焦海良

低位直腸癌保肛術(shù)吻合口瘺原因分析及防治策略分析

焦海良

目的研究分析低位直腸癌保肛術(shù)吻合口瘺的原因以及對(duì)其預(yù)防的措施。方法選取2009年1月—2016年6月我院收取的153例接受低位直腸癌保肛術(shù)患者作為研究對(duì)象。按照術(shù)后吻合口瘺的情況，將其分為兩組：發(fā)生組（16例）和未發(fā)生組（137例），對(duì)兩組患者的臨床資料等進(jìn)行分析發(fā)生吻合口瘺的原因，并制定防治的措施。結(jié)果所有16例吻合口瘺患者，其中13例患者經(jīng)過(guò)保守治療均痊愈（81.25%），其余3例患者均實(shí)施橫結(jié)腸造瘺術(shù)治療，已經(jīng)恢復(fù)健康，所有患者無(wú)死亡。結(jié)論低位直腸癌保肛術(shù)發(fā)生吻合口瘺的原因與吻合口血供、肥胖、腫瘤的分期和位置、患者疾病史等多種原因相關(guān)，預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生需要術(shù)前充分的了解患者的病情、術(shù)中精準(zhǔn)的操作、術(shù)后密切的觀察患者的體征等，對(duì)增加手術(shù)治療的療效、降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率、改善和提高患者的生活質(zhì)量水平的意義重大。

低位直腸癌；保肛術(shù)；吻合口瘺；防治；策略

低位直腸癌在臨床上定義為在腹膜反折為界限，病灶區(qū)域在下段直腸上皮源性的一種惡性腫瘤，占總直腸癌的70%以上，傳統(tǒng)在臨床上認(rèn)為Miles治療低位直腸癌，無(wú)保肛的可能。近年來(lái)，通過(guò)吻合器治療低位直腸癌，將無(wú)保肛的可能變成可能。臨床上因直腸癌的特異性，對(duì)其治療時(shí)，還存在一定的危險(xiǎn)，比如術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，也成為患者死亡的主要原因[1]。為進(jìn)一步的深入研究發(fā)生吻合口瘺的原因，提高醫(yī)療的質(zhì)量，特將本次研究的成果簡(jiǎn)述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月—2016年6月我院收取的153例接受低位直腸癌保肛術(shù)患者作為研究對(duì)象。按照術(shù)后吻合口瘺的情況，將其分為兩組：發(fā)生組（16例）和未發(fā)生組（137例）；發(fā)生組中，男性患者9例，女性患者7例；年齡43～83歲，平均年齡（64.6±5.4）歲；未發(fā)生組中，男性患者81例，女性患者56例；年齡45～84歲，平均年齡（63.1±5.1）歲。

1.2 符合標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

符合標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者符合低位直腸癌臨床診斷特征；（2）所有患者均經(jīng)過(guò)低位直腸癌保肛手術(shù)治療；（3）所有患者的臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心腦血管疾病、肝臟、腎臟等重要器官功能障礙；（2）術(shù)前經(jīng)過(guò)放化療；（3）經(jīng)過(guò)兩次含兩次手術(shù)治療。

1.3 吻合口瘺診斷

術(shù)后發(fā)生吻合口瘺符合以下任何一項(xiàng)，均判定為術(shù)后吻合口瘺：（1）腸內(nèi)的腸容物和氣體在引流管中被發(fā)現(xiàn)；（2）持續(xù)和間歇性高熱，并同時(shí)伴有中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞水平值升高，以上發(fā)生的情況在未發(fā)生肺部和泌尿感染的前提下；（3）在會(huì)陰部的骶前區(qū)域以及下腹部發(fā)生嚴(yán)重的疼痛、紅腫等，應(yīng)用止痛藥物治療后，無(wú)緩解；（4）通過(guò)直腸指診能明顯觸及到吻合口瘺口；（5）經(jīng)過(guò)消化道造影檢查后發(fā)生造影劑自瘺口流出或自引流管流出；（6）術(shù)后通過(guò)探查發(fā)現(xiàn)吻合口裂開(kāi)；（7）通過(guò)CT檢查后發(fā)現(xiàn)吻合口的周圍有積氣或腸壁呈現(xiàn)斷續(xù)狀。

