舒鴻飛

(湖北省英山縣人民醫(yī)院，湖北英山 438799)

升降散在五官科的臨床應(yīng)用

舒鴻飛

(湖北省英山縣人民醫(yī)院，湖北英山 438799)

升降散是升清降濁的代表方，結(jié)合5則驗(yàn)案，探討升降散在五官科疾病的臨床應(yīng)用:火郁五官疾病的病因有外邪入侵、情志因素和體質(zhì);其發(fā)病因素有外邪入侵、過于保暖、過食溫補(bǔ)食物、當(dāng)令季節(jié)和居住地域改變等;其機(jī)理一是五官有位置在上、直接與天氣相通的特殊性，六淫中風(fēng)，火、暑、燥等陽邪尤以火性趨上，上者上之，首先易犯上部清竅，二是內(nèi)臟火郁循經(jīng)上炎;其辨證要點(diǎn)在于火郁五官疾病的主癥伴見一系列火熱癥狀;其治療應(yīng)在辨病辨證的基礎(chǔ)上與其他方藥配合，既突出該方升清降濁之特長，又顧及相合方藥之妙用，則療效更為理想。

升降散;火郁;臨床應(yīng)用;天行赤眼;耳閉;鼻淵;梅核氣;舌痛;

升降散源于明·張鶴騰的《傷暑全書》，后經(jīng)楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》中闡發(fā)，成為治溫名方。方中以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導(dǎo)。后世多用前4藥相伍，取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，功在升清降濁，宣散郁火。其配伍藥少而精、結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，有寒溫同用、升降兼施、透泄并舉等相反相成特點(diǎn)。

1 臨床應(yīng)用探討

《素問·六微旨大論》謂:“故非出入，則無以生長壯老已;非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！币蚨俺鋈霃U，則神機(jī)化滅;升降息，則氣立孤?！?。故凡升降出入失常的火郁五官科疾病，皆可用升降散加減治療。

1．1 火郁五官疾病的病因和發(fā)病

火郁五官疾病的致病因素大體有三:一是外邪入侵。六淫中風(fēng)、火、暑、燥等陽邪尤其是火性趨上，人體五官位置在上，與天氣直接相通，上者上之，當(dāng)外邪入侵人體，首先就會侵犯五官。此時如治療不當(dāng)或失治就會導(dǎo)致火郁五官的疾病。如感冒、咳嗽未及時治療，便可能形成慢性咽喉炎;二是情志因素。肝氣郁結(jié)久而化火，內(nèi)臟郁火循經(jīng)上炎從而表現(xiàn)出火郁五官的一系列癥狀;三是體質(zhì)。如陰虛體質(zhì)者固然易于陽亢，從而形成火郁五官;肥胖者多痰濕，痰濕日久也會化熱出現(xiàn)火郁五官?；鹩粑骞賹?dǎo)致火郁五官疾病的發(fā)病，其因素有五:一是外邪入侵，如感冒;二是衣被過于保暖;三是患者自以為體質(zhì)虛弱，過多進(jìn)食某些溫補(bǔ)之食物以致誘發(fā);四是當(dāng)令季節(jié)誘發(fā)，如秋冬季易復(fù)發(fā);五是居住地域的改變，如從氣候干燥的地區(qū)遷至濕潤之地后易發(fā)作。

1.2 升降散治療火郁五官科疾病的機(jī)理

李浩然指出［1］:“人的生理是升降平衡，其病理則是升降失衡，治病用藥補(bǔ)偏救弊，以期于平?！壁w紹琴認(rèn)為［2］，“火郁的形成，正是由于邪氣阻滯氣機(jī)，升降出入失常所致?；鹩糁C，氣機(jī)閉塞，泄越無門。若純用寒涼之品，則易凝滯氣機(jī)，使邪無出路，反成涼遏之勢?！鄙瞪⒑疁赝?、升降相因、透泄并舉，趙紹琴謂升降散“確為‘火郁發(fā)之’楷模之劑”［2］。清升濁降，火郁得發(fā)，則諸證自除。因而凡五官科疾病，不論急性或慢性炎癥、輕癥或重癥、常見病證或疑難痼疾，也不論其病機(jī)是火郁、陽郁、氣郁還是痰凝，均可在升降散的基礎(chǔ)上靈活加減治療。

1.3 升降散治療火郁五官科疾病的辨證要點(diǎn)

火郁五官疾病的辨證要點(diǎn)，除本器官受累的主癥，如天行赤眼、耳閉甚或耳痛或耳內(nèi)灼熱或耳內(nèi)流膿、鼻塞不通甚或鼻流濁涕、梅核氣、舌痛等外，因畢竟是郁熱為患，故伴見面部或目內(nèi)，或耳內(nèi)，或舌上灼熱感，或口鼻出熱氣等體溫計量之不見升高的主觀感覺發(fā)熱，以及咽干、便秘、尿黃、脈數(shù)等一派郁熱癥狀為宜。

