許嶺平,李爾清,雷 兵,侯軍龍,王 璟，陳劍輝

陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院心血管中心(咸陽(yáng)712000)

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△通訊作者

急性下壁心肌梗死急診PCI術(shù)中足量阿托品預(yù)處理抑制再灌注迷走神經(jīng)反射的臨床觀察

許嶺平,李爾清,雷 兵,侯軍龍,王 璟，陳劍輝△

陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院心血管中心(咸陽(yáng)712000)

目的：觀察足量阿托品預(yù)處理在急性下壁心梗急診PCI術(shù)中預(yù)防再灌注、抑制迷走反射的效果。方法：將急性下壁心肌梗死急診PCI術(shù)中造影證實(shí)右冠急性閉塞的患者分為兩組，阿托品預(yù)處理組(治療組)46例和對(duì)照組60例。治療組在導(dǎo)絲通過(guò)后給予阿托品2mg靜脈推注(0.03mg/kg)，觀察兩組患者出現(xiàn)再灌注反應(yīng)的陽(yáng)性率(心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、阿斯綜合征、嘔吐、室速室顫)以及病死率，評(píng)估阿托品預(yù)處理對(duì)提高急診右冠PCI手術(shù)安全性的作用。結(jié)果：治療組再灌注反應(yīng)陽(yáng)性率為2%，對(duì)照組再灌注反應(yīng)陽(yáng)性率為73%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：足量阿托品充分阻滯乙酰膽堿，抑制急性右冠血栓性閉塞急診PCI術(shù)中低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等再灌注反應(yīng)，抑制迷走神經(jīng)節(jié)叢缺血再灌注后乙酰膽堿量子式釋放，顯著提高急性下壁心肌梗死急診PCI術(shù)的安全性。

急性下壁心梗多由右冠急性血栓性閉塞導(dǎo)致，行右冠急診PCI時(shí)，術(shù)中常常出現(xiàn)低血壓及心動(dòng)過(guò)緩等再灌注反應(yīng)。我院于2014年4月至2016年4月選擇急性下壁心肌梗死患者106例，在完成右冠PCI術(shù)、血管開(kāi)通前給予阿托品預(yù)處理并觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇在咸陽(yáng)市中心醫(yī)院就診急性下壁心?；颊?06例，入選發(fā)病12h內(nèi)，ST段抬高型，冠脈造影證實(shí)為右冠急性血栓性閉塞，同時(shí)完成急診右冠PCI，排除術(shù)前為三度房室傳導(dǎo)阻滯已植入臨時(shí)起搏器者及造影證實(shí)右冠血栓性閉塞后已再通者。其中男85例，女21例。年齡(58.8±18.5)歲。圍手術(shù)期藥物治療及手術(shù)策略操作按照中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2012簡(jiǎn)本)進(jìn)行[1]。

2 分組及處理方法 根據(jù)血管開(kāi)通前是否給予阿托品靜注分為阿托品預(yù)處理組(治療組)46例及對(duì)照組(60例)。治療組在導(dǎo)絲通過(guò)后給予阿托品2mg靜注(0.03mg/kg)，阿托品起效，心率增快后再行球囊擴(kuò)張或血栓抽吸，及支架植入；對(duì)照組血管開(kāi)通前不給阿托品，血管再通后出現(xiàn)再灌注迷走反射后如果出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩，可根據(jù)情況應(yīng)用阿托品，或臨時(shí)起搏器，以及擴(kuò)容升壓治療。兩組研究對(duì)象在血流恢復(fù)TIMI1-3級(jí)即刻起到術(shù)畢撤出指引導(dǎo)管止，連續(xù)動(dòng)態(tài)記錄血壓、心率、心律、惡心嘔吐、意識(shí)，觀查再灌注反應(yīng)陽(yáng)性率。

