨床上，DSAP早期在毛囊出現(xiàn)小丘疹，頂端有小角質(zhì)栓，繼而丘疹離心性擴大，或為邊緣清楚，呈圓形、花環(huán)狀或不規(guī)則形，中央輕度凹陷，夏季皮疹加重，曝曬后形成紅斑，有鱗屑，可發(fā)生同形反應(yīng)[11]，此時需與銀屑病進行鑒別。本例患者，在上肢皮損處見白色鱗屑、薄膜現(xiàn)象以及點狀出血，均為銀屑病典型臨床特征。

本例患者，皮膚CT成像較為典型，其中汗孔角化癥及銀屑病表現(xiàn)同時存在[12，13]。組織病理上，汗孔角化癥會出現(xiàn)角化過度、角化不全及棘層肥厚，最有特征的表現(xiàn)即在充有角蛋白的凹窩部中央有一不全角化柱(雞眼樣板)，角質(zhì)形成細胞排列不規(guī)則，皮損中央部位的表皮棘層萎縮，真皮可見炎細胞浸潤，顆粒層變薄或消失[11]；銀屑病與汗孔角化癥均可出現(xiàn)角化不全，顆粒層變薄或消失，但銀屑病患者往往出現(xiàn)真皮乳頭毛細血管迂曲擴張，以及特征性的少量中性粒細胞堆積(Munro微膿腫)，本例患者活檢皮損處并未發(fā)現(xiàn)典型的Munro微膿腫，但在皮膚CT中掃描到，亦可診斷。

治療上，汗孔角化癥有惡變的可能，李學(xué)軍[14]、陳梅等[15]曾報道過汗孔角化癥伴鱗狀細胞癌的病例，所以早期診斷和治療至關(guān)重要。治療主要包括外用藥物、口服藥物以及物理療法。外用藥物：常用藥物包括3%雙氯芬酸鈉凝膠、咪喹莫特乳膏、5-氟尿嘧啶(5-FU)乳膏以及維生素D3衍生物等；口服藥物：阿維A酯或阿維A；物理療法：CO2激光、Q-開關(guān)紅寶石激光(QSRL)、光動力療法(PDT)等[11]。對于本例患者推薦聯(lián)合外用維生素D3衍生物，因為維生素D3衍生物目前主要用于尋常型銀屑病的治療，但有報道對DASP患者局部使用0.0004%他卡西醇乳膏、0.005%卡泊三醇乳膏、馬沙骨化醇乳膏治療，均取得了很好療效[16]。同時推薦該患者口服阿維A等治療。

由于汗孔角化癥的分類和臨床表現(xiàn)較多，發(fā)病機制尚不明確，而其與銀屑病并發(fā)，不能排除巧合，但兩者之間有相似的遺傳背景、臨床特征以及病理特點。汗孔角化癥至今未有統(tǒng)一的治療方案，我們?nèi)孕璐罅康呐R床案例進行探索和研究。

[1] 張磊,李小靜,孫建方.播散性淺表汗孔角化癥并發(fā)尋常型銀屑病[J].臨床皮膚科雜志,2010,39(8):505-507.

[2] 王桃雁.播散性淺表汗孔角化病并發(fā)尋常型銀屑病臨床分析[J].心血管病防治知識,2014,3:144-146.

[3] De Simone C, Paradisi A, Massi G, et al. Giant verrucous porokeratosis of Mibelli mimicking psoriasis in a patient with psoriasis[J]. J Am Acad Dermatol,2007,57(4):665-668.

[4] 張正華,趙敬軍,劉維達.汗孔角化癥伴發(fā)銀屑病1例[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志,2001,17(3):221.

[5] 崔東斌，張青遷，竇淑華，等.汗孔角化病與尋常型銀屑病伴發(fā)1例[J].皮膚病與性病,1994,1:66.

[6] 任軍,劉曉坤.尋常型銀屑病伴發(fā)淺表播散型汗孔角化癥1例[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志,2006,26(6):495.

[7] 田艷麗,楊蓉婭.誤診為銀屑病的單側(cè)線狀型汗孔角化癥[J].臨床誤診誤治,2011,24(2):101.

[8] Wagner G, Meyer V, Sachse MM. Verrucous variant of porokeratosis of Mibelli as a differential diagnosis of psoriasis vulgaris[J]. Hautarzt,2016,67:244-247.

[9] Hivnor C, Williams N, Singh F, et al. Gene expression profiling of porokeratosis demonstrates similarities with psoriasis[J]. J Cutan Pathol,2004,31:657-664.

[10] 劉濤峰，張學(xué)軍，楊森，等.銀屑病誘發(fā)因素的病例對照研究[J].中華皮膚科雜志,2000,33(5):351-352.

[11] 趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009.1072.

[12] 鐘連生,金鑫,權(quán)晟,等.皮膚三維CT在尋常型銀屑病診斷中的應(yīng)用[J].中國皮膚性病學(xué)雜志,2011,25(8):607-608.

[13] 胡國紅，羅保香，萬川,等.共聚焦激光掃描顯微鏡在反向銀屑病診斷中的應(yīng)用研究[J].江西醫(yī)藥,2013,48(8):662-664.

[14] 李學(xué)軍.播散型汗孔角化癥并發(fā)鱗狀細胞癌1例[J].臨床皮膚科雜志,2001,30(5):328.

[15] 陳梅，王飛.播散性淺表性光化性汗孔角化癥并發(fā)鱗狀細胞癌1例[J].中國皮膚性病學(xué)雜志,2009,23(9):587-588.

[16] 周怡，楊森.復(fù)雜性汗孔角化癥的治療進展[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志,2013,29(4):255-257.

(收稿：2016-09-17)

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，江蘇南京，210029