談鈺濛劉紹武

·學習中醫(yī)學·

從升清降濁論治鼻淵

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升清降濁是人體正常生理功能的體現(xiàn)和概括，鼻為清竅，升清降濁也是其生理活動的保證。鼻淵作為一種臨床常見病，以鼻流濁涕，鼻塞，或頭痛為主癥，筆者認為其病機可歸結(jié)為：清陽不升,濁陰不降，可從肺、脾、膽三方面來論述，并指導我們在臨床上運用升清降濁法治療鼻淵。

1 鼻為清竅升清降濁

《素問》說：“升降出入，無器不有。”升清與降濁是一對相反相成的運動，升已而降，降已而升，是自然界重要的代謝形式，根據(jù)天人相應，它也是對人體主要代謝形式的概括。

《素問·陰陽應象大論篇》:“清陽出上竅,濁陰走下竅?！本腿梭w而言，頭為諸陽之會，居于至高之處，為清空之府?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》說:“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅。其清陽氣上走于目而為睛，其別氣走于耳而為聽，其宗氣上出于鼻而為息，其濁氣走唇舌而為味?！倍茄屎碇T器官位于人體上部，乃清陽游行交會之所，此皆“清陽出上竅”之謂。而鼻居面中，又為清氣出入之道，故屬“清竅”[1]。

《醫(yī)林繩墨》:“鼻者肺之竅,喜清而惡濁也。蓋濁氣出于下,清氣升于上,然而清濁之不分,則竅隙有閉塞者焉?！北菫榍甯[，清竅之通利，有賴于升清降濁之協(xié)調(diào)[4]。其中清陽主要指由中焦所化生的水谷精微物質(zhì)中上散于鼻竅，用于滋養(yǎng)鼻竅的部分，升清能使這種清陽之氣在鼻中布散流通而不壅遏。濁陰從鼻淵的癥狀上來說就是“濁涕下不止”中的濁涕，為閉阻清竅之物，降濁則能通瀉濁陰，進而維持和恢復鼻竅的清利?？傊褰禎崾潜歉[通利之保證和體現(xiàn)。清陽不升，則清竅失養(yǎng)；濁陰不降，則清竅壅滯，邪干清空，竅道不利，濁涕不止，乃成鼻淵[2]。

1.1 鼻與肺

《靈樞·五閱五使》說：“鼻者，肺之官也”肺主鼻，鼻為肺之竅。生理上，肺氣通于鼻，肺氣充沛，則肺鼻互相協(xié)調(diào)，完成其生理功能?！度驑O一病證方論》：“肺為五臟華蓋，百脈取氣于肺；鼻為肺之閶闔，吸引五臭，衛(wèi)養(yǎng)五臟，升降陰陽，故鼻為清氣道?！倍紊砉δ艿膮f(xié)調(diào)主要依賴于它的升清降濁，體現(xiàn)在肺氣的宣發(fā)肅降。升清，肺氣通過宣發(fā)作用將脾胃所化生的水谷精微物質(zhì)上散于鼻竅，用于滋養(yǎng)鼻竅，化為鼻中之清。降濁，肺氣之肅降，有助于其通調(diào)水道，并將臟腑代謝的濁液下輸。

病理上，肺升清降濁失常，易影響到鼻之升降。一方面不能散精于上，鼻失清陽濡養(yǎng)，另一方面，肺為水之上源，主通調(diào)水道，水液不能正常輸布，痰濁內(nèi)生，臟腑代謝的濁液不降反升，上壅清竅，即成鼻失于清利，濁涕不止。

1.2 鼻與脾

鼻居于面中，中央屬土。《雜病源流犀燭·卷二十》中提到：“鼻為肺竅，外象又屬土?！鄙砩希蔷佑诿嬷?，為一身血脈多聚之處，而脾為氣血生化之源，脾之盛衰關(guān)系鼻中氣血之充盈，故鼻之升清降濁有賴于脾氣升清降濁協(xié)同平衡，體現(xiàn)在脾主升清和運化兩方面。《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣，上輸于脾,脾氣散精，為上歸于肺”。脾是人體升清降濁之樞紐，其運化所生之水谷精微，通過升清作用上輸于肺，再經(jīng)過肺之宣發(fā)，散于鼻。在水液的代謝中，升降布散，使水液上行下達，暢通無阻而不停聚壅滯。

病理上，脾升清降濁失調(diào)，一則作為后天之本必然使水谷精微化生不足，氣血生化乏源,肺臟失養(yǎng),上焦宣發(fā)不及,清陽不升，濁陰不降,進一步導致鼻竅失于清陽濡養(yǎng)，清竅不利。二則影響水液代謝，水液在體內(nèi)停聚，既阻礙清陽上升濡養(yǎng)鼻竅，又為鼻中濁涕的產(chǎn)生提供了源頭。