3 效果觀察及判斷標(biāo)準(zhǔn) ①急診右冠PCI再灌注反應(yīng)：右冠狀動(dòng)脈急性血栓性閉塞30min后心肌缺血，經(jīng)急診PCI開(kāi)通血管后，心臟缺血再灌注損傷，伴嚴(yán)重迷走反射，臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐，出汗胸悶，低血壓，心動(dòng)過(guò)緩，傳導(dǎo)阻滯，室速室顫，甚至阿斯綜合征、死亡。②低血壓：指經(jīng)導(dǎo)管監(jiān)測(cè)冠脈開(kāi)口處有創(chuàng)動(dòng)脈壓，記錄為適時(shí)血壓，低血壓指收縮壓<85mmHg和(或)舒張壓<60 mmHg，或血壓5min內(nèi)降低30%。③心動(dòng)過(guò)緩：心率低于50次/min(或5min內(nèi)降低20%)，或出現(xiàn)竇性停搏伴或不伴交界區(qū)逸搏。④傳導(dǎo)阻滯：新出現(xiàn)二度以上房室傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴逸搏。⑤再灌注迷走反射：右冠急性缺血再灌注，心臟迷走神經(jīng)節(jié)叢受到刺激，乙酰膽堿大量釋放，使膽堿能植物神經(jīng)張力突然增強(qiáng)，內(nèi)臟及肌肉內(nèi)小血管強(qiáng)烈反射性擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓下降，心率減慢，出汗，惡心嘔吐，甚至意識(shí)喪失。上述臨床表現(xiàn)出現(xiàn)其中之一，記為再灌注反應(yīng)陽(yáng)性，反之陰性。同時(shí)合并低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等表現(xiàn)者，記為1例陽(yáng)性。⑥足量阿托品：完全解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟抑制，暴露竇房結(jié)固有心率的阿托品劑量為本研究采用的阿托品劑量，即阿托品試驗(yàn)所采用的劑量和注射方法，0.03mg/kg[2]。⑦阿托品預(yù)處理：在右冠急診PCI術(shù)中冠脈導(dǎo)絲通過(guò)右冠閉塞段后，經(jīng)外周靜脈彈丸式推注足量阿托品注射液。以確保球囊擴(kuò)張后右冠前向血流恢復(fù)時(shí)最大限度結(jié)合M受體，阻斷心臟迷走神經(jīng)節(jié)叢釋放的乙酰膽堿與膽堿能受體結(jié)合，避免誘發(fā)迷走反射。⑧死亡：排除非冠脈原因的死亡。⑨臨時(shí)起搏：對(duì)照組造影證實(shí)右冠急性血栓性閉塞后，在開(kāi)通血管前預(yù)置鎖骨下靜脈鞘冠，放置臨時(shí)起搏電極到右心室流出道低位間隔部，以50次/min頻率，保駕性起搏，再灌注后出現(xiàn)心率下降，起搏器工作，記為出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩。⑩傳統(tǒng)擴(kuò)容升壓：中心靜脈或外周靜脈開(kāi)放，安放中心靜脈導(dǎo)管或留置針，當(dāng)再灌注低血壓時(shí)，給予生理鹽水、乳酸鈉林格、低分子右旋糖酐注射液快速靜滴或冠脈內(nèi)推注，同時(shí)靜滴多巴胺10～20μg/(min·kg)，或去甲腎上腺素4～10μg/min?？焖傩膭?dòng)過(guò)速：超過(guò)130次/min的竇性心動(dòng)過(guò)速或快速房顫。

結(jié) 果

1 兩組患者年齡、心率、血壓、再灌注距離發(fā)病時(shí)間、圍手術(shù)期抗血小板(腸溶阿司匹林300mg、硫酸氫氯吡咯雷600mg)、抗凝(肝素100U/kg)、調(diào)脂藥(阿托伐他汀80mg)的應(yīng)用、閉塞靶血管(右冠)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，見(jiàn)表1～2。

表1 兩組研究對(duì)象術(shù)前基本情況對(duì)比

注：治療組與對(duì)照組比較，P>0.05

治療組發(fā)生低血壓并惡心嘔吐1例，未見(jiàn)心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、阿斯綜合征、室顫、死亡，無(wú)臨時(shí)起搏器植入。對(duì)照組發(fā)生低血壓32例，心動(dòng)過(guò)緩40例(臨時(shí)起搏器植入35例)，傳導(dǎo)阻滯5例，惡心嘔吐42例，阿斯綜合征4例，室速，室顫2例，死亡1例(反復(fù)室顫，持續(xù)低血壓，竇性停搏)。

2 兩組患者再灌注反應(yīng)陽(yáng)性率有顯著差異(2% vs 73%，P<0.05)，見(jiàn)表2?？焖傩孕膭?dòng)過(guò)速對(duì)比觀察：治療組出現(xiàn)超過(guò)130次/min的竇性心動(dòng)過(guò)速4例，快速房顫1例，對(duì)照組超過(guò)130次/min的竇性心動(dòng)過(guò)速5例，快速房顫2例。兩組繼發(fā)快速型心動(dòng)過(guò)速陽(yáng)性率無(wú)顯著差異(10.8% vs 11.6%，P>0.05)。

表2 兩組再灌注反應(yīng)發(fā)生陽(yáng)性率對(duì)比(例)

注：與治療組比較，★P<0.05

兩組病人均經(jīng)積極搶救，室顫病人均及時(shí)給予除顫，低血壓經(jīng)擴(kuò)容、多巴胺、去甲腎上腺素升壓治療恢復(fù)，心動(dòng)過(guò)緩經(jīng)臨時(shí)起搏、阿托品、異丙基腎上腺素治療恢復(fù)，室早及加速性室性自主自主心律均自行恢復(fù)，嚴(yán)重是室性心律失常給予利多卡因或胺碘酮糾正。兩組病人成功完成急診PCI，右冠恢復(fù)TIMI3級(jí)血流。阿托品預(yù)處理組出現(xiàn)超過(guò)130次/min的竇性心動(dòng)過(guò)速4例，未做特殊處理，均在10～30min內(nèi)恢復(fù)正常，快速房顫者給予胺碘酮靜滴后1h轉(zhuǎn)復(fù)。