1.4 治療方法

指導(dǎo)患者取半臥位，禁食，并給與抗感染治療以及營(yíng)養(yǎng)支持供給；將引流管放入肛門內(nèi)，深度：2～3 cm最佳，確保放入的引流管跨越至肛門的外括約??；向骶前放入引流管，定時(shí)對(duì)引流管使用甲硝唑和生理鹽水對(duì)其沖洗，并保持引流管的暢通，促進(jìn)內(nèi)容物順利的排除；如女性陰道瘺，應(yīng)需要加用陰道引流；若病情嚴(yán)重的患者非手術(shù)治療的效果不理想，應(yīng)及時(shí)對(duì)其實(shí)施橫結(jié)腸造瘺治療，在6個(gè)月左右實(shí)施還納術(shù)治療。

1.5 影響原因以及防治策略的分析

對(duì)兩組患者的基本資料進(jìn)行分析如：年齡、性別、慢性病史、Dukes分期、腫瘤的情況、手術(shù)的情況等，并對(duì)其發(fā)生的原因進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)采用logistic回歸進(jìn)行詳細(xì)的分析，并制定相對(duì)應(yīng)的防治策略。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料回歸統(tǒng)計(jì)對(duì)比

通過(guò)兩組患者資料統(tǒng)計(jì)分析，肥胖、Dukds分期、腫瘤距齒狀線距離，兩組對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且為發(fā)生吻合口瘺的原因，見(jiàn)表1。

2.2 治療結(jié)果

我院收取的153例接受低位直腸癌保肛術(shù)患者，有16例患者發(fā)生吻合口瘺發(fā)生率為10.46%，其中13例患者經(jīng)過(guò)保守治療均痊愈（81.25%），其余3例患者均實(shí)施橫結(jié)腸造瘺術(shù)治療，已經(jīng)恢復(fù)健康，所有患者無(wú)死亡。

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 肥胖 因肥胖患者的腸壁的脂肪組織較體瘦患者高，術(shù)中會(huì)影響操作治療的視野、在對(duì)局部的組織進(jìn)行切除時(shí)，受到張力的壓迫以及血供的相對(duì)下降，故增加恢復(fù)的時(shí)間和影響愈合。

3.1.2 Dukds分期 因該種患者大多數(shù)存在兩種或兩種以上的合并癥，而腫瘤細(xì)胞的長(zhǎng)期浸潤(rùn)后致使腸道的局部發(fā)生水腫、潰爛、血供不足等改變，故在手術(shù)的治療中增加一定的難度，也相對(duì)增加發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)幾率[2]；

3.1.3 低位吻合口的發(fā)生率高于高位吻合口 低位直腸癌的直腸段不僅漿膜層較缺少，并且存在較弱的張力耐受度，另外保肛術(shù)治療后指腸下端維持血供有一定的難度；還有一種是因?yàn)樾g(shù)中的機(jī)械性損傷給血供造成了損傷。

3.1.4 手術(shù)方法（直腸部分切除術(shù)） 該種患者治療后，因直腸的容積不如治療前的水平，而儲(chǔ)存糞便的能力下降，而水液全部匯聚在此位置，會(huì)引發(fā)腹瀉，而腹瀉病情的進(jìn)一步發(fā)展，會(huì)致使腸內(nèi)的壓力水平上升，增大腸壁的壓力，故增加吻合口裂開(kāi)的幾率。

3.1.5 合并癥 （1）合并低敗血癥：該種患者病情的特征，有較高的組織脆性和較差的修復(fù)能力，更加容易引發(fā)水腫；（2）糖尿?。捍蠖鄶?shù)患者存在小動(dòng)脈硬化等病理的改變，創(chuàng)口的愈合情況較差導(dǎo)致增加感染的幾率；（3）腸梗阻：因該種的患者情況不容樂(lè)觀，常常伴有液體的喪失或存在腸道生理功能紊亂，而長(zhǎng)期的病情會(huì)導(dǎo)致腸壁回流出現(xiàn)障礙，因此在一定的程度上增加機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的難度，也就相應(yīng)的增加術(shù)后感染以及吻合口瘺的發(fā)生率[3-4]。