1.3 鼻與膽

膽之經(jīng)脈起于目銳眥，曲折布于腦后，通過經(jīng)絡(luò)與鼻相聯(lián)系，膽經(jīng)之氣上通于腦，腦下通于頞，頞下為鼻，膽又通過髓海和鼻相互作用。生理上膽之經(jīng)氣上通與腦，膽氣和則鼻安。膽氣之和，即膽之升清降濁和合。肝膽同應少陽春生之氣，宜升發(fā)條達，共主疏泄。

《素問·氣厥論》：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵”。病理上，一旦肝膽升清降濁失調(diào)，可能出現(xiàn)兩種情況：若肝膽疏泄太過，肝內(nèi)寄之相火妄動，上逆犯于鼻；若疏泄不足，膽腑郁熱，可循經(jīng)入鼻或循經(jīng)移熱于腦，下犯于鼻竅，兩種情況都最終造成膽移熱于上，鼻中清陽受熱熏灼，化為濁涕，鼻淵乃成。

2 治療

根據(jù)上述歸納的鼻淵的病機—清陽不升,濁陰不降，那么在鼻淵的治療上就自然而然就是要調(diào)整升清降濁。《醫(yī)碥》:“蓋欲升之,必先降之而后得升也,欲降之,必先升之而后得降也?！笨梢姡迮c降濁兩者互根互用，相輔相成。

從肺而言，升清降濁法以恢復肺之宣發(fā)肅降為本。如風熱犯肺，肺氣失宣，肺熱上灼鼻竅。在治療上可用辛涼平劑銀翹散，解表祛邪，宣肺通竅?；蚓貌》螝馓摀p，無力升降，進而痰濁內(nèi)生，上壅竇竅，則可用清補肺臟之品，助其宣降，宣降得復，清陽自升，陰濁自消，外加化痰之藥去已生之濁。

從脾而言，升清降濁法即恢復脾氣的健運。對于脾氣虛弱者，其氣血不足、清陽不升、鼻失清陽所養(yǎng)，治宜補中益氣以升清陽，可用補中益氣湯；而脾虛不健，運化失職，痰濁內(nèi)生滯留鼻竅者，治宜健脾滲濕，可用參苓白術(shù)散加味。

從膽而言，升清降濁法應順應膽的生發(fā)之氣，使其疏泄平和。膽腑郁熱者，必上犯鼻竅，燔灼氣血，致鼻竅不利?？捎谬埬憺a肝湯，清泄膽熱，利濕通竅。

總之升清降濁作為治療鼻淵的大法，還要結(jié)合具體癥狀采用不同的具體治法，此外還要注意升清與降濁二者的主次關(guān)系，以清陽不升表現(xiàn)為主要表現(xiàn)的,治療時以升清為主，輔之降濁，反之亦然[3]。

在方藥的選擇上，除了恢復肺、脾、膽升清降濁之外，根據(jù)“治上焦如羽，非輕不舉”，用藥宜選擇輕清升浮藥物，鼻居于之上，其輕清之性達上能清利頭目，直達病所。此外，李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》中指出:“飲食入胃,先行陽道,而陽氣升浮也?！狈财⑽柑撊?清陽不升者,當以補脾胃、升清陽為原則,用諸風藥升發(fā)陽氣,以辛甘溫藥（如升麻、柴胡、藿香等）激發(fā)清陽之氣上升，使其發(fā)散于陽分而令走空竅，宣通閉塞之清竅。

綜上所述，升清降濁是鼻正常生理功能的保證，可從肺、膽、脾三方面之升清降濁來認識鼻淵的病因病機—“清陽不升,濁陰不降”。因此升清降濁可以作為我們治療鼻淵的大法，但具體運用是要根據(jù)具體情況辨證論治，不能為了升清降濁而升清降濁。此外一定要把握好用藥法度，升清陽不助火，降陰濁勿耗氣。

1 李凡成,譚敬書.耳鼻咽喉科的清陽清竅相關(guān)學說及其源流[J].浙江中醫(yī)學院學報,1986,04:9-11.

2 邱美和.升清降濁治鼻淵[J].新中醫(yī),1991,7:44.

3 李際強,王河寶.升清降濁法的理論基礎(chǔ)及臨床意義[J].江西中醫(yī)學院學報,2007,02:13-14.

4 魏庭文,史艷平.升清降濁法在耳鼻喉科的應用 [J].吉林中醫(yī)藥,2012,8:764-765.

(收稿:2014-06-17)

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.02.018

1 天津中醫(yī)藥大學（300193）

2 天津中醫(yī)藥大學保康醫(yī)院耳鼻咽喉科

劉紹武，主任醫(yī)師. Email:273402850@qq.com