討 論

右冠急性血栓性閉塞急診PCI再灌注反應(yīng)多發(fā)，以迷走神經(jīng)反射為主要表現(xiàn)。當(dāng)?shù)脱獕?、心?dòng)過(guò)緩等再灌注反應(yīng)出現(xiàn)后應(yīng)用對(duì)癥搶救治療，大多能在30min內(nèi)糾正，但是風(fēng)險(xiǎn)、操作、花費(fèi)相應(yīng)增加。本研究發(fā)現(xiàn)足量阿托品預(yù)處理后事先充分阻斷M型膽堿能受體，當(dāng)右冠再灌注后，迷走神經(jīng)反射不再出現(xiàn)，PCI手術(shù)過(guò)程平穩(wěn)，低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐明顯受到抑制，避免應(yīng)用臨時(shí)起搏、擴(kuò)容、多巴胺、去甲腎上腺等治療，未見(jiàn)阿托品引發(fā)嚴(yán)重毒副作用。提示急診右冠PCI術(shù)中在開(kāi)通血管前足量阿托品預(yù)處理可作為常規(guī)使用，安全、有效。

心臟自主神經(jīng)分布不均衡，右心系統(tǒng)及心房組織的迷走神經(jīng)張力高，心室分布的迷走神經(jīng)張力低。心臟副交感神經(jīng)起源于延髓的迷走神經(jīng)背核和疑核，發(fā)出節(jié)前纖維構(gòu)成迷走神經(jīng)主干，發(fā)出心支，至干間神經(jīng)叢，換元到不同神經(jīng)節(jié)叢后分布于心臟。心神經(jīng)節(jié)叢位于心臟脂肪墊中，心臟脂肪墊位于房室和室間的溝槽，沿著冠狀動(dòng)脈的主要分支分布于心房、右心室表面和左心室頂點(diǎn)。人類(lèi)心臟第一脂肪墊內(nèi)右前神經(jīng)節(jié)叢，位于上腔靜脈與右上肺靜脈之間，支配竇房結(jié)及其附近心房肌，刺激該神經(jīng)節(jié)叢可以導(dǎo)致竇性心動(dòng)過(guò)緩和竇性停搏[3]。第二脂肪墊位于下腔靜脈與右下肺靜脈和冠狀竇之間，發(fā)出神經(jīng)支配房室結(jié)區(qū)域[4]。竇房結(jié)動(dòng)脈大部分起自右冠狀動(dòng)脈，給竇房結(jié)及其周?chē)姆拷M織供血[5]。竇房結(jié)動(dòng)脈距主動(dòng)脈根部0.3～3.0cm，在右心耳與主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈圓錐之間的三角區(qū)域內(nèi)行走，在上腔靜脈口部形成Y型包繞，行走供血區(qū)域?yàn)榈谝恢緣|區(qū)域。右冠發(fā)出竇房結(jié)動(dòng)脈后在右房室間溝內(nèi)下行，沿途發(fā)支供應(yīng)左、右心房的前壁, 其主干在前房間溝上升并穿行于房間隔肌束的深方, 經(jīng)房間隔的上部達(dá)上腔靜脈口，伴行較多的迷走神經(jīng)節(jié)后纖維。右冠解剖毗鄰結(jié)構(gòu)與迷走神經(jīng)分布是導(dǎo)致右冠再灌注反應(yīng)以迷走神經(jīng)反射為主的原因。

右冠供血的第一脂肪墊區(qū)域內(nèi)右前神經(jīng)節(jié)叢，右房右室，以及右冠沿途伴行迷走神經(jīng)節(jié)后纖維在缺血后，細(xì)胞內(nèi)鈣超載，電壓門(mén)控的離子通道功能障礙[6]，乙酰膽堿蓄積。再灌注后超載的鈣離子導(dǎo)致乙酰膽堿不可控的量子式釋放[7]，造成嚴(yán)重迷走神經(jīng)反射，出現(xiàn)危及生命的低血壓、心動(dòng)過(guò)緩，心電不穩(wěn)定引發(fā)房顫、室速、室顫，冠脈收縮，慢血流、無(wú)復(fù)流發(fā)生率增加，抑制心肌收縮力。本研究證實(shí)足量阿托品預(yù)處理后M受體充分受到阻滯，當(dāng)大量乙酰膽堿釋放不致引發(fā)災(zāi)難性再灌注反應(yīng)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)[J]．中華心血管病雜志，2016，44(4)：271-277．

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(收稿：2016-06-14)

心肌梗塞/藥物療法 阿托品/治療應(yīng)用 心肌再灌注 @急性下壁右冠急診PCI

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.023