1．4 升降散治療火郁五官疾病的體會

就筆者的實(shí)踐體會，一應(yīng)辨病辨證加味，如天行赤眼就配合專方柴胡麻芍湯［3］和經(jīng)方四逆散;如耳閉或梅核氣或舌痛者，分別合用專方益氣聰明湯［4］、朱曾柏治療炙臠經(jīng)驗(yàn)方［5］或時方溫膽湯;鼻淵者加治療鼻淵專藥辛夷花和蒼耳子宣肺通竅。二是辨證加味，“(舌)麻痛頭眩屬痰火上攻”［6］，故用溫膽湯清化痰熱，加黃連、竹葉清泄心火;如伴頭眩為動風(fēng)之象，故加鉤藤息風(fēng);陰液虧虛者加沙參、麥冬之類。三是辨兼癥加味，如兼頭痛加蔓荊子，手足不溫加用四逆散。四是應(yīng)根據(jù)火郁五官的具體部位而加相應(yīng)藥物，肝開竅于目，肺開竅于鼻，天行赤眼和鼻淵分別為肝熱、肺熱循經(jīng)上炎之象，故均加桑白皮瀉肝、肺之熱。咽喉為氣機(jī)升降之通道，內(nèi)通于肺，故梅核氣亦加桑白皮以瀉肺熱;舌為心之苗，故舌痛加竹葉、黃連瀉心火。同為火郁五官病證，即使有各種證型存在，但火郁是其根本原因，升降散針對火郁這個病機(jī)進(jìn)行治療，是審證求因的治療方法。只要抓住氣機(jī)升降失衡而致火郁的關(guān)鍵，在升降散的基礎(chǔ)上靈活加味，既突出該方升清降濁之特長，又顧及相合其他方藥之妙用，便可取得滿意療效。

升降散方中大黃，如大便硬結(jié)，意欲通下有形腑實(shí)者可用生品甚至10 g。如大便正常則棄其味而存其性，取其瀉下無形邪熱，用量宜輕，3～6 g即可，或浸泡或后下，或用熟大黃。蟬衣清輕，況且取其升陽作用，故應(yīng)少用，6 g以內(nèi)為宜。

2 典型病案

2．1 天行赤眼(慢性結(jié)膜炎)

案1:陳某，女，62歲，2010年12月16日初診:訴患結(jié)膜炎多年，曾于2010年11月19日經(jīng)筆者以柴胡麻芍湯［3］8劑而愈。為不致受涼而復(fù)發(fā)，衣被過于保暖，以致結(jié)膜炎再次發(fā)作?；颊唧w形肥胖，訴眼睛有澀痛灼熱感、畏光，自覺面部有烘熱感，捫之稍熱，伴手足不溫，視其白晴紅絲滿布，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。治用升降散合柴胡麻芍湯加味:柴胡25 g，赤芍20 g，麻黃、白蒺藜、梔子、谷精草、牛膝各10 g，桑白皮30 g，白僵蠶8g，蟬衣、龍膽草、姜黃各6 g，吳茱萸、大黃各4 g，5劑。11月21日復(fù)診:訴澀痛灼熱感減輕，視其紅絲大部消退，守方3劑而愈。

按:患者近5年來結(jié)膜炎每至冬季即發(fā)，自覺由于衣被過于保暖所致。伴面部烘熱、捫之灼熱、脈弦數(shù)等癥。此為火郁于目，治以專方柴胡麻芍湯“火郁發(fā)之”，又以升降散透達(dá)郁熱。方中大劑量柴胡清肝經(jīng)之熱，以小劑量龍膽草佐之;大劑量桑白皮泄肺胃之熱，能助升降散化瘀泄熱;牛膝引藥下行，且能助大黃和姜黃使郁熱下行;梔子與方中大黃、姜黃合用，可使瘀熱從二便分消;麻黃和吳茱萸有“火郁發(fā)之”之意，火郁則陽氣亦郁，陽郁不達(dá)四末則手足不溫，故加枳殼寓四逆散意以通陽。升降散有透散郁熱之功，郁熱一除病“根”可拔，有助于柴胡麻芍湯治療結(jié)膜炎，制約專方的不足，藥后迄今未發(fā)。

2．2 耳閉(慢性中耳炎)

