袁芳+唐冬+王龍+劉艷麗+王本鋼

【摘 要】 目的：探討ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策。方法：對(duì)ICU2015年1月～2015年12月收治的進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣268例患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。結(jié)果：268例患者發(fā)生VAP23例，發(fā)生率為13.9%。危險(xiǎn)因素與床頭抬高≥30～45°、留置胃管、再次插管、口腔護(hù)理、口腔潰瘍、抗生素的使用相關(guān)。結(jié)論：采取正確的預(yù)防措施及護(hù)理對(duì)策，對(duì)降低VAP的發(fā)生具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 機(jī)械通氣 危險(xiǎn)因素 對(duì)策

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指患者接受機(jī)械通氣治療48和停用機(jī)械通氣、拔除人工氣道48h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感染性癥狀，是接受機(jī)械通氣患者最常見(jiàn)的醫(yī)院內(nèi)感染。國(guó)外報(bào)道VAP的發(fā)生率為5%～68%[1]。P119國(guó)內(nèi)報(bào)道VAP發(fā)生率9%～67%[2]，患者一旦發(fā)生VAP將會(huì)導(dǎo)致脫機(jī)困難、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加，甚至危及患者生命。

1 資料與方法：

1.1 臨床資料

2015年1-12月，使用呼吸機(jī)病人268例，使用呼吸機(jī)1～32天，平均11.2±12.3天，AECOPD 113例，ARDS 28例，重型顱腦損傷 56例，心力衰竭 28例，CPR術(shù)后 6例，大手術(shù)后37例，其中男性145例，女性68例，189例經(jīng)過(guò)成功脫機(jī)，10例放棄治療。死亡7例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)指定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中WAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2.1 機(jī)械通氣時(shí)間≥48h，若拔管者在48h以?xún)?nèi)發(fā)病。

1.2.2 新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有的呼吸道疾病癥狀加重伴或不伴胸痛。

1.2.3 發(fā)熱

1.2.4 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。

1.2.5 WBC>10×109/L伴或不伴核左移。

1.2.6 胸部X線(xiàn)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

1.3 本組病人均使用鳥(niǎo)牌呼吸機(jī)并根據(jù)病情和自主呼吸情況持續(xù)給予呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)給予舒芬太尼、力月西進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，呼吸模式為同步間歇指令通氣、壓力支持通氣123例病人根據(jù)血?dú)夥治鲋笜?biāo)予應(yīng)用PEEP，機(jī)械通氣時(shí)間1～32天，平均11.2±12.3天。

1.4 方法

調(diào)查268例機(jī)械通氣患者持續(xù)床頭是否抬高30～45°、是否留置胃管、是否進(jìn)行管胃、口腔護(hù)理是否到位、呼吸機(jī)螺紋管內(nèi)冷凝水多少、卡夫壓力等與VAP發(fā)生有關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組268例機(jī)械通氣患者中發(fā)生VAP23例，發(fā)生率為13.9%，其發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析見(jiàn)表1

3 討論

3.1 VAP 與體位有關(guān)

通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，采取床頭抬高≥30～45°的患者VAP的發(fā)生率為1.5%，其原因是平臥位是胃內(nèi)容物誤吸的潛在因素，進(jìn)行呼吸機(jī)治療的患者將床頭抬高≥30～45°可防止胃液返流至口咽部，細(xì)菌定植和誤吸的發(fā)生率降低，從而降低VAP的發(fā)生。

3.2 VAP與留置胃管有關(guān)

留置胃管的患者VAP的發(fā)生率為2.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明使用機(jī)械通氣的患者需長(zhǎng)時(shí)間留置胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持或胃腸減壓，影響了食管下段括約肌的關(guān)閉，易引起胃液返流后將胃內(nèi)定植菌帶至咽部后進(jìn)入呼吸道引起感染。

3.3 VAP與再次插管有關(guān)

調(diào)查結(jié)果顯示再次插管VAP發(fā)生率為33.3%，無(wú)再次插管發(fā)生率為12.8%，說(shuō)明再次插管增加了VAP的發(fā)生危險(xiǎn)性。是因?yàn)槭状尾骞芎凸潭▽?dǎo)管的氣囊對(duì)氣管周?chē)衬び袆?chuàng)傷，使氣管正常的防御功能收到抑制，削弱了氣管對(duì)異物的清除功能，有利于細(xì)菌的定植，加之重復(fù)插管使上呼吸道與外界直接相通時(shí)間加長(zhǎng)，VAP細(xì)菌定植的機(jī)率較一次性插管增多，導(dǎo)致VAP的發(fā)生。