3.2 預(yù)防策略

根據(jù)以上對(duì)發(fā)生低位直腸癌保肛術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的原因進(jìn)行分析后，總結(jié)預(yù)防策略如下：（1）術(shù)前充分了解患者的基本病情，并早期及時(shí)的糾正可能發(fā)生的吻合口瘺的原因，如：①Dukesh分期較高的患者，應(yīng)在術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的供給，改善患者的機(jī)體免疫力，促進(jìn)愈合的能力、增加手術(shù)的耐受力等；②糖尿病、高血壓：在術(shù)前給予患者常規(guī)的治療，將患者的血糖水平和血壓水平控制在正常的范圍內(nèi)；（2）減少腸道細(xì)菌、霉素的水平和降低發(fā)生感染，另外腹腔的積液進(jìn)行減少，同時(shí)也相對(duì)減少對(duì)腸道的刺激[5-6]；（3）術(shù)中治療的操作中避免暴力操作，特別主要保護(hù)周圍的神經(jīng)組織，尤其要注意男性患者骨盆狹窄以及盆腔深度會(huì)高于女性患者，在術(shù)中應(yīng)特別注意對(duì)該處吻合口加固操作；術(shù)中吻合前注意觀察吻合口血供，確保血運(yùn)良好；術(shù)中還要注意吻合時(shí)無(wú)張力；為防止遠(yuǎn)端留有“耳朵”，可采用內(nèi)嵌式吻合。（4）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的體征，并進(jìn)行全面的護(hù)理：①術(shù)后給予適當(dāng)?shù)臄U(kuò)肛，能有效地促進(jìn)滲出物的順利排出、降低吻合口張力和壓力；②術(shù)后嚴(yán)密觀察引流管的情況，必須確保引流管的暢通并對(duì)其引流出的物質(zhì)進(jìn)行觀察，如發(fā)生異常及時(shí)給予患者相應(yīng)的治療措施，降低手術(shù)率；③如有腹瀉的情況發(fā)生，應(yīng)適當(dāng)?shù)慕o予患者腸道收斂劑和降低其直腸內(nèi)壓力的治療，預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生[7-8]。

綜上所述，低位直腸癌保肛術(shù)發(fā)生吻合口瘺與吻合口血供、肥胖、腫瘤的分期和位置、患者疾病史等多種原因相關(guān)，預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生需要術(shù)前充分的了解患者的病情、術(shù)中精準(zhǔn)的操作、術(shù)后密切的觀察患者的體征等，對(duì)增加手術(shù)治療的療效、降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率、改善和提高患者的生活質(zhì)量水平的意義重大。

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Analysis of Causes of Anastomotic Leakage in Low Rectal Cancer and Its Prevention and Control Strategy

JIAO Hailiang
Department of Anus & Intestine Surgery, Pei County People's Hospital, Pei Jiangsu 221600, China

ObjectiveTo analyze the causes of rectal carcinoma operation anastomotic fi stula research and the preventive measures.MethodsFrom January 2009 to June 2016 in our hospital, 153 cases of patients received rectal cancer patients with anus operation were selected as the study object. According to postoperative anastomotic fistula, they were divided two groups: occurrence group (16 cases) and non-occurrence group (137 cases), to analyze the causes of anastomotic fi stula in two patients with clinical data, and prevention and control measures.ResultsAll 16 patients with anastomotic leakage, 13 patients were cured after conservative treatment (81.25%), with the remaining 3 cases implementation of the transverse colostomy surgery has recovered and all patient deaths.ConclusionLow rectal cancer insurance anus operation occurred anastomosis mouth fi stula of reasons and anastomosis mouth blood for, and obesity, and tumor of staging and location, and patients disease history, variety reasons related, prevention anastomosis mouth fi stula of occurred need operation of understand patients of illness, and operation in the precision of operation, and operation close of observation patients of signs, on increased surgery treatment of e ff ect, and reduced operation Hou anastomosis mouth fistula of occurred rate, and improved and improve patients of life quality of level of meaning major.

low rectal cancer; anus preserving operation; anastomotic leakage; prevention and treatment; strategy

R656

A

1674-9308（2017）06-0065-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.06.034

江蘇省徐州市沛縣人民醫(yī)院肛腸外科，江蘇 沛縣 221600