案2:陳某，女，65歲，2015年8月15日初診:患者慢性中耳炎多年，今復(fù)發(fā)已半年，多方治療無效。現(xiàn)訴耳閉甚則耳痛，伴耳鳴、納差、倦怠，大便時結(jié)時泄，舌上無苔、脈弦細(xì)數(shù)，擬益氣聰明湯［4］合梔子清肝湯［7］加減，5劑。8月20日復(fù)診:訴諸癥減輕，仍用原方3劑而安。12月14日訴感冒后復(fù)發(fā)，訴耳閉，耳內(nèi)灼熱尤甚，手足不溫、口苦，舌上少許黃苔，脈弦細(xì)數(shù)。擬益氣聰明湯合升降散:升麻、黃柏、白芍、葛根、路路通、石菖蒲、黨參各10 g，炙黃芪12 g，蟬衣、甘草各6 g，僵蠶、姜黃各8 g，制大黃3 g，3劑。12月17日電告諸癥減輕，仍用前方6劑，隨訪藥盡而愈。

按:患者慢性中耳炎多年，耳閉甚則耳痛，伴口苦、大便時結(jié)時泄、脈弦細(xì)數(shù)等癥，邪熱郁耳已明。納差、倦怠乏力，提示脾胃虧虛。耳閉故用益氣聰明湯，耳痛故用梔子清肝湯。但畢竟患者肥胖，日久痰濕化熱上達(dá)于耳，郁熱不除則病根未拔，故因感冒而復(fù)發(fā)。熱郁耳內(nèi)不得透達(dá)，故感耳內(nèi)灼熱。邪熱上犯清竅，隨氣壅塞以致耳閉。不通則痛，故閉、痛并見。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃虧虛使清陽不升、濁陰不降、氣機(jī)壅塞，故耳閉甚至不通則耳痛。方中黨參、黃芪、炙甘草補(bǔ)中氣;葛根鼓舞胃氣、補(bǔ)益脾氣，使精氣生化有源，津液得以健運(yùn);升麻使清陽之氣上達(dá)于耳;脾胃虧虛，故用芍藥平肝木，使其不犯脾土;腎開竅于耳，故用黃柏滋腎陰降虛火;石菖蒲、路路通開閉通竅。諸藥合用補(bǔ)中氣、升清陽、利清竅、清濕熱，意在治標(biāo)。升降散升清降濁，透達(dá)郁熱，郁熱一散諸癥自除，有治本之妙。

2．3 鼻淵(慢性鼻竇炎)

案3:蔡某，男，27歲，1981年4月15日初診?；颊?年來經(jīng)常鼻塞，時流黃濁涕，遇冷則癥狀加重，尤以冬季為甚。伴左側(cè)頭部及前額疼痛，口干胸悶，鼻出熱氣，大便干燥，數(shù)日一行，舌紅苔薄黃膩，脈弦數(shù)。曾反復(fù)用消炎藥及藿膽丸但療效不顯。西醫(yī)診斷慢性鼻竇炎，治宜疏風(fēng)清熱、通絡(luò)開竅，擬升降散加味:僵蠶、姜黃各8g，蟬蛻、大黃各5 g，蒼耳子、辛夷花、蔓荊子各l0 g，桑白皮15 g。5劑后鼻塞已通，濁涕減少，頭痛減輕。繼服半個月諸癥消失，隨訪迄今未發(fā)。

按:本病多因外邪襲肺、肺氣不利、清陽不升、濁陰不降而上逆、肺竅壅塞而致，治宜升清陽降濁陰、宣肺通竅，用升降散加味。方中以僵蠶、蟬衣升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰。加蒼耳子和辛夷花者，借二藥辛溫入肺，合用之則宣肺通竅之力更強(qiáng)，為治療鼻淵之專藥;鼻為肺竅，故加桑白皮一則清肺熱，二則制約辛夷花和蒼耳子之溫。蔓荊子疏散內(nèi)熱以治頭痛。

2．4 梅核氣(慢性咽喉炎)

案4:胡某，男，42歲，2001年9月28日初診。訴因事業(yè)不順而抑郁起病。自覺咽喉有異物感，吞之不下而吐之不出，直至咯出少許黏痰方覺舒適。有衣領(lǐng)緊迫感，分散注意力可減，每逢秋季發(fā)作，迄今已5年。經(jīng)五官科診為慢性咽喉炎，曾服羅紅霉素、華素片等藥，并以慶大霉素、地塞米松霧化治療1周，諸癥無緩解。診時還訴咽干疼痛而不欲多飲，胸悶，大便量少如筆管一般，已3 d未行，小便色黃量少，舌黯紅，脈弦數(shù)有力。此為燥痰郁阻咽喉、氣機(jī)失于升降，治以升清降濁、潤燥化痰，以朱曾柏從痰論治炙臠經(jīng)驗(yàn)方［5］與升降散加味:蜜炙枇杷葉、麥冬各30 g，僵蠶、蟬衣各6 g，姜黃、玄參、沙參、法半夏、厚樸、桔梗、浙貝母、郁金、萊菔子、甘草各10 g，蜜炙旋覆花、玄參各15 g，生大黃(開水浸泡)5 g。3劑后疼痛減輕，守方加減10劑而愈。