3.4 VAP與口腔潰瘍有關(guān)

4例口腔潰瘍患者發(fā)生VAP為50%，無(wú)口腔潰瘍患者發(fā)生為36%，其原因是患者病情危重，唾液免疫功能發(fā)生改變，包括唾液量減少和唾液中的IgA的改變，IgA減少容易導(dǎo)致呼吸道和口腔潰瘍的發(fā)生。

3.4 VAP與抗生素的合理使用有關(guān)

調(diào)查使用呼吸機(jī)患者按經(jīng)驗(yàn)使用抗生素發(fā)生VAP患者為35%，按照痰培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素發(fā)生VAP患者12.3%。

4 護(hù)理對(duì)策

4.1 加強(qiáng)護(hù)理人員分層次進(jìn)修VAP的預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)

結(jié)合科室的實(shí)際情況對(duì)護(hù)理人員對(duì)VAP的認(rèn)知程度、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)查后邀請(qǐng)華西醫(yī)院呼吸機(jī)治療和省人民醫(yī)院護(hù)理專(zhuān)家對(duì)ICU護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行分層次培訓(xùn)。內(nèi)容包括：呼吸機(jī)的使用、使用呼吸機(jī)病人的氣道管理、使用呼吸機(jī)患者的口腔護(hù)理、危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持、意外拔管的預(yù)防及處理、VAP的防控措施等。通過(guò)培訓(xùn)護(hù)理人員對(duì)VAP的認(rèn)知意識(shí)增強(qiáng)，預(yù)防VAP的措施到位，VAP的發(fā)生率降低。

4.2 體位的管理

使用機(jī)械通氣患者如無(wú)禁忌均給病人取半臥位，床頭抬高30～45°，并且每張床均做有醒目的床頭抬高標(biāo)志，護(hù)士長(zhǎng)或?qū)I(yè)組長(zhǎng)督查落實(shí)情況，減少了胃腔病原菌返流進(jìn)入下呼吸道導(dǎo)致VAP的發(fā)生的最簡(jiǎn)單有效的措施。

4.3 胃管管理

胃管安置的深度比實(shí)際測(cè)量的長(zhǎng)度長(zhǎng)10cm，并且允許可直接安置空腸，營(yíng)養(yǎng)液使用加溫營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入，減少對(duì)胃液的堿化作用。

4.4 適時(shí)吸痰

做好吸痰前的評(píng)估，做到有痰就吸，避免鼻飼前后吸痰導(dǎo)致嗆咳及返流的機(jī)會(huì)。

4.5 口腔護(hù)理

每日給予口靈2～4次的口腔擦洗或口腔沖洗，盡可能擴(kuò)大清洗的面積，減少口腔內(nèi)的細(xì)菌繁殖。帶氣管插管病人口腔護(hù)理需2人配合，操作前應(yīng)吸盡氣管導(dǎo)管內(nèi)和口鼻腔內(nèi)的痰液，對(duì)氣囊充氣后去除固定氣管插管的膠帶和牙墊，用止血鉗夾持浸透口靈溶液棉球擰至不滴水按照口腔護(hù)理操作進(jìn)行擦洗，如病人口腔污垢較多，1人用50ml注射器吸入溫生理鹽水進(jìn)行口腔沖洗，1人用吸痰管進(jìn)行吸引直到清洗干凈為止。

4.6 呼吸機(jī)冷凝水的管理

濕化灌內(nèi)滅菌注射用水每天更換，溫度保持28～32℃，隨時(shí)觀察疏水杯內(nèi)冷凝水并及時(shí)傾倒，防止冷凝水返流入呼吸道引起vAP的發(fā)生。

4.7 手衛(wèi)生

操作前后應(yīng)洗手，防止交叉感染。

4.8 合理使用抗生素

患者一旦使用呼吸機(jī)，插管成功后盡早取呼吸道深部痰液，連續(xù)檢查3天痰培養(yǎng)，吸痰時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌技術(shù)，避免污染，標(biāo)本采集后10分鐘內(nèi)送檢，以免影響培養(yǎng)結(jié)果。

參考文獻(xiàn)

[1]陳翠平.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防護(hù)理新進(jìn)展 [J]國(guó)外護(hù)理學(xué)雜志，2009，28（2）：145

[2]尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué) [M] 北京：人民出版社，2002：100.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：201～202