按:朱曾柏在其《中醫(yī)痰病學(xué)》中指出［5］，本病多始于肝氣郁結(jié)，致使津液氣血運(yùn)行不暢，凝滯為痰，隨氣逆上而為患。咽喉為肺胃之門戶，氣機(jī)升降之通道，素患咽喉炎，今秋燥當(dāng)令致內(nèi)外合邪，熱郁咽喉，郁火灼津，咽喉失養(yǎng)則痛;灼津成痰，痰氣交阻，阻礙升降，故自覺咽中有物而吞之不下、吐之不出。氣機(jī)失于升降，故上則為咽喉疼痛、胸悶，下則為大便不通。方中大劑量枇杷葉清肺降氣化痰，氣下則火降痰順;麥冬潤燥利咽，滋肺清心以柔肝，可平肺金之氣火，使痰氣無所憑依而潛藏;浙貝母和旋覆花解郁散結(jié)化痰;桔梗、甘草宣肺化痰，開結(jié)利咽;半夏、厚樸行氣解郁化痰;玄參、麥冬滋養(yǎng)肺胃陰津潤燥以濡養(yǎng)咽喉，并制約半夏和厚樸之溫燥;郁金不僅是血中氣藥，而且有解郁化痰之功;萊菔子化痰積而兼消導(dǎo)，以杜絕痰飲之再生。合用升降散宣散上焦郁熱，瀉火化痰于下，以復(fù)其升降之功。清升濁降，燥去痰除，氣機(jī)通暢，咽喉得養(yǎng)，諸癥自愈。

2．5 舌痛

案5:方某，女，51歲，2001年10月30日初診:訴舌痛伴舌麻灼熱感已3年，經(jīng)中西醫(yī)多方治療無顯效。診時伴頭昏心煩、倦怠乏力、口干不欲多飲、大便秘結(jié)且夾少許白色黏液，小便色黃，舌紅苔薄黃膩，脈弦滑數(shù)。此乃痰熱為患，擬升清降濁、清化痰熱。方用升降散合溫膽湯加味:白僵蠶、姜黃、茯苓、枳實(shí)、鉤藤(另包后下)、法半夏、陳皮各10 g，黃連、蟬蛻、生大黃、炙甘草各6 g。11月6日復(fù)診:訴服第3劑藥時即效，5劑藥后舌麻灼痛明顯減輕。守方加淡竹葉10 g，5劑。隨訪藥后諸證消失，迄今未發(fā)。

按:舌為心之苗，心火旺盛循經(jīng)上炎于舌，故舌痛伴灼熱感;邪熱灼津成痰，阻于舌之脈絡(luò)則舌麻;邪熱上擾清竅則頭眩?！吨嗅t(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》謂:“(舌)麻痛頭眩屬痰火上攻，舌絡(luò)阻痹。［6］”“痰”“火”并存，故當(dāng)化痰泄火并舉，以溫膽湯清化痰熱，加黃連、竹葉清泄心火以治標(biāo)。痰熱因升降失常所致，故用升降散升清降濁以治本。升降散透達(dá)郁熱于外，化瘀泄熱于下，郁熱得除，則無以灼津成痰，治病求本也。舌麻伴頭眩多為風(fēng)象，加鉤藤意在平肝風(fēng)、除心熱，標(biāo)本兼治。

［1］李浩然．略論升降機(jī)理及其意義［J］．中醫(yī)雜志，1980，21 (10):17-18．

［2］趙紹琴．談火郁證的治療及體會［J］．中醫(yī)雜志，1980，21 (10):24-26．

［3］楊燦．柴胡麻芍湯治療天行赤眼29例［J］．中醫(yī)雜志，1987，28(7):30．

［4］葛英華，劉大新．耳閉與益氣聰明湯［J］．北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1981(3):26-27．

［5］朱曾柏．中醫(yī)痰病學(xué)［M］．3版．武漢:湖北科技出版社，1987: 119-123．

［6］中醫(yī)研究院．中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1984:126．

［7］秦伯未，李巖，張?zhí)锶?，等．中醫(yī)臨證備要［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1963:64．

R289．1

A

1006-3250(2017)01-0138-03

2016-06-27

舒鴻飛(1944-)，男，湖北英山人，主任醫(yī)師，首屆湖北省知名中醫(yī)，從事中醫(yī)疑難病的臨床與研究。